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Protocollo IBS

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Protocollo IBS "evidence based" con approccio funzionale realizzato in collaborazione con il dottor Alfredo Saggioro e la dottoressa Chiara Saggioro.

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Protocollo IBS

  1. 1. I Consigli dello Specialista: IBS o Sindrome dell’Intestino Irritabile Dott.ssa Maria Isabella Zuccalà’ Dietista - Treviso Dott. Alfredo Saggioro Gastroenterologo - Venezia Dott.ssa Chiara Saggioro Biologo Nutrizionista- Padova
  2. 2. Epidemiologia IBS 12 milioni di pazienti (circa 20% pop.) Egualmente diffusa nei vari strati socio-economici Leggera prevalenza nel nord Italia
  3. 3. Epidemiologia IBS Prevalenza doppia nelle donne (+67%) rispetto agli uomini Colpisce in tutte le fasi della vita la maggior parte dei pazienti ha meno di 50 anni
  4. 4. Epidemiologia IBS 20% delle IBS hanno esordio dopo infezione gastrointestinale PI-IBS Ibs post-infettiva
  5. 5. Cause dell’ IBS Le cause eziofisiopatologiche sono sconosciute I meccanismi di progressione della patologia Evidenziano uno squilibrio dell’ecosistema intestinale, dell’asse intestino-cervello, della modulazione infiammatoria e della risposta immunitaria
  6. 6. Farmaci e IBS Non esistono farmaci in grado di curare l’IBS. Numerosi farmaci vengono prescritti per cercare di controllare i sintomi Altri farmaci di comune prescrizione possono peggiorare l’IBS La terapia farmacologica viene stabilita in base al quadro dei sintomi predominanti: - Dolore e tensione addominale Antispastici - Controllo dell’alvo Lassativi (IBS-C) o Loperamide (IBS-D) - Sintomi generali (seconda linea) Antidepressivi triciclici (off label per IBS - Sintomi generali Linacotide Farmaci di comune prescrizione che possono peggiorare i sintomi dell’IBS - Inibitori della pompa protonica e antiacidi (nell’uso cronico provocano alterazioni dell’ecosistema intestinale - Antibiotici (possono migliorare o peggiorare i sintomi)
  7. 7. Diagnostica di laboratorio E’ indispensabile un corretto inquadramento diagnostico da parte di un medico. Gli accertamenti diagnostici di laboratorio e strumentali sono soprattutto mirati a escludere patologie organiche con quadro sintomatologico sovrapponibile. • Ematocrito • Colonscopia dopo 50 anni o se presenti fattori di rischio o familiarità per tumori intestinali; • Anticorpi anti Gliadina deamidata e gli anticorpi anti transglutaminasi IGA e IGG per escludere una celiachia. • Calprotectina fecale (permette di valutare grado di infiammazione locale) • Breath test al lattulosio
  8. 8. Quadro sintomatologico nell’IBS • Il dolore o lo sconforto diminuiscono con la defecazione. • Il dolore o lo sconforto si associano ad una diminuzione o ad un aumento della frequenza della defecazione. • Il dolore o lo sconforto si associano ad un aumento o ad una diminuzione della consistenza delle feci • Dolore addominale di lunga durata (3 mesi) • Gonfiore o tensione addominale • Alterazioni dell’alvo (diarrea, stitichezza, alvo alterno) • Muco o sangue nelle feci • Dolore gastrico o bruciore gastrico • Disturbi dell’umore o del comportamento con impatto sulla qualità di vita Si distingue una IBS-D (caratterizzata da Diarrea) IBS-C (caratterizzata da Stitichezza) IBS-M (caratterizzata da entrambe) L’IBS si associa frequentemente a depressione, ansia, disturbi dell’umore, disturbi del comportamento alimentare
  9. 9. Anamnesi nell’ IBS
  10. 10. Anamnesi nell’ IBS • Emergono i fattori su cui costruire il programma personalizzato • Fa prendere coscienza al paziente di quali siano gli aspetti da modificare
  11. 11. Definizione degli obiettivi • Cosa si aspetta il paziente • È importante che i risultati della terapia siano quantificabili, e quindi oggettivabili, perché il paziente con IBS è un paziente esasperato dallo stare male. – Uso di questionari anamnestici – Uso del diario alimentare
  12. 12. Esempio di diario Colazione Sputino Pranzo Sputino Cena Sport Emozioni negative Sintomi IBS Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica
  13. 13. Definizione degli obiettivi • Considerare la concomitanza di elementi che contribuiscono ai sintomi – grasso viscerale (spazio fisico, grasso ectopico) – parete addominale non contenitiva – Modalità di assunzione del pasto (facendo altro, postura…) • Informare sulla fisiologia dell’evacuazione
  14. 14. Definizione degli obiettivi • Assumere un maggior numero di alimenti possibile in assenza di effetti avversi • Assumere alimenti con effetti avversi riducendo al minimo i tempi di recupero dell’intestino e l’intensità del sintomo • Autonomia del paziente
  15. 15. Valutare disturbi concomitanti: • Gastrite • Reflusso gastroesofageo • Emorroidi e/o anite La dieta e la scelta degli alimenti deve essere personalizzata anche in base a questo
  16. 16. 1. Struttura e livelli funzionali dell’ecosistema intestinale e ruolo della barriera selettiva
  17. 17. La dieta in 2 fasi 1 ) 30 gg di «riposo intestinale» 2) + re introduzione progressiva e guidata da professionista della nutrizione Dieta di riposo intestinale 30 Giorni ALIMENTI PERMESSI E "SUPERFOODS" Introduzione graduale dopo 30 gg ALIMENTI DA INTRODURRE CON GRADUALITA' (Variabilità individuale nella risposta) ALIMENTI DA EVITARE o UTILIZZARE SPORADICAMENTE IBS
  18. 18. Importante! • Questo tipo di approccio si può adattare ai diversi modelli alimentari. • Posso già calcolare una dieta discretamente completa di nutrienti e bilanciata.
  19. 19. ALIMENTI PERMESSI E "SUPERFOODS" Acqua e bevande Acqua da 1,5 a 2,5 litri/die meglio a temperatura ambiente Tisane Tisane di melissa, finocchio, anice, malva e camomilla Succhi di frutta freschi Estratti di frutta e verdura senza residuo Frutta Pere mature , albicocche, percoche, banane mature, ciliegie, papaya, frutti di bosco, fragole, melograno, caco, avocado Frutta disidratata Prugne, albicocche e bacche di Goji secche senza anidride solforosa e conservanti Frutta secca Frutta secca (noci, mandorle, noci brasiliane, nocciole) , pistacchi e cocco Verdura Cicoria, radicchio amaro, zucchine, carote, rucola, cetrioli, zucca, senape Legumi Lenticchie decorticate e/o passate Aromi freschi e spezie Curcuma, basilico, rosmarino Cereali e derivati Riso bianco o integrale, miglio, teff, mais Pseudocereali Quinoa, grano saraceno Condimenti Olio extravergine di oliva, olio di lino, olio di cocco Semi oleosi Semi macinati di lino, zucca, girasole, di chia e pinoli Carne, pesce, uova Agnello, pollo e tacchino bio o grass fed , vitello, uova preferibilmente biologiche, pesce con la lisca, pescato, fresco o surgelato Carni conservate Fesa di tacchino (senza nitriti) Latte vegetale Latte di riso, di mandorle e di cocco Alimenti fermentati - Alimenti industriali - Additivi e dolcificanti Dolcificanti naturali come la Stevia Dolci e Dessert - Alcolici - Bevande nervine - Dieta di riposo intestinale 1 mese
  20. 20. Dieta di riposo intestinale di 1 mese Prevede cibi: • Con potere antinfiammatorio • Ricchi di antiossidanti • Che riducono al minimo la formazione di aria nell’intestino e il gonfiore Prevede integrazioni: • Che riducono l’infiammazione della muscosa intestinale e favoriscono la riparazione della stessa
  21. 21. Grandi assenti • Glutine (frequente la sensibilità al glutine) • Lattosio e caseina (frequente l’intolleranza al lattosio e la sensibilità alla caseina) • Alcol (azione citotossica e citolesiva) • Dolciumi e zucchero (azione pro-infiammtoria) • Grassi trans (azione pro-infiammatoria) • Bevande nervine (azione irritante delle basi xantiniche) alcuni tipi di frutta, verdura, legumi, carne che potrebbero creare discomfort a livello intestinale
  22. 22. Obiettivi della prima fase • Abbassare l’infiammazione a livello intestinale • Riparare la mucosa intestinale tramite opportune integrazioni • Ridurre in modo marcato i sintomi negativi per il paziente, per lo più il gonfiore – rinforzo positivo – possibilità per il paziente di percepire meglio gli effetti avversi nella reintroduzione del cibo.
  23. 23. La prima fase deve durare un tempo limitato Paradosso delle diete di eliminazione: ottenere una riduzione dell’infiammazione della mucosa intestinale con la sola dieta di eliminazione richiederebbe così tanto tempo che nel frattempo si verificherebbe una significativa riduzione degli enzimi digestivi, ottenendo un intestino meno infiammato, ma anche meno in grado di digerire, e quindi pronto a re infiammarsi di nuovo. • Effetto domino: le diete di eliminazione rendono più sensibile l’intestino, che inizia a mal tollerare sempre più alimenti. • Microbiota: ha bisogno di nutrimento (fibre) e varietà di cibi (epigenetica)
  24. 24. Sintesi di Vitamine e batteriocine Protezione contro i germi patogeni Produzione di acidi grassi enterotrofici (SCFA) Induzione, sviluppo e modulazione del sistema immunitario Regolazione del transito Ruolo della flora intestinale Attivazione di alcuni farmaci Aiuto nella digestione degli alimenti
  25. 25. La flora intestinale gioca un ruolo fondamentale per il mantenimento della nostra omeostasi organica. •Produzione di acidi grassi enterotrofici (metabolizzando le fibre solubili si produce il carburante per le cellule intestinali) ; molti di questi SCFA hanno attività di segnale metabolico ed epigenetico. Per esempio il butirrato può modulare l’espressione degli enzimi legati all’acetilazione degli istoni. •Regolazione del transito (Bifidobatteri contrastano la stitichezza, Lactobacilli contrastano la diarrea). •Protezione contro i germi patogeni (impediscono adesione di batteri patogeni e occupano le nicchie ecologiche) e produzione di batteriocine. •Produzione di vitamine (esempio vitamina B12 e folati). •Induzione, sviluppo e modulazione del sistema immunitario.
  26. 26. Dieta di re introduzione ALIMENTI DA INTRODURRE CON GRADUALITA’ - VARIABILITA' INDIVIDUALE NELLA RISPOSTA Acqua e bevande Acqua da 1,5 a 2,5 litri/die meglio a temperatura ambiente Tisane Libere Succhi di frutta freschi Spremute di frutta ed estratti, completi di fibre, di frutta e verdura Frutta Mele, kiwi, pesca, nocepesca, melone, susine, agrumi (arance, limoni, pompelmo, clementine, lime), anguria, ananas, frutto della passione, mango, fichi, litchi, castagne Frutta disidratata Tutta, senza anidride solforosa e conservanti Frutta secca Tutta, eccetto arachidi Verdura Aglio, cipolle, topinambur, carciofi, cavoletti di Bruxelles, cavolfiori, rapa, ravanelli, verza, cavolo cappuccio finocchi, bieta, broccoli, spinaci, insalate in foglia , solanacee (pomodori, peperoni, melenzane, patate), crescione, indivia, porri, scaloogno Legumi Fagioli, ceci, piselli, taccole, fave, soia Aromi freschi e spezie Zenzero, origano, timo, menta, peperoncino fresco o secco Cereali e derivati Frumento, farro, kamut, orzo, avena, segale e derivati Condimenti Burro , ghee, olio di girasole, olio di mais, olio di riso, maionese fatta in casa Carne, pesce, uova Manzo, maiale, selvaggina, frattaglie, cavallo , molluschi, crostacei Carni conservate Prosciutto crudo, speck e insaccati senza nitriti Latte e latticini Latte bovino, di capra o di asina, formaggi ( in particolare parmigiano, pecorino, emmenthal) , yogurt naturale senza zuccheri aggiunti Alimenti fermentati Crauti, altre verdure fermentate, kvass, kombucha, kefir di latte o acqua Alimenti industriali - Additivi e dolcificanti Miele Dolci e Dessert Dolci fatti in casa, cioccolata amara Alcolici Vino bio o birra (filtrata) secondo le quantità indicate dalle linee guida Bevande nervine The, in particolare verde, e caffè in quantità inferiore alle 3 tazzine al giorno
  27. 27. Re introduzione È fondamentale l’accurata compilazione del diario alimentare: in base alle osservazioni possiamo creare una dieta che sia personalizzata davvero per il singolo paziente, e in particolare possiamo individuare: • Correlazione tra introduzione di un cibo o una categoria di cibi e insorgenza di effetti avversi • Correlazione tra presenza o meno di attività fisica e insorgenza di effetti avversi • Correlazione tra emozioni e insorgenza di effetti avversi • Dose e frequenza di assunzione dei cibi
  28. 28. Diario Colazione Sputino Pranzo Sputino Cena Sport Emozioni negative Sintomi IBS Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica
  29. 29. La re introduzione va programmata: • Fare una lista di alimenti da reinserire in base alle priorità del paziente • Inserire un alimento nuovo ogni 3 giorni (assunzione – riposo – riposo) e valutare l’insorgenza di eventuali sintomi – > Non c’è fretta nella reintroduzione perché la dieta è già completa e bilanciata!
  30. 30. Re introduzione Sulla base di un intestino meno infiammato e meno reattivo alla minima sollecitazione, riuscirò ad individuare: • I cibi che danno effetti avversi immediati, che vanno inseriti in una “lista nera” • Dose e frequenza di assunzione tollerate degli altri cibi – > Si tratta di individuare per qualunque cibo la minima dose offendente o la massima dose tollerata
  31. 31. Re introduzione Aspetti su cui diventa più facile indagare ( per il terapeuta) e prendere consapevolezza ( per il paziente) durante la re introduzione dei cibi:  Glutine  Pseudoallergie all’Istamina  Nichel  …interferenza del sistema nervoso  …importanza dell’attività fisica
  32. 32. Glutine Far reinserire il kamut prima di ogni altro alimento contenente glutine e osservare la reazione: consente un’importante “ diagnosi differenziale”.
  33. 33. La pseudoallergia o intolleranza alimentare farmacologica all’ISTAMINA è una reattività abnorme a questa sostanza, non nutrizionale, ma normalmente presente nei cibi. Cibi con elevati livelli di Istamina • Alcolici fermentati: vino e birra • Formaggi stagionati:cheddar, emmenthal, formaggio svizzero • Salumi e insaccati: prosciutto, salcicce, salami • Pesce: molluschi, sgombro, sardine • Legumi: fagioli, ceci, soia, • Verdura: crauti, spinaci, melanzane, pomodori • Frutta secca a guscio: nocciole, noci, anacardi, arachidi • Cioccolato e fave di cacao • Aceto • Prodotti industriali dolci o salati con conservanti, alimenti in scatola o marinati, cibi pronti Cibi istamino-liberatori • Kiwi, limone, ananas,prugne • Cacao e cioccolata • Nocciole • Papaya • Fagioli • Pomodori • Germe di grano • Additivi: benzoati, solfiti, nitriti, glutammato, coloranti NMI Portal für Nahrungsmittel Intoleranz, Histaminunverträglichkeit – Richtige Ernährung; Maintz L, Novak N: Histamine and histamine intolerance, American Journal of Clinical Nutrition 2007; Jarisch, R. “Histaminunverträglichkeit”, Thieme Verlag, 2nd Edition
  34. 34. Nichel Confrontando diversi studi e scuole degli ultimi 20 anni (Schiavino, Patriarca et ali 1995, Zirwas 2009, Sharma 2007, Picarelli 2010, The Mayo Foundation for Medical Education and Research, New Zealand Dermatological society), gli alimenti ritenuti univocamente ad alto contenuto di Nichel sono: • Arachidi • Cacao e cioccolato • Concentrato di pomodoro • Noci • Nocciole • Fagioli • Piselli • Molluschi • Cibi inscatolati N.b.: Non esistono evidenze dell’utilità della dieta di eliminazione .
  35. 35. Pseudoallergia all’Istamina o al Nichel? Le fonti alimentari sono sovrapponibili, tuttavia nel caso di pseudoallergia all’istamina la dieta di eliminazione dà beneficio, nel caso di allergia al nichel non esistono evidenze sull’utilità della dieta di eliminazione.
  36. 36. Sistema nervoso • È importante per il paziente prendere consapevolezza di quanto e come gli stati emotivi e lo stress interferiscano con il benessere dell’intestino per lavorare sull’accettazione dei sintomi, evitando di esacerbarli con atteggiamenti negativi.
  37. 37. Stress management Interventi mirati ad una migliore gestione dello stress andrebbero sempre suggeriti nei pazienti con IBS. Socialità e convivialità Attività fisica, sport, yoga, pilates Carico di lavoro (professionale) ReligiositàEspressione artistica (musica, pittura, danza) Meditazione e crescita personale Impegno civile e volontariato
  38. 38. Attività fisica Lo sport agisce in tre modi sostanziali: • Sviluppa la muscolatura addominale e posturale • Aiuta a scaricare le tensioni e favorisce il rilassamento • Induce la produzione di endorfine …e dà benefici immediati!
  39. 39. Sport e IBS L’attività sportiva moderata migliora il quadro sintomatologico L’attività sportiva intensa e prolungata può portare un aumento transitorio della permeablità intestinale e dei sintomi Le attività che impegnano i muscoli del tronco e dell’addome (specie i profondi) sono da preferire.
  40. 40. ALIMENTI DA EVITARE o UTILIZZARE SPORADICAMENTE Acqua e bevande Bevande zuccherate e/o gassate, succhi di frutta industriali Frutta secca Arachidi Aromi freschi e spezie Pepe nero Condimenti Margarine vegetali, salse di condimento industriali Carni conservate Mortadella, wurstel Latte e latticini “Yogurt – dessert”, sottilette, formaggini, creme di formaggio spalmabili Alimenti industriali Snack dolci o salati Additivi e dolcificanti Dolcificanti Artificiali come aspartame, ciclammato di sodio, saccarinato di sodio, fruttosio, dadi da brodo o polveri con glutammato Dolci e Dessert Dolci con creme, confezionati, brioches Alcolici Superalcolici e vino e birra in eccesso rispetto alle linee guida Bevande nervine Caffè in eccesso rispetto alle 3-5 tazzine al giorno Altro Fast food Altro Funghi Da evitare...
  41. 41. Gestione degli alimenti “No” • Valutare il singolo soggetto: l’eliminazione di un determinato cibo negativo avviene sempre per scelta personale. Quando il soggetto non è ben disposto a una scelta radicale, diventa utile insegnargli come introdurlo indicandogli: • Dose e frequenza • Associazione alimentare che lo “neutralizzi” • Istruzioni su come rientrare nell’equilibrio e nella regola
  42. 42. PRODOTTO FORMA USO giornaliero Nutrienti Nutrimonium bustine 1 bustina a colazione Probiotici 10 mld + prebiotici + glutammina + vitamine + minerali + antiossidanti Metarelax Bustine o compresse 1 bustina o 2 cpr la sera Mg glicerofosfato + Vit B attive + Taurina Curcudyn Capsule molli 1 cps pranzo e 1 cps cena Curcumina micellare + Zenzero + Vit C+ Vit D Similase Capsule 1 cps al pasto principale Enzimi digestivi di origine fungina Vit. D 2.000UI Compresse masticabili 1 cpr al pasto principale Colecalciferolo Pufagenics Capsule molli 1 cps a cena Olio di pesce ricco in Omega 3 (Epa + DHA) Integrazione alimentare nell’IBS
  43. 43. Integrazione alimentare nell’IBS PRODOTTO FORMA USO giornaliero Nutrienti Nutrimonium bustine 1 bustina a colazione Probiotici 10 mld + prebiotici + glutammina + vitamine + minerali + antiossidanti Metarelax Bustine o compresse 1 bustina o 2 cpr la sera Mg glicerofosfato + Vit B attive + Taurina Curcudyn Capsule molli 1 cps pranzo e 1 cps cena Curcumina micellare + Zenzero + Vit C+ Vit D Similase Capsule 1 cps al pasto principale Enzimi digestivi di origine fungina Vit. D 2.000UI Compresse masticabili 1 cpr al pasto principale Colecalciferolo Pufagenics Capsule molli 1 cps a cena Olio di pesce ricco in Omega 3 (Epa + DHA) 1) Il piano di integrazione deve essere personalizzato in relazione a: - Severità dei sintomi - Esigenze micronutrizionali specifiche - Variabili rilevanti dello stile di vita 2) Il piano di integrazione deve essere monitorato insieme a quello nutrizionale 3) Il paziente deve essere istruito sul fatto che i tempi di remissione sono di almeno 3-6 mesi
  44. 44. Al momento l’approccio funzionale basato sui fattori modificabili degli stili di vita è l’unico in grado di agire simultaneamente e sinergicamente alla radice del problema portando ad una remissione stabile dell’IBS

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