Perri F. Le Allergie e le Intolleranze Alimentari. ASMaD 2015

1. Dr. Francesco Perri
UOC Gastroenterologia & Endoscopia Digestiva
Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS
San Giovanni Rotondo (FG)
INTOLLERANZE ALIMENTARI

2. Dr. Francesco Perri – REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI
REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI
Ut quod ali cibus est aliis fuat acre venenum
“Ciò che è cibo commestibile per alcuni, per altri può diventare amaro veleno”
(Titus Lucretius Carus, De Rerum Natura, 99-55 AC)

3. Reazioni
avverse agli
alimenti
Non tossiche
Immunologiche
(allergia)
Non
immunologiche
(intolleranza)
Tossiche Psicologiche
REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI

4. REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI

5. ALLERGIA ALIMENTARE
Immunologiche
(allergia)
IgE-mediate
Orticaria acuta,
Sindrome
polline-alimenti
Non IgE-mediate
Enteropatia da
proteine
alimentari,
Celiachia
Miste
(IgE- e Non IgE-
mediate)
Esofagite/
gastroenterite
eosinofila
Cellulo-mediate
Dermatite
allergica da
contatto
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI

6. INTOLLERANZA ALIMENTARE
Non
Immunologiche
(intolleranza)
Metaboliche
Intolleranza a
carboidrati
Favismo
Farmacologiche
Amine vasoattive
Istamina, Tiramina
Indefinite
Additivi
alimentari
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI

7. Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
DANNO FUNZIONALE O ORGANICO?
• Le vere intolleranze alimentari (non tossiche né
immunologiche) sono sempre di tipo “funzionale” ovvero si
osservano in soggetti con integrità morfologica
dell’apparato gastroenteropancreatico ed epatobiliare
• Le intolleranze alimentari che si osservano in corso di
patologie organiche dell’apparato gastrointestinale e
biliopancreatico sono dovute per lo più a fenomeni di
malassimilazione (maldigestione e/o malassorbimento) che
regrediscono con la correzione della patologia di base
• Quando si sospetta un’ intolleranza alimentare è sempre
necessario escludere - con un’anamnesi accurata ed una
diagnostica di laboratorio o di immagine - una
malassimilazione da patologia organica occulta!

8. Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
SINTOMI
Cutanei
Rash cutanei
Orticaria
Angioedema
Dermatite
Eczema
Respiratori
Congestione nasale
Sinusite
Irritazione faringea
Tosse secca e stizzosa
Asma
Gastrointestinali
Afte buccali
Dolori addominali
Nausea
Meteorismo
Flatulenza
Diarrea
Stipsi
Sistemici
Reazioni anafilattoidi
Altri …

9. Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
SINTOMI

10. Maldigestione ed intolleranza al lattosio non sono sinonimi!
I test per queste due condizioni sono differenti!
INTOLLERANZA AL LATTOSIO
Malassorbimento
Lattosio
• Digestione incompleta
del lattosio per ridotta
attività della lattasi
(ipolattasia)
• Può essere asintomatico
• Test: H2-BT (25g, 20
ppm), biopsia intestinale,
test di carico di lattosio
Intolleranza
Lattosio
• Disturbi G.I. secondari
all’ingestione di una
quantità di lattosio
maggiore di quella che
l’intestino è in grado di
digerire e assorbire
• Test: valutazione clinica
dei sintomi e diete di
eliminazione
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI

11. MALASSORBIMENTO DI LATTOSIO
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
H2 BT al lattosio
Dose: 25 g / 250 mL
Campionamento: 30’ x 4 ore
Cut-off: 20 ppm
Sensibilità e specificità: 80-90%
Valori di H2 in parti per milione
0
20
40
60
80
100
0 30 60 90 120 150 180 210 240
Tempo (minuti)
H2(p.p.m.)

12. INTOLLERANZA AL FRUTTOSIO
Malassorbimento
Fruttosio
• Assorbimento incompleto
di fruttosio da sovraccarico
del trasportatore (GLUT5)
• Trasportatori di fruttosio:
GLUT2: glucosio/fruttosio
(idrolisi del saccarosio)
GLUT5: fruttosio libero
• GLUT5 è saturabile a basse
concentrazioni!
• Può essere asintomatico
• Test: H2-BT (25 g; 20 ppm)
Intolleranza
Fruttosio
• Ogni condizione in cui il
fruttosio diventa disponibile
al metabolismo
fermentativo dei batteri
intestinali con produzione
di sintomi
• Test: valutazione clinica dei
sintomi e diete di
eliminazione
• Prevalenza: sconosciuta
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI

13. MALASSORBIMENTO DI FRUTTOSIO
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
H2 BT al fruttosio
Dose: 25 g / 250 mL
Campionamento: 30’ x 3 ore
Cut-off: 20 ppm
Sensibilità e specificità: ?
Valori di H2 in parti per milione
0
20
40
60
80
100
0 30 60 90 120 150 180 210 240
Tempo (minuti)
H2(p.p.m.)

14. F
O
D
M
A
P
Fermentable
Oligosaccharides
Disaccharides
Monosaccharides
And
Polyols
Lattosio
Fruttosio
Fruttani (FOS)
Galattani (GOS)
Raffinosio
Stachioso
Sorbitolo
Xilotolo
Mannitolo
Maltilolo
< 20%
< 5%
assorbimento intestinale%
Saccarosio
H2BT
H2
CH4
SCFA
INTOLLERANZA AI FODMAPs
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI

15. Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
INTOLLERANZA AI FODMAPs

16. Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
INTOLLERANZA AI FODMAPs

17. Anemia emolitica che insorge in individui con deficit di G6PDH
dopo ingestione di fave o inalazione del polline della Vicia faba
• Le fave contengono vicina e convicina, ossidanti
naturali capaci di danneggiare le membrane
eritrocitarie di individui con deficit di G6PDH
provocando emolisi
• In caso di multiple esposizioni possono verificarsi
sintomi più gravi quali emoglobinuria, ittero ed
insufficienza renale
• La latenza dei sintomi varia da 5 a 24 ore
• La malattia è auto-limitante con risoluzione
spontanea dei sintomi purchè si eviti la
riesposizione alle fave
FAVISMO
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI

18. Sintomi secondari all’ingestione di alimenti ricchi di istamina o
di alcool e/o farmaci che rilasciano istamina o bloccano le
DAO/HNMT
• L’intolleranza all’istamina deriva
da una modifica dell’equilibrio tra
istamina prodotta o liberata ed
istamina metabolizzata dalle DAO
o dalle HNMT
Disponibilità
istamina
Degradazione
istamina
• Superata la soglia di tolleranza individuale all’istamina si generano
sintomi che sono dipendenti dalle concentrazioni di istamina, che
possono essere ridotti con diete a basso contenuto di istamina, e che
sono eliminati o prevenuti con la somministrazione di antistaminici
• I test allergici (SPT, IgE, APT) sono in genere negativi; un DBPCFC è
raramente necessario per dimostrare un’intolleranza all’istamina
INTOLLERANZA ALL’ISTAMINA
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI

19. Cibi ricchi di istamina
Disponibilità
istamina
Degradazione
istamina
Cibi che rilasciano istamina
• Pesce (“Avvelenamento sgombroide”:
Sgombro, Aringa, Sardina, Tonno)
• Formaggi (Gouda, Camembert,
Cheddar, Emmental, Svizzero,
Parmigiano)
• Carne (Salsicce, Salami, Prosciutto)
• Verdure (Cavolo, Spinaci, Melanzana,
Ketchup, Aceto di vino rosso)
• Alcol (Vini bianchi e rossi, Birra,
Champagne)
• Derivati da piante (Agrumi,
Papaya, Fragole, Ananas, Noci,
Arachidi, Pomodori, Spinaci,
Cioccolato)
• Derivati da animali (Pesce,
Crostacei, Maiale, Bianco dell’uovo)
• Altri (Additivi, Liquori, Spezie)
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
INTOLLERANZA ALL’ISTAMINA

20. Agenti bloccanti DAO/HNMT --- Farmaci che rilasciano istamina
Mezzi di contrasto
Miorilassanti (Pancuronium, Alcuronium, D-tubocurarina)
Narcotici (Tiopental)
Analgesici (Morfina, Petidina, FANS, ASA, Metamizolo)
Antipertensivi (Verapamil, Alprenololo, Diidralazina)
Antiaritmici (Propafenone)
Diuretici (Amiloride)
Procinetici (Metoclopramide)
Antibiotici (Cefuroxime, Isoniazide, Acido clavulanico)
Mucolitici (Acetilcisteina, Ambroxolo)
Broncolitici (Aminofillina)
Citostatici (Ciclofosfamide)
Antidepressivi (Amitriptilina)
Disponibilità
istamina
Degradazione
istamina
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
INTOLLERANZA ALL’ISTAMINA

21. Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
INTOLLERANZA ALL’ISTAMINA

22. Sintomi secondari all’ingestione di alimenti ricchi di tiramina,
monoamina derivata dalla tirosina
• L’intolleranza all’istamina deriva da
una modifica dell’equilibrio tra
tiramina prodotta o liberata e
tiramina metabolizzata dalle MAO-A
• Meno definita rispetto
all’intolleranza all’istamina
• Superata la soglia di tolleranza individuale alla tiramina si generano
sintomi che sono dipendenti dalle concentrazioni di tiramina, che
possono essere ridotti con diete a basso contenuto di tiramina
• Test allergici (SPT, IgE, APT) negativi. Un DBPCFC è raramente richiesto
per dimostrare un’intolleranza alla tiramina
Disponibilità
tiramina
Degradazione
tiramina
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
INTOLLERANZA ALLA TIRAMINA

23. Cibi ricchi di tiramina
Disponibilità
tiramina
Degradazione
tiramina
Formaggi
Vino
Lieviti
Aceto
Fegato di pollo
Avocado
Banana
Pomodoro
Cioccolato
Inibitori delle MAO-A (IMAO)
Vecchi antidepressivi che inibivano
irreversibilmente le MAO-A (non più
in uso)
Con i nuovi e più selettivi IMAO non è
stata più riportata alcuna seria
interazione con alimenti ricchi di
tiramina
“Effetto formaggio”
Cefalea severa
Crisi ipertensive
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
INTOLLERANZA ALLA TIRAMINA

24. Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
SALICILATI
25.04.1763
Edmund Stone
Report sull’effetto favorevole della
corteccia del salice nella febbre malarica
1838
Raffaele Piria
Karl Jacob Lowig
1897
Charles Garhardt
(F. Bayer & Company)

25. Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
INTOLLERANZA AI SALICILATI
• Molti alimenti contengono salicilati naturali
• Soggetti intolleranti all’ASA lo sono spesso anche a questi alimenti
Pomodori
Fragole
Mirtilli
Prugne
Pesche
Uva passita
Cetrioli
More
Albicocche
Arance
Ciliegie
Mandorle
Piselli
Lamponi
Mele
Mandarini
Banane
Noci
Orticaria
cronica
Asma

26. • Reazioni avverse (idiosincrasiche) che si osservano in alcuni
soggetti dopo ingestione di additivi alimentari
• Meccanismi sconosciuti (non immunologici nè metabolici nè
farmacologici)
• Non esiste nessun test diagnostico specifico. Un DBPCFC è l’unico
test informativo ma è raramente utilizzato
• I sintomi da intolleranza ad additivi alimentari variano da lievi a
severi, talora anche fatali
• Caratteristiche comuni delle persone affette da questo particolare
tipo di intolleranza:
• Storia di asma e febbre da fieno
• Sensibilità all’aspirina e ai salicilati naturali
• Trattamento: sintomatico
• Diete prive di alimenti contenenti l’additivo “incriminato” (quando
riconosciuto!)
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
INTOLLERANZA AGLI ADDITIVI ALIMENTARI

27. E102 Tartrazina, FD&C Yellow
E104 Giallo di chinolina
E107 Giallo 2G
E110 Giallo arancio S (Giallo tramonto FCF, FD&C Giallo 6)
E120 Cocciniglia, Acido carminico, Carminio, Rosso naturale 4
E122 Azorubina (Carmoisina)
E123 Amaranto, FD&C Rosso 2
E124 Rosso cocciniglia (Rosso scarlatto vittoria - ponceau 4R)
E127 Eritrosina, FD&C Rosso 3
E129 Rosso allura AC, FD&C Rosso 40
E131 Blu Patentato V
E132 Indigotina, FD&C Blu 2
E133 Blu Brillante FCF, FD&C Blu 1
E142 Verde S
E151 Nero Brillante BN (Nero PN)
E152 Black 7984
E154 Bruno FK, Marrone Kipper
E155 Bruno HT, Marrone cioccolato HT
E160b Annatto, bissina, norbissina
COLORANTI
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI

28. E200 Acido sorbico
E201 Sorbato di sodio
E202 Sorbato di potassio
E203 Sorbato di calcio
E210 Acido benzoico
E211 Benzoato di sodio
E212 Benzoato di potassio
E213 Benzoato di calcio
E214 Para-idrossibenzoato di etile
E215 Sale sodico del para-idrossibenzoato di etile
E216 Para-idrossibenzoato di propile
E217 Sale sodico del para-idrossibenzoato di propile
E218 Para-idrossibenzoato di metile
E219 Sale sodico del para-idrossibenzoato di metile
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
CONSERVANTI
“Paraben”
Benzoati
Sorbati

29. E220 Diossido di zolfo
E221 Solfito di sodio
E222 Bisolfito di sodio
E223 Metabisolfito di sodio
E224 Metabisolfito di potassio
E226 Solfito di calcio
E227 Bisolfito di calcio
E228 Bisolfito di potassio
E249 Nitrito di potassio
E250 Nitrito di sodio
E251 Nitrato di sodio
E252 Nitrato di potassio
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
CONSERVANTI
Nitriti/nitrati
Solfiti

30. E300 Acido ascorbico (Vitamina C)
E301 Ascorbato di sodio
E302 Ascorbato di calcio
E303 Ascorbato di potassio
E310 Gallato di propile
E311 Gallato di ottile
E312 Gallato di dodecile
E321 Idrossitoluene butilato (BHT)
E322 Lecitina
E375 Niacina, acido nicotinico, nicotinamide
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
ANTIOSSIDANTI
ADDENSANTI, STABILIZZANTI E EMULSIONANTI
E407 Carragenina
E413 Gomma adragante
E414 Gomma d'acacia (gomma arabica)
E416 Gomma di karaya
E430 Stearato di poliossietilene
Ascorbati

31. E620 Acido glutammico
E621 Glutammato monosodico
E622 Glutammato monopotassico
E623 Diglutammato di calcio
E624 Glutammato monoammonico
E625 Diglutammato di magnesio
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
ESALTATORI DI SAPIDITA’
VARI
E901 Cera d'api, bianca e gialla
E903 Cera di carnauba

32. Coloranti e conservanti:
Tartrazina
Benzoati
Sorbati
Aromatizzanti:
Glutammato sodico (MSG)
Sulfiti
Nitrati e nitriti
Orticaria cronica, Asma
Asma, MSG Symptom Complex*
Asma
Cefalea
* MSG Symptom Complex (o Chinese Syndrome Restaurant):
sensazione urente al collo, torace, spalle, addome, polpacci ed
avambracci; sensazione di pressione o di perdita della sensibilità al
volto; toracoalgie; nausea e vomito; cefalea; sudorazione; aritmie;
vampate.
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
INTOLLERANZA AGLI ADDITIVI ALIMENTARI

33. SENSIBILITA’ AL GLUTINE NON CELIACA (NCGS)SENSIBILITA’ AL GLUTINE
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI

34. SENSIBILITA’ AL GLUTINE NON CELIACA (NCGS)
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
• Allergia o intolleranza?
• “Nuova” sindrome causata dall’ingestione di grano e/o
glutine
• Soggetti con storia di allergia alimentare nell’infanzia o
coesistente atopia
Sintomi
‐ G.I. (dolore addominale, diarrea, stipsi, nausea e
vomito)
‐ Neurologici/psichiatrici (cefalea, dolore muscolare,
“annebbiamento”, parestesie alle mani e/o ai piedi,
astenia, ecc)
‐ Altri (rash, calo ponderale, ecc)
SENSIBILITA’ AL GLUTINE NON CELIACA (NCGS)

35. SENSIBILITA’ AL GLUTINE NON CELIACA (NCGS)
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
Dati di laboratorio
‐ Serologia specifica per MC negativa (NON hanno la
MC!)
‐ IgE e SPT per grano/glutine negativi (NON hanno
allergia al grano/glutine!)
‐ AGA IgG spesso positive
‐ Test di attivazione dei basofili con il grano spesso
positivo
‐ ↑ eosinofili e dei IEL nelle biopsie duodenali e/o in
quelle ileo-coliche
Diagnosi
- scomparsa dei sintomi con GFD entro 6-12 mesi &
- recidiva dei sintomi entro 1 mese di dieta libera

36. ALIMENTI E DISORDINI FUNZIONALI G.I.
• Nei pazienti con sindrome del colon
irritabile (IBS) i FODMAPs inducono
sintomi GI. Una dieta a basso contenuto
di FODMAPs determina considerevoli
benefici nei pazienti con IBS
• Quando ai pazienti con IBS vengono
prescritte le fibre, queste possono
aggravare la distensione addominale, la
flatulenza e la diarrea con meccanismi
di intolleranza farmacologica
• Una nuova sindrome categorizzata
come NCGS condivide aspetti propri
della MC e dell’IBS
• Vari dati di laboratorio hanno dimostrato
come i lipidi - in quantità ben tollerate
dai soggetti di controllo - possono
esacerbare i sintomi in pazienti con IBS
(ipersensibilità ai lipidi?)
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI

37. Take home messages
• Le intolleranze alimentari (IA) sembrano essere più comuni delle
allergie alimentari, senza predilezione per specifici gruppi di età. La
reale prevalenza delle IA nella popolazione generale non è nota
sebbene stime variabili dal 5% al 20% siano riportate in letteratura
• Le sostanze naturali presenti negli alimenti e maggiormente
responsabili di IA sono carboidrati (lattosio, fruttosio, FODMAPs, ecc).
amine (istamine, tiramina, ecc) e salicilati
• Numerosi meccanismi non immunologici sono coinvolti: enzimatici,
farmacologici ed indefiniti
• I sintomi possono essere sistemici (reazioni anafilattoidi) o interessare
la cute, il tratto G.I., il sistema respiratorio ed il SNC. La gravità dei
sintomi varia da forme lievi a forme gravissime, talora fatali
• La diagnosi di IA può essere sospettata in base all’anamnesi e
confermata dalle diete di eliminazione. Sebbene poco usato nella
pratica clinica, il test “gold standard” è l’ OCT (specialmente il DBPCFC)
Dr. Francesco Perri – INTOLLERANZE ALIMENTARI
INTOLLERANZE ALIMENTARI

38. Take home messages
INTOLLERANZE ALIMENTARI