Marco Zanello 40° Corso Nazionale TPM Frascati, 24-27 ottobre 2016

1. 24-27 ottobre 2016 – Frascati
TRATTAMENTO INTENSIVO DEL DONATORE
Marco Zanello
Università degli Studi di Bologna
IRCCS Istituto delle Scienze Neurologiche di Bologna
Anestesia e Rianimazione Ospedale Bellaria

2. Gli organi trapiantabili con
successo sono quelli
privi di potenziale lesività
per il ricevente,
con alta vitalità biologica
e con conservate prerogative
funzionali in quanto
precedentemente normoperfusi

3. •Perdita della omeostasi aggregante corporea
•Diminuzione della perfusione e
dell’ossigenazione di organi e tessuti
•Alterazioni funzionali e strutturali di
cellule, tessuti, organi e apparati anche
correlati alla morte encefalica e agli eventi
pre-morte

4. ① Riconoscere gli effetti del mancato controllo
encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche
somatiche
② Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-
directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.)
per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli
organi
③ Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica
ed organi40° TPM Trattamento intensivo
Zanellozzativa per aumentare il Procurement
 Obiettivi della
presentazione

5. Consiste nella cura intensiva di una
condizione iatrogena (morte a cuore
battente) che ha una specifica “fisiologia”
(peraltro poco nota), una riconoscibile
clinica e si giova di tecniche diagnostiche e
terapie tratte dal bagaglio usuale
intensivologico.
Trattamento del donatore

6.  In Terapia Intensiva
periodo di accertamento della morte
attesa Intervento di prelievo
 Nel trasporto intra-ospedaliero
 In Sala Operatoria (fase di prelievo)
Aspetticlinici:diagnosieterapia
Aspettiorganizzativierelazionali
Altriaspetti:normativi
*

7. ① Riconoscere gli effetti del mancato controllo
encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche
somatiche
② Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-
directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.)
per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli
organi
③ Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica
ed organi40° TPM Trattamento intensivo
Zanellozzativa per aumentare il Procurement
 Obiettivi

8. Le “nuove” insufficienze:
perdita del controllo autonomico

10. Perdita del controllo emodinamico
Perdita della respirazione spontanea
Perdita della termoregolazione
Alterazioni ormonali e metaboliche
Squilibri idroelettrolitici
Alterazioni della coagulazione
*

11. CNT TPM

12. Protocolli, Raccomandazioni Vs. Studi di coorte

13. ① Riconoscere gli effetti del mancato controllo
encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche
somatiche
② Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-
directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.)
per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli
organi
③ Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica
ed organizzativa per aumentare il Procurement
 Obiettivi

14. Perdita del controllo emodinamico
Perdita della respirazione spontanea
Perdita della termoregolazione
Alterazioni ormonali e metaboliche
Squilibri idroelettrolitici
Alterazioni della coagulazione
*

15. Effectofbraindeathonbloodpressureandorganperfusion
SchaubMetal.-Effectofdopamineoninflammatorystatusinkidneysofbrain-deadrats.
Transplantation2004;77:1333-40
MEANARTERIAL
PRESSURE
RENALBLOODFLOW

16. Transplant Proc. 2007; 39: 21-26
- 22%
Total

17. Perdita dell‘ autoregolazione dei centri
vasomotori e cardiocontrollore del tronco
encefalico, del riflesso barorecettoriale e del tono
simpatico
vasodilatazione periferica artero-
venulare (perdita tono simpatico)
sequestro ematico venoso ( pre-load)
instabilità emodinamica

18.  Ipotensione arteriosa senza
modulazione di frequenza cardiaca
 Ipoperfusione (acidosi)
 Stato di pre-shock
 Stato di periarresto cardiaco

19. JL Vincent, D De Backer - N Engl J Med 2013;369:1726-34

20. BD effects
Interventions

21. • Recupero volemia efficace
 Espansione volemica
• Tono vascolare
 Farmaci vasoattivi
• Supporto inotropo
 Farmaci inotropi
• Stabilizzazione metabolica
 Supporto ormonale (se)
Trattare l’ipotensione e l’ipoperfusione

22. Intensive Care Med (2014) 40:613–615

23. … infatti, l’ipoperfusione deriva da più componenti
vascolari, specie nei pazienti volume non-responder
LS Chawla et al. British Journal of Anaesthesia 113 (5): 748–55 (2014)

24.  Cristalloidi
maggiore spazio di distribuzione
permettono il reintegro orientato (H2O-ioni)
inducono edema (ipo-oncotico)
 Colloidi
 PVC (se normo-idratazione)
disturbi coagulativi
tubulolesività renale (starches)
 Soluzioni ipotoniche (acqua libera)
correzione di iperNa+ p iperOsm p
I sostituti volemici: alcune specificità

25. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1247-59

26. Successful
prevention of
secondary
perfusion insults
N Engl J Med 2013;369:1243-51.

28. Meccanismi regolatori fisiologici e
modificazioni patologiche in BD
MORTE ENCEFALICA
Ipovolemia
Diabete insipido
Perdita del tono
vasomotore
Deplezione ormonale
 After-load
 Pre-load  Perfusione coronarica
 Contrattilità
Legge Frank-Starling Effetto Anrep Effetto micro-perfusivo
efficacia mioproteine Ca++
Attivazione canali Ca ++ Disponibilità O2

29. Amine Vasoattive e inotrope
Se: PAM <60 mm Hg PVC 6-8 cm H2O
 Dopamina < 10 μg/Kg/min
 Dobutamina < 10 μg/Kg/min
 Noradrenalina 0,05-0,1 μg/Kg/min
 Adrenalina 0,05-0,1 μg/Kg/min
 Vasopressina 1 U bolo 0,5 - 4 U/h

30. PAM: ≥ 70 mm Hg con segni di adeguata
perfusione (lattati!)
PVC di 6-12 mm Hg sec. “more frail-organ”
Hb ≥ 10 g/dL e Ect ≥ 30%
FC: 60-100 b/min (< 60 con segni di adeguata
perfusione)
Diuresi: 1-1,5 mL/Kg/h
n.b.: i farmaci vasoattivi generano
un carico resistivo

31. Monitoraggio emodinamico avanzato
Impiego di
Swan-Ganz o PiCCO in Donor
Indicazioni all’uso
 Se già impiegato pre-morte
 FE VSn (ecocardiografia) ≤40%
 Uso protratto/massivo di catecolamine
 Escalation therapy
 Difficoltà mantenimento equilibrio
emodinamico (elevata espansione)
 Prelievo di polmone/cuore marginale
Am Coll of Cardiol - Crit Care Med 1996; 24: 1599
Can Council Donation Transplantation 2004

32. Attenzione eccessivo  PAM
Causa
 Iatrogena: (pulse-dose o eccesso di amine, eccesso di
riempimento volemico
 Riflessi neurovegetativi durante il periodo di
osservazione o nel prelievo (globo vescicale,
incisione cute, stiramento mesi, ecc.)
Terapia
 Eliminare la noxa eziologica
 Esmololo/vasodilatatori
Ipertensione arteriosa

33. RIVALUTAZIONE FUNZIONALE DEGLI ORGANI
① Terapia eziologica (disionie)
② Terapia antiaritmica:
- Bradicardia-BAV: Amine (l’atropina è inefficace)
(Isoprenalina 0,02 μg/Kg/min)
- Torsione di punta: Tosilato di bretilio
- Aritmie sopraventricolari: Amiodarone
- Aritmie ventricolari: Lidocaina
- Arresto cardiaco: Manovre rianimatorie (BLS-
D; ACLS)
ACLS) (no intracardiaca)
Alterazioni del ritmo cardiaco

34. Perdita del controllo emodinamico
Perdita della respirazione spontanea
Perdita della termoregolazione
Alterazioni ormonali e metaboliche
Squilibri idroelettrolitici
Alterazioni della coagulazione
*

35. Perdita della organizzazione e della
regolazione ritmica del respiro: APNEA

36. Metabolismo VO2 
Produzione VCO2 
Alcalosi ipocapnica  cessione O2
Ipocapnia  difficoltà test apnea
Dipendenza dal governo della VAM
Il contesto degli scambi gassosi nel
Donatore

37. VENTILAZIONE MECCANICA
BRONCOSCOPIA
TRACHEOSUZIONE
FLUIDI E VOLEMIA

38. Gas inspirati riscaldati ed umidificati
Reclutamento polmonare intervallare
Variazioni di postura (FKT)
Toilette bronchiale:
- broncoaspirazione
- fibrobroncoscopia
- FKT (clapping)
- prevenzione infezioni respiratorie
NO
TOSSE !
Proteggere il polmone:
VA – CFR – PI/PE

39. DANNO DEL
SURFACTANTE
ALVEOLARE
(EPA neurogeno)
INFIAMMAZIONE
SISTEMICADANNO DELL’
INTERSTIZIO

40. AS Slutsky, New Engl J Med 2013;369:2126-36.

41. Ventilator induced lung injury
Dreifuss D, Saumon G – AJCCM 1998; 157:294-323

42. Ventilation induced remote organ failure
Imai Y et al. JAMA 2003; 289:2104-2112

43. AS Slutsky, VM Ranieri – New Engl J Med 2013;369:2126-36

44.  Volume corrente = 5 – 8 ml/Kg
 PEEP ≥ 5 (8-10) cmH2O
 FIO2 ≤ 0.4-0.5
 Pressione di plateau < 30 cm H2O
 Frequenza atti respiratori
 PaO2/FiO2 > 500 LTx
 Test apnea in CPAP
PaO2 ≥ 100 mmHg
Normocapnia
}
Mantenimento degli scambi respiratori:
come ventilare il Donatore

45. Perdita del controllo emodinamico
Perdita della respirazione spontanea
Perdita della termoregolazione
Alterazioni ormonali e metaboliche
Squilibri idroelettrolitici
Alterazioni della coagulazione
*

46. Deficit assoluto di vasopressina
(ADH)
Diabete
insipido
Diuresi > 4-5 mL/kg/h
Osm p > Osm u
Peso specifico urine < 1005
Na u < 20 mEq/L

47. Eccessiva diuresi con urine diluite
Diuresi oraria >4 ml/Kg
Aumento di Na+
Riduzione di K+, Ca++, Mg++, P++ Osmolarità
plasmatica >300 mOsm/Kg
Diabete Insipido: diagnosi
Na+ normale
Normale K+, Ca++, Mg++, P++
Osmolalità urinaria <200 mOsm/l
Peso specifico urinario <1005

48. OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
 Obiettivi primari (omeostasi generale e di organi)
 MANTENIMENTO DELLO STATO VOLEMICO
 SODIEMIA (130-150 mEq/ml)
 OSMOLARITA’ SIERICA (305-315 mOsm/l)
 Obiettivo secondario (protezione renale)
 CONTENIMENTO DELLA DIURESI
(0,5 - 3 ml/kg/ora)

49. Poliuria Moderata  3 ml/Kg/h
 Riempimento vascolare
 Normalizzazione volemia
 Controllo elettrolitico
Poliuria Severa > 3-4 ml/Kg/h
Ormonoterapia sostitutiva
STRUMENTI DEL TRATTAMENTO

50.  ADH di sintesi
 Agonista selettivo V2
 > effetto antidiuretico
 Durata > 3-5 volte
POSOLOGIA (una fl = 4 μg/ml)
e.v.: bolo 0,2-0,4 μg poi in continuo: 0,1-0,2 μg/h
s.c.: bolo 1-2 μg
TARGET DOSE
Desmopressina = DDAVP (Minirin®)
(1-Desamino 8 D Arginina VasoPressina)
vs. Vasopressina
(ADH)

51. RH Sterns - N Engl J Med 2015;372:55-65.

52.  Resistenza all’ insulina
 Infusione di catecolamine
 Infusione di glucosate o
pregresso trattamento
con corticosteroidi
 Ipotermia
Cause Conseguenze
 Chetoacidosi
 Glicosuria, poliuria
osmotica
 Disidratazione e
ipovolemia
Trattamento
Insulina
pronta e.v.
Normalizzazione della
glicemia (100-120 mg/dL)
Equilibrio endocrino-metabolico:
Iperglicemia

53. N Engl J Med 2010;363:26:2540
CAUSESEFFECTS

54. Perdita del controllo emodinamico
Perdita della respirazione spontanea
Perdita della termoregolazione
Alterazioni ormonali e metaboliche
Squilibri idroelettrolitici
Alterazioni della coagulazione
*

55.  Stati di fibrinolisi
 Shock e CID
 Trasfusioni massive di sangue
citratato
 Ipotermia
Cause Conseguenze
 Consumo piastrinico e
di fattori della coagulazione
 Emorragie
 Formazione microtrombi
Trattamento
Trasfusioni di emoderivati ed
emocomponenti appropriati (e Ca++)
Normalizzazione dei
fattori dell’emostasi
Disordini emocoagulativi:
tendenza emorrigena

56. B J Hunt - N Engl J Med 2014;370:847-59

57. N Engl J Med 2014;370:847-59

58. Perdita del controllo emodinamico
Perdita della respirazione spontanea
Perdita della termoregolazione
Alterazioni ormonali e metaboliche
Squilibri idroelettrolitici
Alterazioni della coagulazione
*

59. Fisiopatologia
• Distruzione centro termoregolatore
(core T; feedback assente)
• No termogenesi inducibile (muscolare)
• No riflessi anti-termodispersione
Poichilotermia
 Perdita dell’ omeotermia (omeostasi
della temperatura corporea)

60. Conseguenze
Depressione miocardica
Aritmie (QT lungo, invers. T,
FA, FV)
Acidosi
Iperglicemia
Alterazioni della emostasi
(CID)
Squilibri elettrolitici
Ridotta cessione di O2 ai tessuti
≠ Farmacocinetica e
Farmacodinamica (Amine)

61. Temperatura centrale
 Esofagea
 Vescicale
 Ematica (Swan-Ganz)
 Rettale
Monitoraggio dell’equilibrio termico
Temperatura
centrale
> 35 (36,5!) °C

62.  Riscaldamento ambiente
 Riscaldamento delle infusioni
 Riscaldamento dei gas inspirati
 Coperte elettriche
 Coperte a flusso di aria riscaldata
 Lampade irradianti
 Materassini riscaldanti (H2O)
Apporto di calore
Riduzione della termodispersione
 Teli isolanti
 Coperte isolanti
 <Tempo di esposizione del Paziente

63. … e tutto il meglio di NURSING !
*

64. Protezione dei tessuti
1
2

65. Prevenzione delle infezioni nel
donatore
1
2

66. Prevenzione delle infezioni nel
donatore
3
4

67. ① Riconoscere gli effetti del mancato controllo
encefalico (stato di ME) su costanti fisiologiche
somatiche
② Utilizzare gli strumenti di terapia intensiva “Goal-
directed” e “Tailor-made” (terapie, procedure, ecc.)
per l’ottimale mantenimento delle funzioni e degli
organi
③ Utilizzare interventi di buona pratica intensivologica
ed organizzativa per aumentare il Procurement
 Obiettivi

68. • nuovo obiettivo della terapia intensiva
… ovvero come
migliorare la
funzionalità di
organi
(talora renderli
prelevabili)
*Aumentare il procurement

69. Hormonal replacement
Protezione polmonare
strategia ventilatoria
surfactante
Uso stretto di Protocolli
La variabile “tempo” di trattamento
… … …

70. SUPPORTO
ORMONALE
MINORE
NECESSITA’
DI AMINE E
MAGGIORE
STABILITA’
EMODINA-
MICA
PIU’ ORGANI
PRELEVATI E
MIGLIORE
FUNZIONE
POST-
TRAPIANTO
HORMONAL REPLACEMENT
PRESUPPOSTO: INSUFFICIENZA EMODINAMICA IPORESPONSIVA
ESCALATION THERAPY

71. Utilità terapia 3 Hr (MPS-T3 o T4-Vasopressina). per migliorare
l’instabilità emodinamica e l’estrazione periferica di O2?

72. 3HR: increased probabilities of an organ being transplanted
kidney + 7,3% - heart + 4,7% - liver +4,9%
lung +2,8% - pancreas +6,0%
UNOS: 2000-’01 10,292 consecutive BD donors
701 (6,8%): 3HR (MPN + T3 or T4 + Vasopressin)
Donor type
Age ≤ 40 yrs
Organs trx.
per donor
Age ≥ 40 yrs
Organs trx.
per donor
HR donor 4,2 (p<0.01) 3,1 (p<0.01)
NHR donor 3,8 2,5

73. Rosendale JD et Al. - Am J Transpl 2002; 2: 761-768
Critical Pathways for the Organ Donor®- Phase IV Donor Management
Pilot Study: 88 ICU
Total organs 381,4 420,8

74. ROPO (LAC+USC Medical Centre) ADM (Aggressive Donor Management)
Policy 1998 (SG-fluid-vasopressor-early treatment…)
Pre-ADM Post-ADM
%
change
P-value
Referrals for donation 341 537 +57% <0.001
Potential donors 214 255 +19% 0.01
Actual donors 57 104 +82% <0.001
Donors lost (CCA) 39 5 -87% <0.001
Organs recovered 217 370 +71% <0.001
Organs per donor 3.8 3.6 -6.5% n.s.

75. Functional improvement between brain death declaration
and organ harvesting
Grigoras I, et al. –Transplant Proc 2010, 42:147-149
• 12 BD
• Time interval between BD declaration (P1) and organ harvesting
(P2) 16.08 ± 8.54 hours (6-32)
P1 P2 P > .05
Vasopressor support 9/12 0/12 .003
Oxygenation disturbances 1/12 0/12 .0001
Renal dysfunction 9/12 2/12 .001
Liver dysfunction 7/12 1/12 .027
Coagulopathy 4/12 0/12 .055
Hypernatremia 8/12 3/12 .002
Matabolic acidosis 9/12 1/12 .0001

76. Maurits Cornelis Escher
Mani che disegnano
1948
… messaggio verso le Conclusioni

78. • Ricerca e riconosci con caparbietà gli effetti somatici
della ME e le conseguenze della cessazione del
controllo encefalico (e della gestione intensiva pre-
morte)
• Non limitare la diagnostica ed il monitoraggio, ma
orientali
• Tratta con intensità secondo le migliori pratiche
intensivologiche (Best Practice di Terapia Intensiva)
• Poni un obiettivo ad ogni intervento: Goal directed Therapy !
① CONCLUSIONI

79. • Prevenire è meglio che recuperare (Organ Hits)
• Indirizza il trattamento per sostenere l’organo più
fragile
• Orienta i trattamenti “verso l’ alto”: ottimizza il
Donatore, e la Qualità anatomo-funzionale degli organi
prelevabili
• Così facendo avrai ottimizzato il Procurement !
• Ricorda che nel Donatore poor grade le pratiche di
condizionamento post-prelievo sono il futuro e
necessitano della migliore gestione possibile pre-
prelievo
② CONCLUSIONI

81. DOMANDE ?
… GRAZIE DELLA VOSTRA ATTENZIONE !