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Insufficienza renale cronica

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Lezione Medicina Interna 2016

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Insufficienza renale cronica

  1. 1. IRC (CKD) Prof. R. Leo, FACP Medicina Interna, 4.11.2016
  2. 2. 2 Nefropatia Creat. > 1,4 mg/dl Insufficienza Renale Cronica Storia “Naturale” delle Nefropatie DIALISI PERITONEALE EMODIALISI TRAPIANTO RENALE Trattamento Rallentamento della Velocità evolutiva Prevenzione
  3. 3. ~ 10% della popolazione generale epidemia di malattia renale cronica (CKD) Epidemia di malattie croniche CancroCancro Infarto del MiocardioInfarto del Miocardio malattia vascolare perifericamalattia vascolare periferica incidenti cerebro-vascolari..incidenti cerebro-vascolari.. World Health Organization
  4. 4. Filtrato Glomerulare (ml/min)Filtrato Glomerulare (ml/min) 150150 120120 9090 6060 3030 1515 00 stadio 1: FG nor. o ↑stadio 1: FG nor. o ↑ danno renale (danno renale (µµalb.-sedimento-imaging)alb.-sedimento-imaging) stadio 2: IR lieve (FG 90-60stadio 2: IR lieve (FG 90-60 ml/min) +μAlb e/ o sedimentoml/min) +μAlb e/ o sedimento imaginigimaginig stadio 3: IRstadio 3: IR moderata (FG 60-30 ml/min)moderata (FG 60-30 ml/min) stadio 4: IR severastadio 4: IR severa (FG(FG 30-15 ml/min)30-15 ml/min) stadio 5: fase terminalestadio 5: fase terminale (FG(FG <15 ml/min)<15 ml/min) tempotempo STADIAZIONE IRC
  5. 5. Filtrato Glomerulare (ml/min)Filtrato Glomerulare (ml/min) 150150 120120 9090 6060 3030 1515 00 100.000100.000 2.1 milioni2.1 milioni2.0 milioni2.0 milioni 50.00050.000 lievelieve moderatamoderata severasevera Terapia sostitutivaTerapia sostitutiva
  6. 6. Filtrato Glomerulare (ml/min)Filtrato Glomerulare (ml/min) 150150 120120 9090 6060 3030 1515 00 tempotempo stadio 1stadio 1:diagnosi della malattia renale, trattamento:diagnosi della malattia renale, trattamento delle comorbidità, terapia per ↓ progressionedelle comorbidità, terapia per ↓ progressione stadio 2stadio 2 :: terapiaterapia-- stima velocità di progressionestima velocità di progressione stadio 3stadio 3: valutazione e trattamento delle complicazioni: valutazione e trattamento delle complicazioni (anemia-iperparatiroid. etc(anemia-iperparatiroid. etc)) stadio 4stadio 4: preparazione alla dialisi/trapianto: preparazione alla dialisi/trapianto stadio 5stadio 5: sostituzione funzione renale: sostituzione funzione renale PIANO DPIANO D’AZIONE BASATO SULLA STADIAZIONE’AZIONE BASATO SULLA STADIAZIONE
  7. 7. Fisiologica riduzione del GFR con il tempo 1 ml/min ogni anno dopo i 40 annni Pazienti > 70 anni senza microalbuminuria/proteinuria hanno scarsa tendenza all’evoluzione In senso ESRD e quindi scarsa importanza di follw up nefrologico Pazienti più giovani, con microalbuminuria/proteinuria a più elevata tendenza evolutiva Verso stadi più gravi di IRC avviarli e sostenere uno stretto follow up
  8. 8. IRC Sindrome determinata dalla riduzione progressiva ed irreversibile della massa renale (cioè del numero di nefroni) funzionante, e quindi delle molteplici funzioni del rene, come indicato dalla riduzione del GFR – La sindrome uremica è dovuta non solo alla ritenzione delle scorie azotate, ma anche alla perdita delle altre funzioni del rene, con alterazioni del ricambio idro-elettrolitico, dell’equilibrio acido-base, del metabolismo lipidico e glucidico, dell’omeostasi circolatoria e dell’eritropoiesi; ciò si ripercuote su tutte le cellule dell’organismo e quindi sui più svariati organi ed apparati.
  9. 9. FUNZIONI DEL RENEFUNZIONI DEL RENE • 1) Eliminazione: escrezione urinaria, catabolismo tubulare • 2) regolazione del volume e della composizione del liquido extracellulare (ed intracellulare) • 3) funzioni endocrino-metaboliche
  10. 10. AZOTEMIA E’ la quantità presente nel sangue di azoto non proteico (derivante da aminoacidi, acido urico, creatina, creatinina, dai peptidi e da altre sostanze azotate). Con questo termine si indica essenzialmente la misura dello stesso catabolita, urea o azoto ureico in essa contenuto, secondo due diversi approcci, molecola totale o azoto ureico. L’azotemia viene usata quale indice di funzionalità del rene, anche se la sua utilità clinica in tal senso appare inferiore a quella della creatinina, poiché è influenzato dalla dieta, dallo stato di idratazione del paziente, dal catabolismo proteico, dall’entità della diuresi.
  11. 11. AUMENTI DELL’AZOTEMIA DA: • cause pre-renali dovute a dieta iperproteica, accellerato catabolismo proteico (sanguinamento gastrointestinale, stati cachettici, febbre, tireotossicosi, traumi), compromissione del flusso ematico renale (ipotensione, shock, insufficienza cardiaca, emorragie, diarree gravi, vomito, disidratazioni); Nelle iperazotemie da cause prerenali in genere la creatinemia è normale/poco aumentata con un rapporto azotemia/creatinemia >20:1 • cause renali dovute a nefropatie croniche e acute; in questo caso il rapporto azotemia/creatinemia è <20:1 • cause post-renali, legate in genere ad impedito flusso urinario per calcoli, stenosi ureterali, ipertrofia prostatica, tumori del tratto urinario.
  12. 12. CREATININA è un prodotto di degradazione della creatina, formata nel muscolo a velocità costante, regolarmente eliminata dai reni. la sua concentrazione plasmatica non presenta ritmi circadiani, dipende poco dalla dieta, è proporzionale alla massa muscolare, ha una elevata variabilità interindividuale; viene filtrata dal glomerulo, circa il 10% secreta dal tubulo e poi escreta con le urine.
  13. 13. La concentrazione della creatinina plasmatica è inversamente correlata con il GFR (curva di tipo iperbolica). Il GFR può diminuire del 50% prima di osservare un aumento della concentrazione della creatinina plasmatica. Una creatinina plasmatica normale non sempre indica funzione renale normale, mentre un suo valore aumentato può non dipendere da un difetto di funzione renale. GFR dipende da: Pressione di filtrazione, Struttura della membrana Glomerulare, Numero dei glomeruli funzionanti
  14. 14. CreatininaCreatinina ……ma …basta solo usare la Creatininemia?ma …basta solo usare la Creatininemia? 1 mg/dl1 mg/dl 30 anni30 anni formula MDRD : Creatinina, età, sesso ed etniaformula MDRD : Creatinina, età, sesso ed etnia (bianca o negra)(bianca o negra) (140-30(140-30 annianni ) x 90) x 90 KgKg 7272 137137 ml/minml/min 40 Kg40 Kg 5252 ml/minml/min Formula di Cocroft =Formula di Cocroft = (140- Età) x Peso corporeo(140- Età) x Peso corporeo 72 x Creatininemia72 x Creatininemia nelle donne moltiplicare x 0.85nelle donne moltiplicare x 0.85 !!!!
  15. 15. Per il corretto calcolo del GFR e’ attualmente adoperata la formula CKD-Epi che offre stime valide del filtrato anche nel range 60-90 ml/min. Un calcolatore CKD-EPI è disponibile sul WEB:Un calcolatore CKD-EPI è disponibile sul WEB: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfmhttp://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator.cfm
  16. 16. DIAGNOSI DI IRC  Documentata riduzione del GFR da almeno 3 mesi  Segni di uremia da almeno 3 mesi  Riduzione bilaterale delle dimensioni dei reni (dimensioni non ridotte: nefropatia diabetica, amiloidosi renale, malattie cistiche del rene)  Segni e sintomi di osteodistrofia renale Segni spesso presenti ma di per se non diagnostici  Poliuria “pallida”, nicturia  Ipertensione, ipervolemia, edemi  Ematuria, proteinuria, cilindruria  Anemia  Iperfosfatemia, ipocalcemia
  17. 17. CKD - ecografia
  18. 18. CKD - TC
  19. 19. Rx mani in osteodistrofia renale. Osteroporosi diffusa. Riassorbimento delle falangi distali, meglio evidente nel 1° e 2° dito mano dx. Riassorbimento osseo subperiosteo delle II falangi del 2° e 3° dito, sul lato radiale. Calcificazioni dei tessuti molli sul versante radiale dell’articolazione interfalangea prossimale del 2° dito della mano sinistra
  20. 20. CILINDRI GRANDI DELL’IRC eritrocitario cereo
  21. 21. DEFINIZIONE DI IRC
  22. 22. La causa della CKD:  influenza la prognosi (velocità di declino del GFR)  influenza le manifestazioni cliniche e le complicanze  determina la terapia specifica e la sua efficacia
  23. 23. MALATTIA RENALE CRONICA: CATEGORIE DI GFR (EX STADI)
  24. 24. MALATTIA RENALE CRONICA CATEGORIE DI ALBUMINURIA
  25. 25. MALATTIA RENALE CRONICA Stadio GFR Preva-lenza USA % Stima Italia N x 1000 1 Danno renale con GFR normale o  > 90 3.3 2000 2 Danno renale con GFR lievemente  60-89 3.0 2000 3 Moderata  GFR 30-59 4.3 2800 4 Severa  GFR 15-29 0.2 100 5 Pre-uremia/ Uremia <15 o Dialisi 0.1 50
  26. 26. CONSEGUENZE METABOLICO-CLINICHE alterazioni legate alla malattia di base
  27. 27. IRC LIEVE–MODERATA: SIGNIFICATO CLINICO • Sviluppo di insufficienza renale terminale, che richiede una terapia sostitutiva (dialisi o trapianto). Poiché gli individui con CKD sono spesso anziani ed il declino del GFR è lento, molti pazienti non raggiungono lo stadio terminale • Aumento degli eventi cardiovascolariAumento degli eventi cardiovascolari • La riduzione del GFR determina numerose complicazioni: - ipertensione - anemia - malnutrizione - osteodistrofia - neuropatia - riduzione della qualità della vita
  28. 28. IRC LIEVE – MODERATA: SIGNIFICATO CLINICO Il problema principale è comunque l’aumento della mortalità e morbilità CV La nefropatia cronica lieve-moderata è paragonabile o addirittura peggiore del diabete (aumento del rischio di almeno 4 volte) e comporta ulteriori complicanze (ipertensione, dislipidemia) che aumentano il rischio CV
  29. 29. CAUSE DI MORTE NEI PAZIENTI CON ESRD Dati USA - NKF I pazienti con ESRD non muoiono di uremia, ma di MCV, come la popolazione generale
  30. 30. CKD: PROBLEMATICHE CLINICO- TERAPEUTICHE • Trattamento della malattia di base • Prevenzione/riduzione del rischio CV • Prevenzione della progressione • Prevenzione e trattamento delle complicanze • Terapia sostitutiva dell’IRC terminale
  31. 31. GFR 90-60GFR 90-60 60-3060-30 %% 5050 4040 3030 2020 1010 00 1%1% 1%1% 19%19% 24%24% MortalitàMortalità Cause cardiovascolariCause cardiovascolari dominantidominanti Insufficienza renaleInsufficienza renale terminale/dialisiterminale/dialisi ∼∼28000 pazienti GFR <90 ml /min28000 pazienti GFR <90 ml /min follow up : 5 annifollow up : 5 anni Il vero rischio dell’ IRC è quello di complicazioni cardiache e non quello di evoluzione verso la dialisi!
  32. 32. L’insufficienza renale (Malattia Renale Cronica o CKD) è un problema di dimensioni epidemiche Le implicazioni del fenomeno vanno ben al di là delle malattie renaliLe implicazioni del fenomeno vanno ben al di là delle malattie renali in quanto gradi anche lievi di insufficienza renale moltiplicano ilin quanto gradi anche lievi di insufficienza renale moltiplicano il rischio cardiovascolarerischio cardiovascolare La presenza di insufficienza renale, soprattutto nel paziente “fragile” (anziani, diabetici, cardiopatici) deve essere considerata per adeguare il dosaggio dei farmaci o per evitare quelli nefrotossici
  33. 33. Rischio Relativo (indipendente)) 44 33 22 11 00 GFRGFR ml/minml/min 120120 6060 00 PREVENZIONE PRIMARIA MIGLIOR APPROCCIO PER ERADICARE LE MALATTIE •IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia •Elevati livelli di LDLElevati livelli di LDL •Iperglicemia a digiunoIperglicemia a digiuno 1.41.4 2.02.0 2.82.8 3.43.4 1.01.0 6060 4545 3030 1515 00μ albuminuriaμ albuminuria Per identificare gli individui a rischioPer identificare gli individui a rischio più alto di disfunzione renale, anchepiù alto di disfunzione renale, anche indipendentemente dai fattori classiciindipendentemente dai fattori classici RiferimentoRiferimento RiferimentoRiferimento L’insufficienza renale è molto frequente ed induce complicazioni cardiovascolari mortali e rappresenta quindi una priorità sanitaria !
  34. 34. I pazienti con malattie renali croniche sono ad alto rischio. Non c’è nessuna evidenza che i farmaci cardiovascolari siano tossici per i nefropatici e quindi nessuna evidenza per non prescriverli a questi pazienti
  35. 35. PROGRESSIONE DELLA NEFROPATIA Nel paziente con riduzione della funzione renale si innescano in genere meccanismi autonomi che determinano la progressione dell’IRC fino allo stadio terminale, anche se la malattia di base diviene inattiva.
  36. 36. Ipertensioneglomerulareedaumentodel passaggiodiproteineplasmatiche attraversolamembranaglomerularenella progressionedellanefropatia
  37. 37. ALTRI FATTORI CHE INFLUENZANO LA PROGRESSIONE VERSO L’IRC TERMINALE Ipertensione arteriosa Iperglicemia Dislipidemia Obesità IperfosfatemiaIperfosfatemia Fumo Dieta iperproteica Acidosi Anemia Malattie concomitanti, soprattutto quelle CV
  38. 38. PREVENZIONE DELLA PROGRESSIONE  Trattamento della malattia di base  Riduzione della pressione arteriosa con farmaci attivi sulla pressione glomerulare  Riduzione della proteinuria  Riduzione dell’apporto di proteine (*)  Correzione della dislipidemia  Riduzione del peso corporeo  Correzione precoce dell’anemia (*) indicata solo nelle forme proteinuriche
  39. 39. DIABETES: THE MOST COMMON CAUSE OF ESRD Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis Diabetes 50.1% Hypertension 27% Glomerulonephritis 13% Other 10% USRDS No. of patients Projection 95% CI 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 0 100 200 300 400 500 600 700 r2 =99.8% 243,524 281,355 520,240 No.ofdialysispatients (thousands)
  40. 40. Renal Function: The Cinderella of Cardiovascular Risk Profile Luis M. Ruilope, MD,* Dirk J. van Veldhuisen, MD, PHD, FACC,† Eberhard Ritz, MD, FRCP, FACP,‡ Thomas F. Luscher, MD, FRCP§ Madrid, Spain; Groningen, The Netherlands; Heidelberg, Germany; and Zurich, Switzerland Journal of the American College of Cardiology Vol. 38, No. 7, 2001 © 2001 by the American College of Cardiology
  41. 41. MALATTIA CARDIO-VASCULO-RENALE “A rischio” Inizio Progressione Stadio finale ESRD ↓GFR Albuminuria Proteinuria Diabete Mellito, Età, Obesità, Fumo Ipertensione, Familiarità CKD CVD Diabete Mellito, Età, Obesità, Fumo Ipertensione, Familiarità CAD, IVSx Eventi cardiovascolari Scompenso cardiaco
  42. 42. THE RENAL CONTINUUM
  43. 43. CARDIO-RENAL CONTINUUM: THREE STAGES REGRESS RETARD Target organ damage Asymptomatic Target organ damage Symptomatic Death CKD New risk factors Risk factors Cardiometabolic risk PREVENT Atherosclerosis ESRD Source: www.cardiometabolic-risk.org
  44. 44. CARDIO-RENAL CONTINUUM REGRESS RETARD Target organ damage Asymptomatic CKD New risk factors Risk factors Cardiometabolic risk PREVENT Source: International Chair on Cardiometabolic Risk www.cardiometabolic-risk.org Target organ damage Symptomatic Death Atherosclerosis ESRD CKD : chronic kidney disease ESRD : end-stage renal disease
  45. 45. STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CARDIOMETABOLICO  Diabetes mellitus  Cigarette smoking  Obesity (BMI >30 kg/m2 )  Physical inactivity  Dyslipidemia  Hypertension  MICROALBUMINURIA  ESTIMATED GFR <60 ML/MIN  Age (older than 55 for men, 65 for women)  Family history of premature CVD (men under age 55 or women under age 65)
  46. 46. CKD PREDICTS CVD Age-Sta Events(per100 Estimated GFR (mL/min/1.73 m2) “solo i pazienti fortunati con CKD riescono a raggiungere la ESDR….”
  47. 47. 2 mmHg decrease in mean SBP 10% reduction in risk of stroke mortality 7% reduction in risk of ischaemic heart disease mortality LOWERING BP REDUCES CARDIOVASCULAR RISK Small SBP reductions yield significant benefit
  48. 48. PIU’ BASSI SONO I VALORI PRESSORI E PIU’ LENTA E’ LA PROGRESSIONE DEL DANNO RENALE DeclineinGFR (mL/min/year) 95 98 101 104 107 110 113 116 119 r = 0.69; P < 0.05 Map (mmHg) 130/85 140/90 Untreated hypertension 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14
  49. 49. CONTINUUM CARDIO-VASCULO-RENALE: LA DISLIPIDEMIA • La dislipidemia contribuisce in gran parte alla elevatissima mortalità CV nei pazienti con IRC • La dislipidemia causa una piu’ rapida progressione dell’IRC • Le statine riducono la proteinuria e rallentano l’evoluzione dell’IRC
  50. 50. MA IN PRATICA … • Nei servizi di diabetologia il profilo lipidico viene eseguito nel 63% dei casi • Solo nel 30% LDL <100mg% • Nel 32% LDL >130mg • Solo il 28% dei diabetici con MCV è trattato con statine
  51. 51. GOALS DEL TRATTAMENTO PRECOCE • Prevenire lo sviluppo della nefropatia • Prevenire la progressione verso l’ESRD • Prevenire la morbilità e mortalità CV ERDS=end stage renal disease CV=cardiovascular
  52. 52. IL TRATTAMENTO PRECOCE DELLA MALATTIA CARDIO- VASCULO-RENALE FA LA DIFFERENZA Brenner, et al., 2001
  53. 53. PREVENZIONE E TERAPIA DELLE COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI • Indispensabile in ogni fase della nefropatia cronica • In assenza di informazioni specifiche, valgono le misure applicate per la prevenzione e terapia delle malattie CV nella popolazione generale (fumo, lipidi, pressione arteriosa, ecc.) ricordando che per la stima del rischio la nefropatia cronica è un equivalente CV • Prevenzione e terapia della CKD e della sua progressione sono misure preventive del rischio CV
  54. 54. 1 2 3 COST 75 % 25 % %EVENTS vs. COST %EVENTS
  55. 55. WALKING THE DOG
  56. 56. BEHAVIORAL SELF-MANAGEMENT NELLA MALATTIA CARDIO-VASCULO RENALE LE STRATEGIE DI “SELF-MANAGEMENT” SONO COMPONENTI CHIAVE DELL’ABBATTIMENTO DEL RISCHIO CARDIOMETABOLICO • monitoraggio glicemico • monitoraggio dei valori pressori • consigli nutrizionali • abolizione del fumo • attività fisica aerobica • adherence al trattamento
  57. 57. FISIOPATOLOGIA DELL’IRC 1 Deficit di eliminazione Conseguenze Ritenzione dei prodotti non volatili del catabolismo cellulare che normalmente sono eliminati (o metabolizzati) dal rene Conseguenze: anoressia, nausea, prurito, pericardite, polineuropatia, encefalopatia piastrinopatia Alterazioni endocrino- metaboliche Conseguenze  calcitriolo  ipocalcemia, osteodistrofia  eritropoietina  anemia  renina  ipertensione, ritenzione di sodio, scompenso cardiaco
  58. 58. FISIOPATOLOGIA DELL’IRC 2 Alterazione dell’equi- librio idroelettrolitico ed acido-base Conseguenze  acqua  ritenzione idrica, iponatremia  sodio  espansione della volemia e del compartimento interstiziale, ipertensione, edemi, scompenso cardiaco  potassio  iperkaliemia  bicarbonato  acidosi metabolica, osteodistrofia  magnesio  ipermagnesiemia, osteodistrofia  fosfato  iperfosfatemia, osteodistrofia
  59. 59. Meccanismi di adattamento alla riduzione della funzione renale A: creatinina B: urea, fosfato, potassio, acido urico, idrogeno, ecc. C: sodio, acqua
  60. 60. TEORIA DEL “NEFRONE INTEGRO” Nel rene insufficiente, la normale popolazione nefronica è sostituita da un numero di nefroni ridotto ed eterogeneo per entità del danno e livello di GFR. Nonostante cio’, in ciascun nefrone le funzioni glomerulare e tubulare rimangono ben integrate, analogamente a quanto si verifica nel rene sano. > aumento del GFR nei nefroni residui con un incremento del riassorbimento prossimale di acqua e sodio > al segmento distale giunge una quantità di ultrafiltrato tale da permettere la “normale” regolazione dell’escrezione di acqua e soluti (il bilancio glomerulo-tubulare viene mantenuto)
  61. 61.  Il mantenimento dell’omeostasi idro-elettrolitica impone che che la riduzione del GFR globale si associ ad un proporzionale aumento dell’escrezione frazionale di acqua ed elettroliti (ovvero che vi sia una riduzione proporzionale del riassorbimento tubulare)  Ciò richiede l’intervento dei meccanismi neuro- endocrini fisiologicamente preposti alla regolazione del bilancio idro-elettrolitico. L’attivazione cronica di questi meccanismi comporta tuttavia un prezzo da pagareun prezzo da pagare in termini di alterazioni dell’omeostasi, dei sistemi neuroendocrini preposti alla sua regolazione e della funzione dei vari organi ed apparati
  62. 62. IPERTENSIONE Conseguenze  Progressione della nefropatia  Complicanze cardiovascolari  dirette (ipertensive)  indirette (aterosclerotiche) Cause  Ritenzione idrosodica con espansione della volemiaRitenzione idrosodica con espansione della volemia  Iperproduzione di sostanze ipertensivanti (renina, endotelina-1)  Attivazione del SNS afferente intrarenale  Ridotta produzione di sostanze ad azione ipotensiva (prostaglandine, nitrossido)  Ipertensione essenziale preesistente
  63. 63. IPERTENSIONE NELL’IRC  severa  non dipper  sodio-sensibile
  64. 64. IN SINTESI  Target pressorio: < 140/90 mmHg nei pazienti con AER normale, < 130/80 mmHg nei pazienti con AER aumentata, < 125/75 mmHg nella sindrome nefrosica ed in altre situazioni in cui la proteinuria marcata conferisce un rischio elevato  farmaci di prima scelta: ACE-inibitori o sartanici  spesso necessari più farmaci di classe diversa  apporto di sodio < 90 mmol/die (2 g/die ovvero NaCl 5 g/die) e/o diuretici
  65. 65. ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DEL CALCIO E DEL FOSFATO ED IPER-PTH SECONDARIO
  66. 66. ALTERAZIONI DEL METABOLISMO CA–P ED IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
  67. 67. Long sustained demand** for increased PTH production as the cause of PTH growth Demands for PTH production Glands weight And volume Functions Physiologic normal 0.045 g. Increased release of PTH Decreased hormone degradation Increased hormone biosynthesis Recruitment of inactive cells Cellular hypertrophy Shift of the cellular set-point Decrease VDR Decrease CaSr Cellular replication (hyperplasia) Loss of VDR Loss of CaSr Nodular transformation Monoclonal cells Autonomous gland. adenomatas 12 g. *( Relentless increase in serum Phos. along with worsening GFR?)
  68. 68. OSTEODISTROFIA RENALE, FORME CLINICHE IRC moderata e severa  OD “ad alto turnover” (iperparatiroidismo, acidosi)  Osteomalacia (deficit di calcitriolo non trattato)  Forme miste IR terminale  OD “ad alto turnover” (iperparatiroidismo, acidosi)  Osteodistrofia “a basso turnover”: a) ridotta secreziona di PTH (da eccesso di calcitriolo, calcio e/o chelanti del fosfato?) b) intossicazione da alluminio  Amiloidosi (beta1microglobulina)  Forme miste
  69. 69. IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
  70. 70. FORME CLINICHE DELL’OSTEODISTROFIA RENALE 72 Turnover osseo normale PTH* 150–300 pg/ml [16–32 pmoli/l] Osteite fibrosa cistica > 300 pg/ml [> 32 pmoli/l] * Espresso come livelli di paratormone intatto (iPTH) Malattia da basso turnover osseo < 150 pg/ml [< 16 pmoli/l] Malattia adinamica dell’osso Lesioni miste Osteomalacia
  71. 71. CALCIFICAZIONE CARDIOVASCOLARE Calcificazione estesa nella porzione media e distale dell’arteria coronaria anteriore sinistra (donna di 70 anni affetta da nefropatia allo stadio terminale)
  72. 72. CALCIFICAZIONI EXTRASCHELETRICHE: CALCIFICAZIONE DEI TESSUTI MOLLI Spalla Pollice
  73. 73. ARTERIOLOPATIA UREMICA CALCEMICA
  74. 74. PREVENZIONE E TRATTAMENTO IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO NEI PAZIENTI CON IRC LIEVE- MODERATA Controllo fosforemia (3.0 mg/dl - 4.5 mg/dl) - Restrizione apporto dietetico di fosforo (800 mg/die) - Chelanti del fosfato Controllo calcemia (9.0 mg/dl - 10.5 mg/dl) - Supplementazione di calcio 1-2 gr/die
  75. 75. CHELANTI DEL FOSFOROCHELANTI DEL FOSFORO • sali di alluminio (usati solo per le forme acute gravi) • sali di calcio • sali di magnesio chelanti senza calcio e alluminiochelanti senza calcio e alluminio • sevelamersevelamer • sali di ferro trivalentisali di ferro trivalenti • carbonato di lantaniocarbonato di lantanio
  76. 76. PREVENZIONE E TRATTAMENTO IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO NELL’ IRC LIEVE-MODERATA 2 Uso metaboliti attivi Vit. D - Calcitriolo (0.25-0.50 μg/die) : - bambini - PTH in progressivo aumento - IRC di lunga durata - 25(OH)vitaminaD3 (se carenza di Vit. D < 20 ng/ml)
  77. 77. ULTERIORI MISURE PER IL CONTROLLO DI CALCEMIA E FOSFOREMIA NEI PAZIENTI IN DIALISI •Dose dialitica adeguata - Kt/V urea > 1.2 - Dialisi: durata HD - > n.ro trattamenti HD • Modulazione dei livelli di calcio e fosfato nel dializzato NB – nei pazienti in dialisi la dieta – essendo iperproteica – non permette una riduzione marcata dell’apporto di fosfato!
  78. 78. CALCIOMIMETICI Cinacalcet (MimparaCinacalcet (Mimpara ®), confezioni da 28 cpr da 30, 60®), confezioni da 28 cpr da 30, 60 e 90 mg – costo € 285,35, 526,80 e 790,21e 90 mg – costo € 285,35, 526,80 e 790,21 ANALOGHI DEL CALCITRIOLO NON CALCEMIZZANTI: PARACALCITOLO FARMACI RECENTI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALTERAZIONI DEL METABOLISMO Ca-P
  79. 79. ANEMIA In genere si manifesta quando il GFR è ≅ 30 – 40 ml/min (creatininemia ≅ 2 mg/dl) Cause – Deficit di eritropoietina – Carenza di ferro – Carenza di acido folico ed altre vitamine vitamine – Malnutrizione proteica – Infezioni-infiammazione cronica – Riduzione della vita media dei GR (da tossine uremiche) – Perdita di sangue (dialisi, emorragia occulta) – Intossicazione da alluminio (nel dializzato) Conseguenze – Riduzione della sopravvivenza – Ipertrofia/scompenso ventricolare sinistro – Riduzione della qualità della vita (capacità lavorativa fisica e psichica, funzioni cognitive, funzione sessuale)
  80. 80. Diagnosi di anemia dovuta alla CKD  Anemia normocitica e normocromica  reticolociti bassi  parametri del metabolismo del ferro normali  non segni di emolisi
  81. 81. TERAPIA CON ERITROPOIETINA Il trattamento deve mirare ad ottenere un livello di Hb > 11 ma < 12 g/dL. Valori di Hb superiori al target hanno un effetto presumibilmente benefico sulla qualità della vita, ma comportano un aumento degli eventi cerebrovascolari e della trombosi dell’accesso vascolare
  82. 82. Il potassio è il principale catione intracellulare (per il 99% è contenuto nelle cellule)
  83. 83. Il potassio è un elemento largamente presente nel corpo umano e svolge funzioni fondamentali per la vita di tutte le cellule (all'interno delle quali è contenuta la maggior parte del potassio presente nel'organismo): oltre a regolare la pressione osmotica delle cellule regola l'eccitabilità delle fibre muscolari; particolarmente sensibili alla conPOTASSIOcentrazione di potassio sono quelle del cuore. La quantità di potassio è tenuta sotto controllo principalmente dai reni, che provvedono ad espellere il potassio in eccesso attraverso le urine; l'espulsione attraverso il sistema digerente interessa una quota minoritaria di potassio, e pochissimo viene eliminato attraverso la sudorazione. POTASSIO
  84. 84. Valori più bassi possono essere causati da eccessiva perdita che può avvenire per via gastrointestinale (vomito, diarrea) o renale (uso di diuretici, iperaldosternonismo, cioè eccesso di un ormone, l'aldosterone, prodotto dal surrene, che regola proprio la disponibilità di sodio e potassio nell'organismo). Valori più alti, salvo rare eccezioni, sono associati ad insufficienza renale; si possono riscontrare anche in tutte quelle circostanze associate a rottura massiva delle cellule, come le crisi emolitiche o l'infarto acuto del miocardio ed nell'ipoaldosteronismo. POTASSIO
  85. 85. CAUSE di IPERKALIEMIA • Da riduzione della escrezione renale • IRA • IRC • ipoaldosteronismo da bassa reninemia o da insufficienza corticosurrenale • uso di diuretici risparmiatori di potassio • difetto isolato congenito o acquisito nella secrezione di potassio • ACE inibitori • altri farmaci (cotrimoxazolo e pentamidina con meccanismo simile a quello dell'amiloride) • Da elevato introito di potassio • rapida somministrazione di potassio e.v., K-penicillina ad alte dosi • Da ridistribuzione di potassio verso l'esterno delle cellule • acidosi metabolica e respiratoria • rilascio rapido di potassio dalle cellule(trauma, linfomi, leucemie, mieloma, chemioterapia, intossicazione digitalica acuta) • Da aumentata osmolalità • glucosio • mannitolo • soluzioni ipertoniche
  86. 86. IPERKALIEMIA Aumento della concentrazione sierica del potassio > 5 mEq/l; il potassio totale corporeo può essere elevato, ma più spesso è normale o addirittura basso; in ogni caso, è alterata la distribuzione dell’elettrolita tra il compartimento intracellulare e quello extracellulare. L’iperkaliemia può essere lieve (da 5,0 a 5,5 mEq/l), moderata (da 5,5 a 6,0 mEq/l) o grave (> 6,0 mEq/l). Sintomi, segni e diagnosi L’iperkaliemia può essere asintomatica finché non compaiono i segni di tossicità cardiaca. Potrebbero comparire sintomi neuromuscolari aspecifici, inclusi ipostenia indefinita e parestesie. Nell’iperkaliemia grave, i sintomi possono diventare drammatici (p. es., ipostenia grave, paralisi flaccida, arresto cardiaco).
  87. 87. POTASSIO E’ il catione più abbondante dell’organismo, regola le funzioni intracellulari e l’eccitabilità del tessuto neuromuscolare. In condizioni normali, la kaliemia è compresa tra 3,5-5 mEq/l. Il rapporto tra K+ intra- ed extracellulare determina l’eccitabilità neuromuscolare. Poiché solo una piccola porzione del K+ è extracellulare, l’eccita-bilità neuromuscolare si alterata per variazioni anche modeste della concentrazione del K+ nel siero > 7 mEq/L). In caso di iperkaliemia si hanno disturbi neuro-muscolari e cardiaci fino alla paralisi muscolare e/o alla morte improvvisa (per arresto sinusale). Assunzione di potassio = 70-150 mEq/die Eliminazione di potassio: GFR 120 ml/min = 700 mEq/die GFR 20 ml/min = 115 mEq/die
  88. 88. IPERKALIEMIA • E’ forse la più temibile complicanza acuta nel paziente in dialisi. E’ più rara, soprattutto in forma sintomatica, nel paziente con CKD severa, ed in tal caso è dovuta al concorso di altre cause (in aggiunta al basso GFR) • Il paziente in dialisi peritoneale ha un rischio minore • La principale manifestazione clinica dell’iper- kaliemia grave è la morte improvvisa per arresto sinusale
  89. 89. GFR < 20 ml/min Riduzione dell’escrezione renale Farmaci: ACE inibitori AII antagonisti Antagonisti aldosterone NSAID Potassio esogeno: Cibi e bevande Sostituti del sodio Sali di potassio Farmaci Trasfusioni Potassio endogeno: Emorragie GI Ematomi Lisi tumorale Rabdomiolisi Ipercatabolismo Shift intra- extracellulare Iperkaliemia
  90. 90. ECG: bradicardia, assenza dell’onda P in D II, slargamento del QRS in tutte le derivazioni, onde T aguzze nelle derivazioni inferiori e precordiali IPERKALIEMIA - ECG
  91. 91. PREVENZIONE E TERAPIA  Riduzione dell’apporto di potassio  Chelanti del potassio  Dialisi d’emergenza di caso di iperkaliemia grave  Misure atte a combattere l’iperkaliemia e/o i suoi effetti in attesa della dialisi
  92. 92. OMEOSTASI IDRO-ELETTROLITICA  Il rene è in grado di mantenere l’omeostasi idro- elettrolitica in presenza di valori di GFR (≈ 5 ml/ min) inferiori a quelli in corrispondenza dei quali la ritenzione di residui azotati diviene incompa- tibile con la vita  L’incapacità a mantenere l’omeostasi idroelettro- litica è segnalata dalla contrazione della diuresi  Il rene insufficiente diviene progressivamente in- capace di far fronte a richieste omeostatiche che si allontanano dalla norma  Il mantenimento dell’omeostasi implica un adatta- mento funzionale (tubulare) per il quale viene “pagato un prezzo”
  93. 93. Il Na+ è il principale ione positivo presente negli spazi extracellulari; la sua principale funzione è quella di mantenere la tonicità di questi spazi e quindi il volume dei liquidi nell'organismo: variazioni nel contenuto di Na+ determinano cambiamenti nell'equilibrio idrico, con passaggio di acqua dall'esterno all'interno delle cellule e viceversa. Il filtraggio renale è il principale responsabile della regolazione del contenuto di sodio nell'organismo; l'eliminazione è molto condizionata dall'introito di sodio: aumentando l'apporto aumenta l'eliminazione e viceversa.
  94. 94. I valori normali di sodiemia sono generalmente compresi tra 135 e 155 mEq/L Valori più elevati (ipernatriemia) si riscontrano in caso di disitradatazione, poliuria da diabete, di iperaldosteronismo (l'aldosterone è un ormone surrenalico che regola proprio la disponibilità di sodio e potassio nell'organismo), morbo di Cushing (causato da iperplasia o neoplasia di una zona della ghiandola surrenale deputata alla produzione del cortisolo, un altro ormone dotato di una azione sodio-rintentiva, sebbene più debole di quella dell'aldosterone), somministrazione di cortisonici o di soluzioni saline ipertoniche. Valori più bassi (iponatremia) si osservano invece in caso di insufficienza renale, cirrosi, ipotiroidismo, scompenso cardiaco, sindrome nefrosica, l'insufficienza surrenalica con conseguente calo dei livelli di aldosterone e cortisolo.
  95. 95. SODIO l’escrezione renale del sodio è regolata da un complesso meccanismo costituito da “sensori” della volemia ed effet- tori neuroendocrini che modificano il riassorbimento tubulare del Na in modo da mantenere costante il bilancio del sodio
  96. 96. BILANCIO DEL SODIO NELL’IRC Il bilancio del sodio è sostanzialmente conservato finché il GFR è > 5 – 10 ml/min. assunzione netta (mEq/die) 120 200 GFR (ml/min) 120 10 120 10 UNaV (mmol/die) 120 120 200 200 Carico filtrato (mmol/die) 24.200 2015 24.200 2015 Riassorbimento tubulare (%) 99,5 94,1 99,2 90,1 FeNa (%) 0,5 5,9 0,8 9.9
  97. 97. Effetti delle variazioni dell’introito di sodio sul volume extracellulare nell’IRC
  98. 98. ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DELL’ACQUA  Cause: Riduzione del GFR Aumento del carico osmotico per singolo nefrone  Alterazioni dell’architettura della midollare (soprattutto nelle malattie tubulo-interstiziali)  riduzione della sensibilità tubulare all’ADH Carico osmotico medio = 600 mOsm/die Diuresi isotonica = 2 L/die
  99. 99. CONCENTRAZIONE E DILUIZIONE NELL’IRC La capacità di concentrazione si riduce progressiva-La capacità di concentrazione si riduce progressiva- mente con la riduzione del GFRmente con la riduzione del GFR  GFR = 120 ml/min, osmolalità massima = 1200 mOsm/L (bastano 0,5 L di urine/die per eliminare il carico osmotico)  GFR = 15 ml/min, osmolalità massima = 400 mOsm/L (occorrono 1,5 L di urine/die per eliminare il carico osmotico)  10 ml/min, osmolalità massima = 300 mOsm/L, urine isotoniche (occorrono 2 L di urine/die per eliminare il carico osmotico) Capacità di diluizione = 12% dell’acqua filtrata (12Capacità di diluizione = 12% dell’acqua filtrata (12 ml/100 ml GFR)ml/100 ml GFR)  GFR = 120 ml/min (acqua filtrata = 170 L/die); diuresi massima = 20 L/die  GFR = 15 ml/min (acqua filtrata = 21,5 L/die); diuresi massima = 2,6 L/die
  100. 100. ALTERAZIONI DEL METABOLISMO DELL’ACQUA Conseguenze:  poliuria isotonica (urine pallide)  nicturia  perdita della capacità di far fronte ad un aumento dell’introito di acqua (intossicazione da acqua) ovvero ad una riduzione dell’introito oppure a perdite extrarenali (ipovolemia, peggioramento acuto della funzione renale)
  101. 101. ACIDOSI Produzione di H+ = 1 mmol/kg bw.die Funzioni del rene:  recupero dei bicarbonati filtrati  rigenerazione dei bicarbonati (ammoniogenesi)  eliminazione degli acidi non volatili (solfati, fosfati, anioni organici) Alterazioni:  riduzione della rigenerazione dei bicarbonati  ritenzione degli acidi non volatili Conseguenze:  Bilancio acido positivo (circa 10 mEq/die)Bilancio acido positivo (circa 10 mEq/die)
  102. 102. ACIDOSI Meccanismi di compenso:  Aumento dell’escrezione degli acidi “titolabili” (?)  Utilizzo dei tamponi contenuti nell’osso Quadro clinico:  Acidosi metabolica normocloremica (pH > 7,35, HCO3 - ~ 15 mEq/L) con “gap anionico”  acidosi metabolica ipercloremica in fase iniziale e soprattutto nella nefropatia diabetica e nelle malattie tubulointerstiziali (acidosi tubulare renale di tipo IV o ipoaldosteronismo iporeninemico)
  103. 103. UREMIA
  104. 104. SOLUTI RITENUTI NELL’UREMIA
  105. 105. SINTOMI UREMICI Lievi Moderati Severi AnoressiaAnoressia NauseaNausea Insonnia Irrequietezza Riduzione della capacità di attenzione, dell’ideazione e della libido VomitoVomito Astenia Faticabilità Sonnolenza Inversione ritmo sonno-veglia Instabilità emotiva Disturbi paranoici Riduzione delle funzioni cognitive Disturbi sessuali Prurito Disorientamento Confusione mentale Disturbi del comportamento e del linguaggio Ipotermia Mioclono Asterixis Convulsioni Stupore Coma

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