For additional info

1. Responsi
Aritmia: Atrial Fibrilasi
DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
DEPARTEMEN/KSM ILMU JANTUNG FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
RSUP IGNG PROF. NGOERAH DENPASAR
2024
Ribka 2302612004
Ciputra 2302612008
Veronika 2302612006
Pembimbing
Dr. Agung Pradnyana Suwirya, SpJP

2. Atrial Fibrilasi
Atrial fibrilasi adalah takiaritmia supraventrikular khas dengan aktivasi atrium yang tidak terkoordinasi. Aktivasi
atrium yang tidak terkoordinasi mengakibatkan perburukan fungsi mekanis atrium. Pada elektrokardiogram
(EKG), ciri dari AF adalah tidak adanya konsistensi gelombang P dan digantikan oleh gelombang getar (fibrilasi)
dengan amplitudo, bentuk dan durasi yang bervariasi. Atrial fibrilasi dapat didiagnosis dengan EKG permukaan,
elektrogram intrakardiak, atau keduanya. Sebuah episode AF didefinisikan sebagai suatu aritmia dengan
karakterisik EKG AF yang bertahan cukup lama untuk terekam pada EKG 12 sadapan atau terdokumentasi
dengan EKG sekurang-kurangnya 30 detik.
Berdasarkan lamanya kejadian:
• Atrial Fibrilasi yang pertama kali terdiagnosis
• Atrial Fibrilasi Paroksismal (7 hari)
• Atrial Fibrilasi Persisten (> 7 hari dan kurang dari <12 bulan)
• Atrial Fibrilasi Persisten jangka Panjang (12 bulan)
• Atrial Fibrilasi Permanen (AF menetap)
Berdasarkan kecepatan laju respon ventrikel (interval RR) :
• Atrial Fibrilasi dengan Rapid Ventricular Response (RVR): Laju ventrikel >100x/ menit
• Atrial Fibrilasi dengan Normal Ventricular Response (NVR): Laju ventrikel 60-100x/menit
• Atrial Fibrilasi dengan Slow Ventricular Response (SVR) : Laju ventrikel <60x/menit
Perhimpunan Doker Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman tatalaksana fibrilasi atrium. Centra Communication; 2014.
Iung B, Leenhardt A, Extramiana F. Management of atrial fibrillation in patients with rheumatic mitral stenosis. Heart. 2018 Jul;104(13):1062–8

3. Epidemiologi
• Berdasarkan data dari FHS (Framingham Heart Study), prevalensi atrial fibrilasi meningkat 3 kali lipat
selama 50 tahun terakhir. Di Amerika Serikat, setidaknya 3 hingga 6 juta orang diperkirakan mengalami
atrial fibrilasi setiap tahunnya.
• Di Asia, atrial fibrilasi diperkirakan akan dialami setidaknya 72 juta orang pada tahun 2050, dengan
angka kejadian stroke terkait atrial fibrilasi diperkirakan sebesar 3 juta.
Etiologi dan Faktor Resiko
Penyebab yang sering ditemui antara lain:
a) Usia lanjut
b) Penyakit kardiovaskular
c) Peningkatan konsumsi alkohol
d) Hipertensi
e) Gangguan endokrin yaitu diabetes dan
hipertiroidisme
f) Faktor genetik
g) Gangguan neurologis yaitu
perdarahan subarachnoid atau stroke
Kornej J, et al. Epidemiology of Atrial Fibrillation in the 21st Century: Novel Methods and New Insights.
Circ Res. 2020 Jun 19;127(1):4-20. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.120.316340. Epub 2020 Jun 18. PMID:
32716709; PMCID: PMC7577553.

4. Patofisiologi AF
• Patofisiologi atrial fibrilasi diduga melibatkan
adanya proses remodeling struktural, elektrikal, dan
kontraktilitas. Proses remodeling ini ditandai dengan
adanya proliferasi dan diferensiasi fibroblas menjadi
miofibroblas, sehingga meningkatkan deposisi
jaringan ikat dan fibrosis di atrium.
• Atrial fibrilasi terjadi oleh banyaknya wavelet yang
tersebar secara acak dan saling bertabrakan satu
sama lain.
Tanda dan Gejala AF
• Atrial Fibrilasi ditandai dengan peningkatan denyut
jantung, ketidakteraturan irama jantung (irregularly
irregular rhythm), adanya pulse deficit yakni nadi
pada perifer tidak seirama dengan denyut apikal.
• Gejala klinis dari Atrial Fibrilasi sangat bervariasi
antara satu orang dengan orang lainnya. Bisa tanpa
gejala (asimtomatik) hingga gejala berat. Gejala
Atrial Fibrilasi yang sering dirasakan yaitu pusing,
kelemahan, kelelahan, sesak nafas, nyeri dada,
palpitasi

5. Diagnosis AF

6. Terapi
• Tujuan penatalaksanaan pasien dengan Atrial Fibrilasi adalah penurunan risiko kejadian tromboemboli,
mengontrol irama jantung, dan mengontrol laju denyut jantung.
• Terapi antitrombotik yang dipergunakan untuk prevensi stroke pada pasien AF berupa antagonis vitamin
K (warfarin atau coumadin) adalah obat antikoagulan yang paling banyak digunakan untuk pencegahan
stroke pada AF.
• Pengobatan tergantung pada banyak faktor: jenis aritmia, usia, durasi, frekuensi, presentasi klinis,
toleransi dan fungsi jantung.
Prognosis
Prognosis atrial fibrilasi tidak begitu baik, terutama pada pasien usia lanjut. Atrial Fibrilasi mempunyai
keterkaitan yang signifikan dengan peningkatan risiko komplikasi mengakibatkan penurunan kualitas hidup,
disabilitas, peningkatan angka kematian. Komplikasi stroke akibat atrial fibrilasi lebih banyak terjadi pada
lansia.

7. STATUS PASIEN

8. Identitas Pasien
Nama : NNP
Umur : 73 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Budha
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
No. RM : 24007170
Alamat : Jl. Raya Kuta GG Sadasari
MRS : 09 Februari 2024

9. ANAMNESIS
Berdebar-debar
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien perempuan usia 73 tahun, rujukan dari RS Siloam Denpasar (09/02/2024) dengan keluhan berdebar
sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai rasa tidak nyaman di saat berdebar. Pada tgl 10/02/2024 pasien juga
mengeluhkan sesak napas dirasakan sejak pagi. Pasien merasa ngos-ngosan bila berjalan jauh (> 100 meter) sejak
4 bulan terakhir, membaik bila istirahat. Pasien biasa tidur dengan 1 bantal. Pasien batuk berdahak warna putih
kekuningan yg memberat dan bertambah banyak sejak 3 hari SMRS. Riwayat batuk dahak putih hilang timbul sejak
4 bulan terakhir. Pasien juga mengalami demam sejak 2 hari SMRS. Riwayat demam lama disangkal.
Mual-mual kadang disertai muntah sejak 1 hari SMRS. Nyeri dada maupun riwayat nyeri dada sebelumnya
disangkal. Penurunan nafsu makan disangkal. Keringat dingin malam hari tanpa aktivitas disangkal. Penurunan
berat badan disangkal . Keluhan lain : pilek, sakit tenggorokan, anosmia, ageusia disangkal. BAK dan BAB tidak
ada keluhan.

10. ANAMNESIS
RIWAYAT PENGOBATAN
Tidak ada
RIWAYAT SOSIAL
Merokok (-), Alkohol (-), Memasak dengan kayu bakar (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Amlodipin 10 mg tiap 24 jam IO
IGD RS Siloam tgl 9/2/24:
- Digoxin 0.5 mg IV
- Amlodipin 1 x 5 mg po
- Ramipril 1 x 5 mg po
- Esomeprazole 40 mg IV
- Ondansetron 8 mg IV
- Flixotide 1 respul inhalasi

11. ANAMNESIS
Alergi obat (+) golongan Tetra, reaksi kulit melepuh
RIWAYAT ALERGI
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Riwayat hipertensi sejak 2 tahun terakhir rutin pengobatan
- Riwayat Maag sejak 10 tahun terakhir
- Riwayat asma, TBC, PPOK, DM, sakit jantung sebelumnya disangkal
- Riwayat MRS karena sesak napas dalam 1 tahun terakhir tidak ada

12. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah
Tinggi badan : 155cm
Berat badan : 45kg
BMI : 18.7 kg/m2
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Status Present
Tekanan darah : 103/67mmHg
Nadi : 136-147 x/menit, Irreguler
Respirasi : 23 x/menit
Suhu : 36.8 C
Saturasi oksigen : 94% on RA—> 97% on NC 2lpm

13. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), edema palpebral (-), pupil (isokor)
Leher : JVP PR +1 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
THT
Telinga : Daun telinga N/N, sekret (-/-), pendengaran normal
Hidung : Sekret (-/-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)
Mulut : Gusi berdarah (-), ulkus lidah(-), papil lidah atrofi (-), bibir pucat (-)

14. PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi
Batas atas : ICS II
Batas kanan jantung : Parasternal line dekstra
Batas kiri jantung : Midclavicular line sinistra
Batas Bawah jantung : ICS V
Auskultasi : S1 normal S2 normal, regular, murmur (-)

15. PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor di seluruh regio dada
Auskultasi : ves +++/+++, rh ++ / - - -kasar, wh - - -/- - -
Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Asites : Tidak ada
Ekstremitas : hangat ++/++, edema -/-, CRT <2

16. EKG Siloam Denpasar 09/02/2024
Irama : Atrial Rhytm
Rate :148 bpm
Axis : Normoaxis
Gel. P : P wave
undetermined
PR interval : undetermined
QRS Complex < 0.12 s,
ST-T Changes (-),
R/S V1<1, SV2+RV5 > 35 mm
Conclusion: Atrial Fibrillation RVR,
LV High Voltage
PEMERIKSAAN PENUNJANG

17. EKG RSUP Prof Ngoerah Denpasar
09/02/2024
Irama : Atrial
Rhytm,
Rate : 124 bpm,
Axis :Normoaxis,
Ge. P :P wave
undetermined, PR interval :
undetermined,
QRS Complex < 0.12 s, ST-T
Changes (-), R/S V1<1, SV2+RV5 >
35 mm
Conclusion: Atrial Fibrillation RVR, LV
High Voltage
PEMERIKSAAN PENUNJANG

18. PEMERIKSAAN PENUNJANG

19. PEMERIKSAAN PENUNJANG

20. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kesan : Asidosis respiratorik terkompensasi metabolik sebagian dgn hipoksemia sedang

21. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Soft tissue : tak tampak kelainan
- Tulang-tulang : tampak multiple osteophyte
pada CV Thoracalis
- Sinus pleura kanan kiri tajam
- Diaphragma kanan kiri normal
- Cor : ukuran kesan membesar, CTR 60%.
Kalsifikasi aortic knob (+)
- Trachea : letak di tengah, airway patent
- Pulmo : tampak konsolidasi pada zona tengah
hingga bawah paru kanan kiri. Corakan
bronchovaskuler normal
Kesan:
- Cardiomegaly dengan aortosclerosis (ASHD)
- Menyokong gambaran pneumonia
- Spondylosis thoracalis

22. IVSd 1.1 cm
LVIDd 3.1 cm
LVPWd 1.0 cm
LVIDs 2.1 cm
RWT 0.64
LVMI 67.74 g/m2
EF Teich 62%
EF BP 62.9%
E'''''''' Sept 0.05 m/s
E'''''''' Lat 0.09 m/s
PCWP 13.10 mmHg
Pv acct 103 ms
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LVOT Diam 1.6 cm
LVOT VTI 31 cm
MAP 79
HR 90 bpm
SV 62 mL
CO 5.6 lpm
TAPSE 1.9 cm
RV S 11.2 cm/s
IVC Max 1.8 cm
IVC Min 1.0 cm
eRAP 8 mmHg
LAVI 19
LVVI 23.4
Kesan :
Dimensi ruang jantung normal
LV concentric remodelling
Fungsi sistolik LV normal, EF BP 62.9%
Fungsi diastolik LV undertemined due to AF
Kontraktilitas RV normal, TAPSE 1.9 cm
Global normokinetik
Katup : Kesan Normal
eRAP 8 mmHg
Echo Bedside (09/02/2024)

23. ASSESSMENT
1. AF RVR
- CHADSVASc 4
- HASBLED 2
1. CHF FC II ec HHD
- HT Stage I
- EF BP 62.9%
Susp Pneumonia
Susp PPOK

24. PLANNING
● Rate Control
● Echocardiografi Full Study via poliklinik
● EKG ulang 6 jam pasca Digoxin IV bolus (Jam 22.00 WITA)
● EKG tiap pagi
● Co prodi paru dengan Susp Pneumonia + PPOK

25. TREATMENT
● IVFD NaCl 0.9% 8 tpm
● Warfarin 2mg tiap 24 jam
● Digoxin 0.5mg IV Bolus (Sudah di RS Siloam jam 16.00)
● Ramipril 5mg tiap 24 jam IO
● Amlodipin 5mg tiap 24 jam IO
● Bisoprolol 2.5 mg tiap 24 jam IO
● Digoxin 0.5 mg IV bolus jika HR > 110 bpm
● Parasetamol 500 mg tiap 8 jam IO jika Temp > 37.5oC

26. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia
Ad Functionam : dubia
Ad Sanationam : dubia

27. PEMBAHASAN STATUS PASIEN

28. PEMBAHASAN
Teori Kasus
Atrial Fibrilasi (AF) merupakan kondisi
takiaritmia supraventrikular akibat tidak
terkoordinasinya aktivasi atrium sehingga
pemompaan mekanis atrium menjadi tidak
optimal. Pasien AF umumnya muncul dengan
palpitasi, mudah lelah, presinkop atau sinkop, dan
kelemahan umum, pusing.
Pasien perempuan usia 73 tahun, rujukan
dari RS Siloam Denpasar (09/02/2024) dengan
keluhan berdebar dirasakan sejak 3 hari SMRS.
Keluhan disertai rasa tidak nyaman saat berdebar.
Pasien merasa ngos-ngosan bila berjalan jauh (>
100 meter) sejak 4 bulan terakhir, membaik bila
istirahat. Pasien biasa tidur dengan 1 bantal.
Dada berdebar dirasakan sejak 3 hari SMRS,
keluhan disertai dengan rasa tidak nyaman di
dada. Riwayat berdebar sebelumnya disangkal.
Mual-mual kadang disertai muntah sejak 1 hari
SMRS. Nyeri dada maupun riwayat nyeri dada
sebelumnya disangkal.
Perhimpunan Doker Spesialis Kardiovaskular Indonesia. Pedoman tatalaksana fibrilasi atrium. Centra Communication; 2014.

29. PEMBAHASAN
Teori Kasus
● Faktor Resiko Fibrilasi Atrium berhubungan erat
dengan faktor-faktor risiko kardiovaskuler dan
usia. Hipertensi, diabetes, dan penyakit arteri
koroner dapat mempermudah terjadinya fibrilasi
atrium. Penyebab utama dari fibrilasi atrium
yaitu adanya gangguan hemodinamik dimana
peningkatan tekanan intra-atrial menyebabkan
perubahan dalam struktur atrium dan sistem
listrik sehingga menjadi faktor predisposisi
terjadinya fibrilasi atrium.
● Resiko atrial fibrilasi lebih tinggi insiden dan
prevalensinya pada laki-laki dibanding
perempuan, dan 1 dari 3 orang berusia 55
hingga 94 tahun beresiko mengalami AF.
Faktor resiko pada pasien ini adalah, pasien
merupakan perempuan berusia 73 tahun dan
memiliki riwayat hipertensi selama 2 tahun.
ESC, 2020. Diagnosis and management of AF developed in collaboration with EACTS
Iung B, Leenhardt A, Extramiana F. Management of atrial fibrillation in patients with rheumatic mitral stenosis. Heart. 2018 Jul;104(13):1062–8.

30. PEMBAHASAN
Teori Kasus
● Kondisi fisik pasien AF memiliki beberapa
gejala khas diantaranya tanda vital berupa
denyut nadi irregular lebih dari 100x per menit.
Pada pasien ini, denyut nadi pasien adalah 136-
147 x/menit, Irreguler
ESC, 2020. Diagnosis and management of AF developed in collaboration with EACTS
Iung B, Leenhardt A, Extramiana F. Management of atrial fibrillation in patients with rheumatic mitral stenosis. Heart. 2018 Jul;104(13):1062–8.

31. PEMBAHASAN
Teori Kasus
● Atrial Fibrilasi merupakan tipe aritmia yang
sering ditemukan dimana ditandai dengan heart
rate yang sangat cepat sehingga gelombang P
di dalam gambaran elektrokardiogram tidak
dapat diidentifikasi.
● Gambaran elektrokardiogram (EKG) atrial
fibrilasi adalah irama yang tidak teratur dengan
frekuensi laju jantung bervariasi (bisa
cepat/normal/lambat).
● Berdasarkan kecepatan laju respon ventrikel
(interval RR), FA dapat dibedakan menjadi:
○ FA dengan respon ventrikel cepat: Laju
ventrikel >100x/ menit
○ FA dengan respon ventrikel normal: Laju
ventrikel 60 - 100x/menit
○ FA dengan respon ventrikel lambat: Laju
ventrikel <60x/menit
Hasil EKG yang tampak pada pasien ini, meliputi:
gambaran gelombang p yang khas: sulit
teridentifikasi, dan tampak bergetar, interval
R-R yang tidak beraturan.
Pada pasien ini juga ditemukan laju jantung lebih
dari 100 kali per menit disebut atrial fibrilasi
dengan respon ventrikel cepat
(RVR).
Iung B, Leenhardt A, Extramiana F. Management of atrial fibrillation in patients with rheumatic mitral stenosis. Heart. 2018 Jul;104(13):1062–8.

32. PEMBAHASAN
Teori Kasus
● Pemeriksaan foto toraks biasanya normal, tetapi
kadang-kadang dapat ditemukan bukti gagal
jantung atau tanda-tanda patologi parenkim
atau vaskular paru (misalnya emboli paru,
pneumonia).
Pada pasien ini hanya dilakukan pemeriksaan
chest radiography, dimana
didapatkan gambaran kardiomegali dengan CTR
> 50% (60%), dengan kalsifikasi aortic knob
(+).
Lalu tampak konsolidasi pada zona tengah hingga
bawah paru kanan kiri yang menyokong gambaran
pnemonia.
Iung B, Leenhardt A, Extramiana F. Management of atrial fibrillation in patients with rheumatic mitral stenosis. Heart. 2018 Jul;104(13):1062–8.

33. ASSESSMENT
1. AF RVR
- CHA2DS2‐VASc 4
- HASBLED 2
1. CHF FC II ec HHD
- HT Stage I
- EF BP 62.9%
Susp Pneumonia
Susp PPOK
Deirdre A. Lane and Gregory Y.H. Lip. 2012. Use of the CHA2DS2-VASc and HAS- BLED Scores to
Aid Decision Making for Thromboprophylaxis in Nonvalvular Atrial Fibrillation

34. TERIMA KASIH