Ringkasan dokumen tersebut adalah: 1. Ibu pasien berusia 34 tahun yang baru melahirkan bayi perempuan pada hari ke-1 post partum dengan masalah nyeri pada perineum. 2. Pemeriksaan fisik menunjukkan tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat dan pengeluaran lochia rubra. 3. Ibu didiagnosa dengan masa nifas hari pertama dan masalah nyeri pada perineum.

1. 1
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAAN POST NATAL FISIOLOGI PADA
NY. “S” Pv A0 POST PARTUM HARI KE-1 (SATU)
DENGAN MASALAH NYERI PERINEUM
DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA
TANGGAL 3 MEI 2012
No. Register : 20 69 01
Tgl. Masuk : 03-05-2012 Jam:09.00 WITA
Tgl. Partus : 03-05-2012 Jam : 14.30 WITA
Tgl. Pengkajian: 03-05-2012 Jam: 18.00 WITA
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTIFIKASI ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. “S” / Tn “L”
Umur : 34 tahun / 38 tahun
Suku : Bugis / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / TNI
Pernikahan : I/ I
Lama menikah : ± 18 tahun
Alamat : Jln. Lumba-lumba
B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS
1. Keluhan Utama : Ibu mengeluh nyeri pada jalan lahir
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Mulai timbulnya : Sejak setelah melahirkan pada tanggal 3-05-2012 jam
04.30 WITA
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Lokasi keluhan : Pada daerah genitalia
d. Faktor predisposisi : luka lecet pada jalan lahir
e. Pengaruh keluahan terhadap fungsi tubuh : Kesakitan karena perih
f. Usaha klien mengatasi keluhan : Tidak ada

2. 2
3. Riwayat Kesehatan yang Lalu
a. Imunisasi yang diperoleh : TT 1x selama hamil di Posyandu
b. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit seperti asma, TBC, jantung dan
hepatitis B.
c. Ibu mengatakan tidak ada riwayat tranfusi darah
d. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi obat-obatan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit menular seperti
hepatitis B,TBC, dll
b. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap penyakit keturunan seperti
diabetes mellitus, dll
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
1) Menarche : 15 tahun
2) Siklus haid : 30 hari
3) Durasi haid : 3 – 4 hari
4) Perlangsungan: Normal
5) Dismenorhoe : Tidak ada
b. Riwayat obstetri
1) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Ke Thn
Umur
kehamilan
Jenis
Persalinan
BB/PB
(gram/cm)
JK Perlangsungan
Lama
Menyusui
1. 1997 Aterm Normal 3.400/49 ♂ Normal ± 6 bulan
2. 2000 Aterm Normal 3.200/48 ♂ Normal ± 6 bulan
3. 2003 Aterm Normal 3.300/48 ♂ Normal ± 6 bulan
4. 2006 Aterm Normal 3.500/49 ♂ Normal ± 6 bulan
5. 2009 Aterm Normal 3.300/49 ♀ Normal

3. 3
2) Riwayat kehamilan sekarang
a) G V P IV AO
b) Hari pertama haid terakhir : 02-09-2011
c) Tafsiran persalinan : 09-06-2012
d) Pemeriksaan kehamilan dilakukan oleh bidan.
e) Selama hamil tidak ada perdarahan spooting/ blooding.
3) Riwayat persalinan sekarang
a) Ibu mengatakan melahirkan tanggal 3 Mei 2012, jam 14.30 WITA
di RSUD Kabupaten Muna.
b) Melahirkan anak perempuan.
c) Berat badan bayi lahir 2.800 gram, panjang badan 48 cm
d) Plasenta lahir lengkap jam 15.00 WITA dengan kotiledon lengkap.
e) Kala I
Pukul 09.00 WITA pembukaan ± 6 jam dengan his 4 kali dalam
10 menit. Sampai pembukaan lengkap 14.00 WITA.
f) Kala II
Mulai pembukaan lengkap jam 14.00 WITA sampai dengan bayi
lahir jam 14.30 WITA, bayi lahir secara spontan, Presentase
belakang kepala, jenis kelamin perempuan, berat badan lahir 2.800
gram, panjang badan 48 cm, langsung menangis kuat, warna kulit
kemerahan, keadaan umum ibu dan bayi baik.
g) Kala III
Kala III berlangung normal ± 20 menit, plasenta dan selaputnya
lengkap, kotiledon lengkap. Jam 15.00 WITA perdarahan ± 100
cc, ada robekan perineum derajat 1, kontraksi uterus baik yang
ditandai dengan terba keras dan bundar pada daerah perut, TFU 1
jari bawah pusat.

4. 4
h) Kala IV
1. Waktu
TD
(mmHg)
Nadi
2. Suhu
(o
C)
Tinggi fundus
uteri (TFU)
3. Kontraksi
uterus
4. Kandung
kemih
5. Darah
yang
keluar
6. 15.007. 100/60 80x/menit 37 1 jari bawah
pusat
Baik Kosong 50 cc
8. 15.159. 100/60 80x/menit 37 1 jari bawah
pusat
Baik Kosong 50 cc
10. 15.3011. 100/60 80x/menit 37 1 jari bawah
pusat
Baik Kosong 50 cc
12. 15.4513. 100/60 80x/menit 37 1 jari bawah
pusat
Baik Kosong 50 cc
14. 16.1515. 100/60 80x/menit 37 1 jari bawah
pusat
Baik Kosong 50 cc
16. 16.4517. 100/60 80x/menit 3718. 1 jari bawah
pusat
Baik Kosong 50 cc
6. Riwayat Ginekologi
a. Tidak ada riwayat penyakit tumor.
b. Tidak ada riwayat penyakit infeksi alat kandungan.
c. Ibu mengatakan tidak pernah hamil diluar kandungan.
7. Riwayat KB
Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi pil selama ± 2 tahun sejak setelah
melahirkan anak ketiga, dan berhenti menggunakan pil karena ingin punya
anak lagi.
8. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Pola Nutrisi
1) Kebiasaan
a) Pola makan : Teratur
b) Frekuensi makan : 3 x sehari
c) Frekuensi minum : 5 – 6 gelas / hari

5. 5
2) Perubahan setelah melahirkan: Nafsu makan meningkat frekuensi
makan 4x sehari, tidak ada
perubahan pada frekuensi minum.
b. Pola BAK/BAB
1) Kebiasaan BAK
a) Frekuensi : 4 -5 x /hari
b) Warna/bau : Kuning / khas amoniak
c) Jumlah : ± 100 cc
d) Perubahan setelah melahirkan : Ibu sudah BAK 3 kali
2) Kebiasaan BAB
a) Frekuensi : 1 x / hari
b) Warna : Kuning
c) konsistensi : lunak
d) Perubahan setelah melahirkan : Ibu belum buang air besar
Hingga sekarang (saat
pengkajian).
d. Pola Istrahat / tidur
1) Kebiasaan tidur
a) Tidur siang / istrahat siang : 1-2 jam
b) Tidur malam / istrahat malam : 8 jam
2) Perubahan setelah melahirkan
Tidur kurang nyenyak/terganggu karena rasa nyeri pada jalan lahir.
e. Personal Hygiene
1) Kebiasaan sehari-hari
a) Rambut : Keramas 2 - 3x seminggu mengunakan shampoo
b) Gigi dan mulut : 2x sehari menggosok gigi setelah sarapan dan
sebalum tidur menggunakan pasta gigi.
c) Badan : Mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi
d) Genitalia : Dibersihkan setiap kali mandi dan setiap kali
selesai buang air besar (BAB) / Buang air kecil
(BAK)

6. 6
e) Pakaian : Diganti setiap kali selesai mandi dan setiap kali
kotor.
f) Kuku tangan dan kaki dipotong setiap kali panjang
2) Perubahan setelah melahirkan
Ibu belum dapat melakukan personal hygienenya sendiri tetapi dibantu
oleh Bidan/ keluarga.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ibu : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Ekspresi wajah : meringis ketika ibu merasa sakit
d. Berat badan saat hamil : 60 kg
e. Berat badan setelah partus : 55 kg
f. Tinggi badan : 157 cm
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmhg
b. Nadi : 80x / menit
c. Suhu : 37 0
C
d. Pernapasan : 22x / menit
3. Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)
a. Kepala / Rambut
Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak gugur, pendek dan hitam.
Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan, dan
tidak pucat.
Palpasi : Tidak ada oedema.
b. Mata
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera
tidak kuning.

7. 7
c. Hidung
Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret,
tidak ada polip.
Palpasi : tidak nyeri tekan.
d. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan
bersih, tampak polister, lekukan normal.
e. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan, bersih,
tidak ada karies gigi, lidah tidak kotor.
f. Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran pembuluh limfe dan Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid.
g. Payudara
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae, payudara tampak
membesar.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta ASI
(colostrum) ada bila ditekan.
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, tampak striae albicans dan linea
nigra, tonus otot perut kendor.
Palpasi : Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat dan kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras).
i. Genitalia dan anus
Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra dari
jalan lahir, terdapat luka lecet disekitar perineum, tidak ada
oedema dan tidak ada hemoroid.
j. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices.

8. 8
Palpasi : Tidak ada oedema.
Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan.
D. DATA PSIKOLOGIS
1. Ibu berharap agar cepat sembuh
2. Adaptasi psikologis baik.
3. Ibu dapat berinteaksi dengan orang lain.
4. Ibu sangat gembira dengan kelahiran bayinya.
E. DATA SOSIAL
1. Hubungan suami dan keluarga baik.
2. Hubungan dengan tetangga / lingkungan baik.
3.
F. DATA SPIRITUAL
1. Ibu selalu bardoa agar diri dan bayinya selalu sehat.
2. Ibu tidak melaksanakan shalat sejak setelah melahirkan.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Post partum hari pertama, Pv A0, dengan masalah nyeri pada perineum.
1. Masa Nifas Hari Ke-I
Dasar
Data Subyektif :
a. Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 03-05-2012 jam
14.30 WITA
b. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan
lahir.
Data Obyektif :
a. Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat
b. Tampak pengeluaran lochia rubra
c. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

9. 9
Analisis dan Interprestasi
Masa nifas adalah merupakan masa pulihnya kembali alat-alat kandungan
yang dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir setelah alat-alat
kandungan kembali seperti pada keadaan semula sebelum hamil.
(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal).
Pada involusi uterus, jaringan ikat dan jaringan otot mengalami proses
prolitik berlangsur-angsur akan mengecil dan setiap kalinya tinggi fundus
uteri (TFU) akan turun 1 jari bawah pusat. (Hanifa Wiknjosastro: 2002).
Perubahan tinggi fundus yaitu:
a. Bayi belum lahir, TFU setinggi pusat/100 gram
b. Plasenta lahir, 2 jari bawah pusat/750 gram
c. 1 minggu, pertengahan pusat-symphisis pubis/150 gram
d. 2 minggu, tidak teraba di atas symphisis pubis/350 gram
e. 6 minggu, bertambah kecil/50 gram
f. 8 minggu, sebesar normal/30 gram (Manuaba.1998: 194).
Lochia adalah cairan yang dikeluarkan uterus melalui vagina pada masa
nifas. Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan jumlah dan warnanya
yaitu lochia rubra berwarna merah dan kehitaman terdiri atas sel desidua,
verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah dan keluar
mulai hari pertama sampai hari ketiga. Selanjutnya lochia yang keluar
adalah serosa, sanguinoleta, dan lochia alba (Manuaba.1992: 193).
2. PVI A0
Dasar
Data Subyektif :
a. Ibu mengatakan melahirkan anak yang kelima.
b. Ibu mengatakan tidak pernah keguguran.
Data Obyektif :
a. Terdapat striae albicans pada pemeriksaan abdomen.
b. Tonus otot perut agak kendor.

10. 10
Anaisis dan Interprestasi
Pada masa kehamilan kulit perut tampak seolah-olah retak, warnanya agak
hiperemik, dan kebiru-biruan disebut striae livide. Setelah partus striae
livide ini berubah menjadi putih disebut striae albicans. Pada seorang
multigravida tampak sering striae livide dan bersamaan dengan striae
albicans (Asuhan Kebidanan I : 38).
Tonus otot perut kendor, artinya pernah menjalani proses persalinan dan
sudah mengalami hipertrofi dan peregangan sebelumnya ( Asuhan
Kebidanan I : 38).
3. Nyeri pada Perineum
Dasar
Data Subyektif :
Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir.
Data Obyektif :
a. Ekspresi wajah meringis bila timbul rasa nyeri.
b. Pada inspeksi genitalia, terdapat luka lecet di sekitar perineum.
Analisis dan Interprestasi
Adanya luka/ruptur pada perineum mengakibatkan terputusnya kontinuitas
jaringan, dimana saraf-saraf perifer ikut terputus, juga adanya pengeluaran
zat kimia histamin oleh tubuh maka reseptor nyeri memberi respon yang
dihantar ke otak sehingga dipersepsikan sebagai rasa nyeri (Obstetri
Fisiologis Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. 1989: 187).
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi infeksi perineum.
Dasar
Data Subyektif :
Ibu mengatakan nyeri pada perineum.
Data Obyektif :
a. Tampak pengeluaran lochia rubra
b. Tampak luka lecet pada perineum
c. Post partum hari pertama

11. 11
Analisis dan Interprestasi
Adanya daerah yang basah dan kotor merupakan tempat berkembang biaknya
mikroorganisme yang dapat masuk ke dalam luka jahitan perineum karena
ostium yang masih terbuka pada beberapa hari post partum
(Pendokumentasian Kebidanan Poltekes Makassar, 2009 : 25).
LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera/ kolaborasi.
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
A. Tujuan :
1. Masa nifas berlangsung normal.
2. Nyeri pada jalan lahir teratasi.
B. Kriteria
1. Masa nifas berlangsung normal ditandai dengan :
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran compesmentis.
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal :
1) Tekanan darah : 100/70 - 120/80 mmHg
2) Suhu : 36,5 0
C - 37,50
C
3) Nadi : 60 – 100x / menit
4) Pernapasan : 16 – 24x / menit.
d. Involusio uterus berlangsung normal, ditandai dengan :
1) Tinggi fundus uteri (TFU) turun 1 cm setiap hari sampai uterus
kembali sampai seperti semula.
2) Kontraksi uterus baik (taraba bundar dan keras).
3) Pengeluaran lochea sesuai dengan fisiologisnya :
a) Lochia rubra : berlangsung 1-3 hari
b) Lochia sanguinolenta : berlangsung 3-1 minggu
c) Lochia serosa : berlangsung 1-2 minggu
d) Lochia alba : berlangsung > 2 minggu

12. 12
e. Proses laktasi berjalan baik :
1) ASI Colostrum : Berlangsung 1-3 hari.
2) ASI peralihan : Berlangsung 4-10 hari.
3) ASI matur : Berlangsung 11 hari dan seterusnya.
f. Kebutuhan eliminasi
1) Buang air kecil : Ibu sudah dapat BAK 6 jam post partum.
2) Warna : Kekuning-kuningan.
3) Buang air besar : Ibu sudah dapat BAB 1-3 hari post partum.
2. Nyeri pada jalan lahir berkurang, ditandai dengan ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri.
D. RENCANA TINDAKAN
1. Beri senyum sapa dan salam pada ibu dan keluarga.
Rasional : Untuk menjalin keakraban antara ibu, keluarga dan bidan
2. Beritahu ibu setiap melakukan intervensi.
Rasional : Agar ibu dapat kooperatif dengan petugas dalam
pelaksanaan setiap intervensi.
3. Observasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu.
Rasional : Sebagai indikator untuk mengetahui kondisi ibu dan
menentukan langkah atau tindakan selanjutnya.
4. Jelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu.
Rasional : Dengan mengetahui penyebab nyeri yang dialaminya, ibu
tidak cemas dengan dengan keadaannya.
5. Observasi tinggi fundus uteri kontraksi uterus dan pengeluaran lochia
(warna, bau dan jumlah).
Rasional : Involisio uterus yang baik ditandai dengan penurunan tinggi
fundus uteri 1 cm per hari, kontraksi uterus baik yaitu uterus
teraba keras dan bundar serta pengeluaran lochia yang
berbau khas.
6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti jalan dan duduk.
Rasional : Mobilisasi dini dapat memperlancar pengeluaran lochia,
mempercepat involusio uterus serta memperlancar peredaran

13. 13
darah dan mempercepat proses pemulihan/mengurangi nyeri
yang dirasakan.
7. Lakukan perawatan payudara.
Rasional : Perawatan payudara bertujuan untuk merangsang produksi
ASI dan melihat ada tidaknya kelainan pada payudara.
8. Ajarkan keluarga tentang perawatan tali pusat.
Rasional : Untuk menjaga kebersihan dan mencegah infeksi tali pusat.
9. Lakukan vulva hygiene.
Rasional : Untuk menjegah infeksi, mempercepat pemulihan luka
lecet dan menciptakan rasa nyaman.
10. Observasi BAK/BAB
Rasional : BAK/BAB yang tidak normal dapat menghambat proses
involusio uterus.
11. Anjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering
mungkin secara ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan tambahan.
Rasional : Karena ASI merupakan makanan terbaik bagi bayi. ASI
dapat menjalin ikatan batin antara ibu dan anak. Selain itu
adanya isapan bayi merangsang hormon oksitosin yang
merangsang kontraksi uterus sehingga involusio uterus
berjalan baik dan tidak terjadi perdarahan abnormal
12. Berikan health education (HE) pada ibu tentang:
a. Gizi ibu menyusui, yaitu makan makanan yang mengandung
karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dan susu khusus ibu
menyusui
Rasional : Gizi pada ibu menyusui sangat penting bagi kesehatan
ibu dan pertumbuhan bayinya karena zat-zat gizi yang
dikonsumsi ibu akan terkandung di dalam ASI.
b. Kebersihan diri/personal hygiene terutama daerah genitalia.
Rasional : Dengan menjaga kebersihan diri dan genitalia dapat
mencegah terjadinya infeksi genitelia/jalan lahir dan
memberikan suasana nyaman pada ibu.

14. 14
c. Istrahat yang cukup.
Rasional : Istirahat yang cukup dapat mempercepat pemulihan
ibu dan meningkatkan produksi ASI.
d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus
menerus dari jalan lahir/vagina, lochia berbau busuk, oedema pada
wajah dan ekstermitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat
BAB/BAK, pandangan mata kabur, payudara bengkak dan sakit.
Rasional : Dengan mengetahui tanda-tanda bahaya pada masa
nifas, ibu secepatnya menemui petugas kesehatan
terdekat bila menemui salah satu tanda bahaya tersebut.
e. Anjurkan Ibu untuk ber KB 6 minggu setelah melahirkan dan kenalkan
pada ibu jenis-jenis KB pasca salin.
Rasional : Penggunaan metode KB pasca salin membantu
mencegah kehamilan.
13. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat analgetik, antibiotik
dan vitamin.
Rasional : Obat analgetik untuk menghilangkan rasa sakit, obat
antibiotik untuk mencegah infeksi, serta roboransia
untuk mengembalikan kondisi Ibu.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 03 - 05 - 2012 Jam 17.45 WITA
1. Memberi senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum, menjawab salam
dan sapaan petugas dengan ramah.
2. Memberitahu ibu setiap akan melakukan intervensi.
Hasil : Ibu kooperatif dengan petugas.
3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu
Hasil : Keadaan ibu umum baik, tanda-tanda vital:
a. Tekanan darah: 110/70 mmHg
b. Suhu : 37 0
C
c. Nadi : 80x / menit
d. Pernapasan : 22x / menit

15. 15
4. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu adalah akibat persalinan
dan akan hilang dengan sendirinya dalam 2-3 hari paca persalinan.
Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang
Dirasakan.
5. Mengobservasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, pengeluaran lochia
(warna, bau, jumlah).
Hasil :
a. Tinggi fundus uteri (TFU) : 2 jari bawah pusat
b. Kontraksi uterus : Baik, teraba keras dan
bundar
c. Pengeluaran lochia : Rubra
d. Warna lochia : Merah segar
e. Bau : Khas lochia (amis)
f. Jumlah : 500 cc
6. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, seperti duduk
dan jalan untuk mempercepat proses pemulihan
Hasil : Ibu sudah dapat duduk di tempat tidur dan sudah dapat
berjalan ke kamar mandi tanpa dibantu
7. Melakukan perawatan payudara untuk memperbanyak keluarnya ASI
Hasil : ASI sudah keluar, bayi menghisap dengan baik, tidak
ada kelainan pada payudara.
8. Mengajarkan keluarga tentang perawatan tali pusat.
Hasil : Keluarga mengerti dan bersedia menjaga kebersihan tali
pusat bayinya.
9. Melakukan vulva hygiene.
Hasil : Vulva tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, Ibu
merasa nyaman.
10. Mengobservasi BAK/BAB.
Hasil : Ibu sudah dapat BAK dan BAB.
11. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering
mungkin secara ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan tambahan.
Hasil : Ibu menyusui bayinya sejak lahir dan ibu menyusui

16. 16
bayinya setiap kali bayi bangun atau menangis
12. Memberikan health education (HE) pada ibu tentang:
a. Gizi ibu menyusui, yaitu makan makanan yang mengandung:
1) Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi, roti
2) Protein : Ikan, telur, tahu, tempe
3) Lemak : Daging, margarin
4) Vitamin : Buah-buahan
5) Mineral : Sayur-sayuran
6) Air putih
7) Susu khusus ibu menyusui.
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan bergizi.
b. Kebersihan diri/personal hygiene terutama daerah genitalia
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas
c. Istrahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang berat
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas
d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus
menerus dari jalan lahir/vagina, lochia berbau busuk, oedema pada
wajah dan ekstermitas, hipertensi, badan panas, tidak dapat
BAB/BAK, pandangan mata kabur, payudara bengkak dan sakit.
Hasil : Ibu mengerti dan mau menemui petugas kesehatan
terdekat bila menemui salah satu tanda bahaya
tersebut.
e. Menganjurkan Ibu untuk ber KB 6 minggu setelah melahirkan dan
kenalkan pada ibu jenis-jenis KB pasca salin.
Hasil : Penggunaan metode KB pasca salin membantu
mencegah kehamilan.
13.Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat analgetik, obat
antibiotic dan roboransia.
.Hasil : Obat analgetik : Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1,
Obat antibiotic : Amoxilin 500 mg 3 x 1,
Obat roboransia : Vitamin C dan SF 1 x 1.

17. 17
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 03 – 05 – 2012 Jam 19.00 WITA
1. Masa nifas berlangsung normal, ditandai dengan:
a) Keadaan umum ibu baik
b) Kesadaran compesmentis
c) Tanda-tanda vital dalam batas normal:
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Suhu : 370
C
3) Nadi : 80x / menit
4) Pernapasan : 22x / menit.
d) Involusio uterus berlangsung normal, ditandai dengan:
1) Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat
2) Kontraksi uterus baik (taraba bundar dan keras)
e) Terdapat pengeluaran lochea rubra
f) Ibu memberikan ASI kolustrum pada bayinya
g) Ibu sudah buang air kecil dan belum buang air besar
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.

18. 18
PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAAN POST NATAL CARE FISIOLOGI
PADA NY. “S” Pv A0 POST PARTUM HARI KE-1 (SATU)
DENGAN MASALAH NYERI PERINEUM
DI RUANG NIFAS RSUD KAB. MUNA
TANGGAL 3 MEI 2012
(SOAP)
IDENTIFIKASI ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “S” / Tn “L”
Umur : 34 tahun / 38 tahun
Suku : Bugis / Muna
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / TNI
Pernikahan : I/ I
Lama menikah : ± 18 tahun
Alamat : Jln. Lumba-lumba
DATA SUBYEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan melahirkan anak yang kelima dan tidak pernah keguguran.
2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 03 Mei 2012 jam 14.30 WITA.
3. Ibu mengatakan nyeri pada jalan lahir.
4. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir.
5. Ibu mengatakan sudah BAK dan belum BAB, Buang air besar terakhir tanggal
2 Mei 2012, pukul 07.30 WITA.
DATA OBYEKTIF (O)
1. Post Partum ke-1.
2. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum ibu baik.
b. Kesadaran composmentis.
c. Ekspresi wajah meringis ketika ibu merasakan nyeri.
d. Berat Badan : 55 kg
e. Tinggi badan : 157 cm.
4. Pemeriksaan tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : 110/70 mmhg

19. 19
b. Nadi : 80x / menit
c. Suhu : 37 0
C
d. Pernapasan : 22x / menit
5. Pemeriksaan obstetri (Inspeksi, Palpasi dan Perkusi)
a. Kepala / Rambut
Inspeksi : Rambut dan kepala bersih, tidak gugur, pendek dan hitam.
Palpasi : Tidak ada benjolan, rambut tidak gugur
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis ketika merasa kesakitan, dan
tidak pucat.
Palpasi : Tidak ada oedema.
c. Mata
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, konjungtiva merah muda, sclera
tidak kuning.
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidup simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret,
tidak ada polip.
Palpasi : tidak nyeri tekan.
e. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan
bersih, tampak polister, lekukan normal.
f. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada sariawan, bersih,
tidak ada karies gigi, lidah tidak kotor.
g. Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada
pembesaran pembuluh limfe dan Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid.
h. Payudara
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada areola mammae, payudara tampak
membesar.

20. 20
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan serta ASI
(colostrum) ada bila ditekan.
i. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas operasi, tampak striae albicans dan linea
nigra, tonus otot perut kendor.
Palpasi : Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat dan kontraksi
uterus baik (teraba bundar dan keras).
j. Genitalia dan anus
Inspeksi : Tidak ada varices, tampak pengeluaran lochia rubra dari
jalan lahir, terdapat luka lecet disekitar perineum, tidak ada
oedema dan tidak ada hemoroid.
k. Ekstremitas atas/bawah
Inspeksi : Simetri kiri dan kanan, tidak ada varices.
Palpasi : Tidak ada oedema.
Perkusi : Refleks patella (+) kiri dan kanan.
ASSESMENT (A)
Post Partum hari I, PV A0 dengan masalah nyeri pada perineum, potensial
terjadi infeksi perineum.
PLANNING (P)
Tanggal 03 - 05 - 2012 Jam 17.35 WITA
1. Memberi senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum, menjawab salam dan sapaan
petugas dengan ramah.
2. Memberitahu ibu setiap akan melakukan intervensi.
Hasil : Ibu kooperatif dengan petugas.
3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-tanda vital ibu
Hasil : Keadaan ibu umum baik, tanda-tanda vital:
a. Tekanan darah : 110/70 mmHg
b. Suhu : 37 0
C
c. Nadi : 80x / menit
d. Pernapasan : 22x / menit

21. 21
4. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan ibu adalah akibat persalinan dan
akan hilang dengan sendirinya dalam 2-3 hari paca persalinan.
Hasil : Ibu mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
5. Mengobservasi tinggi fundus uteri, kontraksi uterus, pengeluaran lochia (warna,
bau, jumlah).
Hasil :
a. Tinggi fundus uteri (TFU): 2 jari bawah pusat
b. Kontraksi uterus : Baik, teraba keras dan bundar
c. Pengeluaran lochia : Rubra
d. Warna lochia : Merah segar
e. Bau : Khas lochia (amis)
f. Jumlah : 500 cc
6. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini, seperti duduk dan jalan
untuk mempercepat proses pemulihan
Hasil : Ibu sudah dapat duduk di tempat tidur dan sudah dapat berjalan
ke kamar mandi tanpa dibantu
7. Melakukan perawatan payudara untuk memperbanyak keluarnya ASI
Hasil : ASI sudah keluar, bayi menghisap dengan baik, tidak ada
kelainan pada payudara.
8. Mengajarkan keluarga tentang perawatan tali pusat.
Hasil : Keluarga mengerti dan bersedia menjaga kebersihan tali pusat
bayinya.
9. Melakukan vulva hygiene.
Hasil : Vulva tampak bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi, Ibu merasa
nyaman.
10. Mengobservasi BAK/BAB.
Hasil : Ibu sudah dapat BAK dan BAB.
11. Menganjurkan Ibu untuk menyusui bayinya sedini mungkin dan sesering
mungkin secara ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan tambahan.
Hasil : Ibu menyusui bayinya sejak lahir dan ibu menyusui bayinya
setiap kali bayi bangun atau menangis

22. 22
12. Memberikan health education (HE) pada ibu tentang:
a. Gizi ibu menyusui, yaitu makan makanan yang mengandung:
1) Karbohidrat : Nasi, jagung, ubi, roti
2) Protein : Ikan, telur, tahu, tempe
3) Lemak : Daging, margarin
4) Vitamin : Buah-buahan
5) Mineral : Sayur-sayuran
6) Air putih
7) Susu khusus ibu menyusui.
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengonsumsi makanan bergizi.
b. Kebersihan diri/personal hygiene terutama daerah genitalia
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas
c. Istrahat yang cukup dan tidak melakukan pekerjaan yang berat
Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran petugas
d. Tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti keluar darah terus menerus dari
jalan lahir/vagina, lochia berbau busuk, oedema pada wajah dan ekstermitas,
hipertensi, badan panas, tidak dapat BAB/BAK, pandangan mata kabur,
payudara bengkak dan sakit.
Hasil : Ibu mengerti dan mau menemui petugas kesehatan
terdekat bila menemui salah satu tanda bahaya tersebut.
e. Menganjurkan Ibu untuk ber KB 6 minggu setelah melahirkan dan kenalkan
pada ibu jenis-jenis KB pasca salin.
Hasil : Penggunaan metode KB pasca salin membantu mencegah
kehamilan.
13. Berkolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat analgetik, obat
antibiotic dan roboransia.
Hasil : Obat analgetik : Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1,
Obat antibiotic : Amoxilin 500 mg 3 x 1,
Obat roboransia : Vitamin C dan SF 1 x 1.