Terapi Intensif Pada Pasien Dengan Stroke Hemoragik

1. LAPORAN KASUS
TERAPI INTENSIF PADA PASIEN DENGAN STROKE
HEMORAGIK
BAGIAN ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI
RSUP. PROF. DR. R. D. KANDOU
MANADO
Dibacakan Oleh :
Arjilio Runtukahu
Gracia Deeng
Rebennia Tumewu
Wilda Bassean
Supervisor Pembimbing :
dr. Lucky T. Kumaat, M.Kes, Sp.An

2. PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyakit serebrovaskular yang kompleks dan
salah satu masalah kesehatan yang relevan. 1 dari 4 orang berusia
diatas 25 tahun menderita stroke dalam masa hidupnya. Data
World Stroke Organization (WSO) menunjukkan bahwa setiap
tahunnya ada 12,2 juta kasus baru penyakit stroke, dan sekitar 6,5
juta kematian terjadi akibat stroke.

3. PENDAHULUAN
Ada 2 mekanisme utama penyebab stroke, yang pertama disebabkan oleh clot
yang menghalangi aliran darah ke otak (stroke iskemik) dan yang kedua
disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak (stroke hemoragik).
stroke hemoragik memiliki angka mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan
stroke iskemik. Sekitar 10-15% kejadian stroke adalah stroke hemoragik dengan
angka kematian akibat stroke hemoragik sekitar 3 juta kasus.

4. LAPORAN KASUS

5. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn.SJH
• Usia : 58 tahun
• Tanggal Lahir : 02/08/1964
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Berat Badan : 80 kg
• Tinggi Badan : 172 cm
• IMT : 27,04 kg/m2 (Overweight)
• No.RM : 00779493
• Masuk ICU : 02 Desember 2023
• Hari Perawatan : 13

6. RESUME PASIEN
S: Pasien dirawat di ICU dengan gagal nafas on ventilator. Awalnya pasien dikonsulkan untuk pembiusan
dengan tindakan EVD sinistra.
RPS: Pasien awalnya dirujuk dari GMIM Sonder dengan penurunan kesadaran mendadak pada tanggal 2
Februari 2023. Pasien mengalami penurunan kesadaran mendadak saat sedang istirahat. Sebelum tidak
sadar, pasien mengeluhkan kelemahan esktremitas kiri disertai bicara pelo mendadak diikuti nyeri kepala
dengan karakteristik tidak diketahui dan muntah sebanyak 3 kali, berisi makanan tidak menyemprot.
Keluhan kejang, pandangan ganda, pandangan kabur, bibir mencong, demam, keringat malam, batuk lama,
perubahan perilaku, dan penurunan berat badan disangkal
⮚ RPD :
- Hipertensi sejak 2019 tidak minum obat rutin
⮚ RPK : (-)
⮚ Riwayat Anestesi : (-)
⮚ Riwayat Alergi : (-)
⮚ Riwayat Merokok : (-)

7. B1 : BREATHING (SISTEM
RESPIRASI)
❑ Inspeksi : Pergerakan dada simetris kiri=kanan
❑ Palpasi : Ekspansi dada simetris, krepitasi (-), stem fremitus
tidak di evaluasi
❑ Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
❑ Auskultasi : Suara pernapasan vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
❑ RR : 15 x/menit
❑ SpO2 : 94% on ventilator VC-SIMV (FiO2 90, VT 380,
Peep 5)
Kesan : On ventilator VC-SIMV (FiO2 90, VT 380, Peep 5)
Foto monitor ttv dan
bawahnya

8. B2 : BLOOD (SISTEM
KARDIOVASKULER)
❑ HR : 107-114x/menit
❑ Sistolik : 105-115 mmHg
❑ Diastolik : 61-80 mmHg
❑ MAP : 78-92 mmHg
❑ Cor : Bunyi Jantung I-II reguler, Murmur (-),
Gallop (-)
Kesan : Takikardi
Masukkan foto
monitor ttv

9. B3 : BRAIN (SISTEM NEUROLOGI)
❑ GCS : on sedasi (Propofol)
❑ Pupil : Bulat, isokor diameter 3mm/3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
❑ N. Cranialis : Tidak dievaluasi
❑ S. Motorik : Kekuatan motorik tidak dievaluasi, normotonus, normorefleks
❑ S. Sensorik : Tidak dapat dievaluasi
❑ S. Otonom : BAK via kateter
Kesan : on sedasi (Propofol 6mg/jam)

10. B4 : BLADDER (SISTEM RENAL)
❑ Total Input : 340 ml/3 jam
❑ Total Output : 240 ml/3 jam
❑ Urine Output : 1 ml/kgBB/jam
❑ Warna Urine : Kuning pekat
❑ Balance Harian : +100 ml/24 jam
❑ Ureum : 103 mg/dL
❑ Creatinin : 2,7 mg/dL
❑ GFR : 26 ml/min/1.73m2
Kesan : AKI AKIN I dd CKD Stage IV
Masukkan foto
urin

11. B5 : BOWEL (SISTEM
HEPATOBILIER & GI)
❑ Inspeksi : Cembung, Terpasang NGT (+) tidak dialirkan
❑ Auskultasi : Bising usus (+) normal
❑ Palpasi : Nyeri tekan (sulit dievalulasi)
❑ Perkusi : Timpani
❑ Defekasi : (-)/24 jam.
Kesan : Normal, Terpasang NGT (+) tidak dialirkan

12. B6 : BONE (SISTEM
MUSKULOSKELETAL)
❑ Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema (-)
Kesan : Normal

13. Leukosit 17.1 10^3/uL 4.0 - 10.0
Eritrosit 4.46 10^6/uL 4.70 - 6.10
Hemoglobin 13.7 g/dL 13.0 - 16.5
Hematocrit 40.3 % 37.0 - 47.0
Trombosit 425 10^3/uL 150 - 450
MCHC 34.0 g/dL 30.0 – 40.0
MCV 90.4 fL 80.0 - 100.0
MCH 30.7 pg 27.0 – 35.0
Diff count 1/0/2/83/7/7 %
1-5/0-1/2-8/50-70/20-
40/2-8
Ur/Cr 103/2.7 mg/dL 10-40/0.5-1.5
Na/K/Cl 152/4.1/109 mmol/L 135-153/3.5-5.1/97-111
PT/APTT 0.84/1.12 detik
(12-16/12.5-170)/27-
39/(28.0-39.0)
GDS 116 Mg/dL 70-140
Fibrinogen 407 Mg/dL 200-400
D-Dimer 8.3 Ug/mL <0.5
Laboratorium
(15/02/2023)
Conclusion :
• Leukositosis
• Ddimer meningkat
• Penurunan fungsi
ginjal

14. X-THORAX AP (13/02/2023) Foto Thoraks AP :
Jantung kesan tampak membesar ke kiri, segmen
pulmonal tak menonjol.
Aorta elongasi dan mediastinum superior tidak
melebar.
Trakea di tengah. Kedua hillus tidak menebal
Corakan bronkovaskular paru masih baik.
Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua
lapangan paru.
Kedua sinus kostofrenikus normal.
Tulang-tulang dinding dada yang tervisualisasi
kesan intak.
====== [Conclusion] ======
Kardiomegali, Elongasi Aorta.

15. ANALISIS GAS DARAH (7/12/2022)
Masukkan foto
AGD
❑pH : 7.471
❑PCO2 : 25.9 mmHg
❑PO2 : 80 mmHg
❑HCO3 : 19.6 mmol/L
❑TCO2 : 20 mmol/L
❑Lac : 1.76 mmol/L
❑BEecf : -4 mmol/L
❑FiO2 : 90
❑p/f ratio : 88.8
Kesimpulan
Status Asam Basa : Alkalosis Respiratorik Terkompensasi Sebagian
Status Ventilasi : Hiperventilasi
Status perfusi : Normal
Status Oksigenasai : ARDS

16. Diagnosis ICU
Gagal nafas on ventilator
Diagnosis Primer
Post EVD + ventrikulostomi + pungsi cairan otak ec ICH regio
talamus volume 16.6 ml + IVH sekunder + hipertensi emergency
Prioritas Masuk ICU
• Pasien prioritas 1

17. SOFA SCORE
PaO2/FiO2 88 4
Trombosit 425 x 103/uL 0
Bilirubin - -
MAP 78-92 mmHg 3
GCS On sedasi -
Kreatinin/
Urin output
2.7 mg/dl 2
Total 9

18. TREATMENT
Actual Calculated
Parenteral : IVFD Asering1000ml/24 jam IV Berat Badan : 80 kg
Tinggi Badan : 172 cm
Kebutuhan Cairan : 2800 cc/24 hours
Enteral :
According to clinical nutrition
Calories : kcal (Harries Bennedict)
655,1+ (9.56 x BB) + (1.85 x TB) – (4.68 x U)
=655,1 + (9.56 x 80) + (1.85 x 172) – (4.68x58)
= 655,1+ (764,8) + (318,2) – (271,44)
= 2.009,54 kcal
Carbohydrate : 1.205,724 kcal (60 %)
Protein : 201,431 kcal (15 %)
Fat : 502,385 kcal (25 %)
Total : 1,302.7 kcal
❑ Suplementation : On ventilator
1. Sedation : Propofol 6mg/Jam
1. Analgetic : Paracetamol 1gr/8 jam, Tramadol 100mg/8jam IV
2. Fluid /nutrition :

19. • Parenteral :
Moxifloksasin 400mg/ 24 jam
Lansoprazole 30mg/ 24 jam
Fenitoin 100mg/ 8 jam
Vit K 10mg/ 24 jam
Parasetamol 1 gr/ 8jad pum
Oral :
- Zink 20 mg/ 24 jam
- Amlodipin 10 mg/ 24 jam
- Klonidin 0,075 mg/ 12 jam
- Haloperidol 2mg/ 24 jam
- Kandesartan 16mg/ 24 jam
- Vit B Kompleks 1 tablet/8jam
- Simvastatin 20 mg/ 24 jam
- Vit C 250mg/ 8jam
Cek GDS/24 jam

21. Status
pasien

22. PEMBAHASAN

23. PEMBAHASAN
Stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah manifestasi
klinis gangguan fungsi serebral fokal (atau global) dengan onset
mendadak dan berlangsung lebih dari 24 jam, atau sampai menyebabkan
kematian, dengan penyebab yang berasal dari vaskular tanpa adanya
penyebab lain.

24. ALGORITMA
PENATALAKSANA
AN STROKE

25. TERAPI INTENSIF PADA PASIEN
STROKE
Segera setelah diagnosis ditegakkan lokasi dan besarnya hematoma
maka dilakukan penanganan yang dapat berupa penanganan secara
medikal atau pembedahan. Penanganan pada peningkatan tekanan
intrakranial antara lain meliputi posisi kepala ditinggikan 30 derajat,
cegah batuk dan mengedan, pemberian infus diuretik manitol dan
furosemid, serta hiperventilasi dengan mempertahankan EtCO2
normokapnia.

26. POSISI KEPALA DAN LEHER
Posisi kepala harus diatur lebih tinggi sekitar 30o-45o dengan
tujuan memperbaiki venous return. Hal ini memperbaiki
drainase vena, perfusi serebral dan menurunkan tekanan
intrakranial

27. POSISI KEPALA DAN LEHER
Perlindungan jalan napas pada pasien stroke memerlukan
intervensi yang harus segera dilakukan. Perburukan keadaan pasien
stroke seperti adanya peningkatan TIK, gangguan di pusat
respiratorik yakni apnea, paralisis otot faring dan lidah yang
mengakibatkan obstruksi jalan napas, serta penurunan kesadaran
merupakan indikasi untuk diintubasi dan pemasangan ventilasi
mekanik.

28. HIPERVENTILASI
Hiperventilasi merupakan salah satu cara efektif untuk
mengontrol peninggian tekanan intrakranial dalam 24 jam
pertama. Hal ini bermanfaat agar daerah iskemi akan
berperfusi baik.

29. TERAPI CAIRAN
Kebutuhan cairan isotonik seperti NaCl 0,9% sekitar 1ml/kg/jam,
harus diberikan pada pasien sebagai standar cairan agar
mendapatkan kondisi yang euvolemik dan diuresis setiap jam harus
lebih dari 0,5cc/kgbb.

30. TERAPI TEKANAN DARAH

31. TERAPI DIURETIKA
Dua macam diuretika yang umum digunakan yaitu osmotik diuretik
manitol dan loop diuretik furosemide. Manitol diberikan secara bolus
intravena dengan dosis 0,25 sampai 0,5gram/kgBB setiap 4 jam dan
furosemid 10 mg setiap 2 sampai 8 jam.

32. TERAPI HIPOTERMI
Mild hypothermia (yaitu suhu otak antara 32-33°C) dapat mengurangi mortalitas
pada pasien dengan infark MCA luas, tetapi dapat menyebabkan efek samping
berat meliputi krisis ICP rekuren sepanjang pengembalian suhu tubuh. Pada RCT
kecil, mild hipothermia (35°C) pada tindakan bedah dekompresif menghasilkan
keluaran klinis lebih baik dari pada bedah dekompresif saja (p = 0,08).

33. KESIMPULAN
Serangan stroke jenis apa pun akan menimbulakan defisist
neurologi yang bersifat akut, baik defisit motorik, defisit sensorik,
penurunan kesadaran, gangguan fungsi luhur, maupun gangguan
pada batang otak. Semua penderita yang dirawat dengan
perdarahan intraserebral di ruang rawat intensif harus mendapat
perhatian dalam hal evaluasi radiologik, menjaga adekuatnya
respirasi dan sirkulasi, pengendalian tekanan darah, pencegahan
hiperglikemi, hipotensi dan demam, pengendalian tekanan
intrakranial, pengontrolan operasi pembedahan saraf, dan
pencegahan kejang.

34. TERIMA KASIH