L'Alimentazione in Chemioterapia
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L'Alimentazione in Chemioterapia - Dott.ssa Paola Nanni - Dietista Coordinatore Servizio Dietetica e Nutrizione Clinica - Zona area Vasta 5 - Ascoli Piceno
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L'Alimentazione in Chemioterapia
- 1. Dott.ssa Paola Nanni Dietista Coordinatore Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica Zona Area Vasta n° 5 Ascoli Piceno Ascoli Piceno San Benedetto del Tronto L’Alimentazione in chemioterapia 13-14 ottobre 2012 FERMO 1
- 2. Malnutrizione.. Cos’ è?
- 3. ..Stato di malattia determinato da inadeguato apporto di uno o più nutrienti, caratterizzato dalla perdita di peso legata ad un introito calorico-proteico insufficiente (protein-energy malnutrition, PEM)
- 4. MALNUTRIZIONE .. E una “malattia nella malattia” che provoca un declino delle funzioni organiche. C’è una minore risposta e una ridotta tolleranza ai trattamenti antitumorali determinando un aumento del rischio di tossicità sia della chemio che della radioterapia.
- 5. Il Rischio Nutrizionale nel pz Neoplastico La Malnutrizione per difetto è la principale causa di morbosità e mortalità nel pz oncologico 5
- 6. Prevalenza della malnutrizione nei vari tipi di cancro (Laviano & Meguid, 1996; Bozzetti, 2001; Stratton et al, 2003) % 100 80 60 40 20 0 Pancreas Stomaco Esofago C apo-collo Polmone C olon/rectum
- 7. Prevalenza Malnutrizione in pz Oncologici 1)Il rischio nutrizionale non si manifesta solo in fase avanzata di malattia ma spesso è presente già alla diagnosi. 2)Supporto dal punto di vista nutrizionale fin dall’inizio del suo iter diagnostico-terapeutico 7
- 8. …..i pz con calo ponderale sviluppano una maggior tossicità al trattamento, rispetto ai normonutriti, questo limita la quantità totale di chemioterapico somministrabile e quindi la sopravvivenza…. AndrewHJN, Norman AR, Eur J Cancer 1998
- 9. La malnutrizione proteico-calorica E’ la più comune diagnosi secondaria nei pazienti con neoplasia in fase avanzata. Contribuisce alla comparsa di complicanze post-operatorie Riduce la sensibilità delle cellule tumorali al trattamento antineoplastico (O’Gorman P et al. Impact of weight loss, appetite and the inflammatory response on quality of life in gastrointestinal cancer patients. Nutr Cancer 1998; 32:76-80)
- 11. 1) INADEGUATO APPORTO: MARASMA (deficit calorico < della MM) 2) ALTERATA COMPOSIZIONE: KWASHIORKOR (edema, ipoprotidemia)
- 12. Cause
- 13. •Ridotto intake di nutrienti •Effetti collaterali dei trattamenti chirurgici, radio e chemioterapici.
- 14. • Pasti freddi • Carenze vitaminiche • Aptialia • Disfagia • Lingua morbida e dolente • Riduzione neuroni olfattori 14
- 15. FARMACI CON EFFETTI COLLATERALI SUL CALO PONDERALE Anoressia Anfetamina, metformina, levodopa, antibiotici, nicotina, neurolettici…. Secchezza Anticolinergici, antistaminici,, delle fauci clonidina… Disgeusia, Allopurinolo, ACE inibitori, antibiotici, Ipogeusia, calcioantagonisti, chemioterapici, Disosmia anticolinergici, propanolo, statine…… Disfagia Difosfonati, chemioterapici, levodopa, alendronato, teofillina…. Nausea e Amantadina, antibiotici, diossina, Vomito metformina, nitroglicerina, potassio, statine, tricilici…. 15
- 16. Classificazione
- 17. Classificazione della malnutrizione parametro lieve moderata grave calo ponderale(su abituale) 5-10% 11-20% >20% albumina (g/dl) 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5 transferrina (mg/dl) 200-150 149-100 <100 linfociti/mm3 1500-1200 1199-800 <800
- 18. Quadro clinico e Complicanze
- 19. SEGNI DI MALNUTRIZIONE • Perdita di peso • Riduzione della forza muscolare e astenia • Alterazioni della risposta immunitaria • Ridotta guarigione delle ferite • > delle infezioni polmonari • Ipotermia • > dell’ospedalizzazione
- 20. 20
- 21. La cute si presenta: Pallida, fredda in conseguenza della vasocostrizione, secca, ruvida al tatto,anelastica, di aspetto senile.
- 22. • I capelli si presentano sottili, fragili ed opachi, crescono più lentamente e cadono prematuramente in modo spontaneo. • Le unghie appaiono fragili, fissurate e talvolta lasciano trasparire piccole lesioni emorragiche Paola Nanni 20-12-2004
- 23. CARENZA DI ZINCO: si manifesta con una dermatite eritemato- crostosa ed erosiva a localizzazione periorifiziale, acrale e genitale, associata a stomatite, glossite, ed alopecia Paola Nanni 20-12-2004
- 24. 24
- 26. Stato infiammatorio dell’organismo che in genere si associa agli stadi più avanzati del tumore Il dispendio energetico è notevolmente aumentato Come fonte energetica viene utilizzato non solo il tessuto adiposo, ma anche la massa magra con evidente conseguenza di un catabolismo proteico 26
- 27. Valutazione Stato Nutrizionale
- 29. Mini Nutritional Assessment • indici antropometrici (BMI, recenti variazioni ponderali, circonferenze del braccio e del polpaccio) • valutazione globale (recenti eventi acuti, lesioni da decubito, numero di farmaci assunti, …) • indici dietetici (numero di pasti assunti, autonomia nell’alimentazione, apporti di proteine e fibre, …) • valutazione soggettiva (dello stato di salute e dello stato di nutrizione) Tre categorie di rischio 1. 1. malnutriti: MNA < 17 2. 2. a rischio di malnutrizione: 17 <= MNA < 24 3. 3. stato di nutrizione normale: MNA => 24
- 30. ALBUMINA Emivita 20 gg TRANSFERRINA Emivita 8 gg Valori normali > 3,5 g/dL Valori normali > 200 mg/dL Deplezione leggera 3,5-2,8 g/dL Deplezione leggera 200-150 mg/dL Deplezione moderata 2,7-2,1 g/dL Deplezione moderata 150-100 mg/dL Deplezione grave < 2,1 g/dL Deplezione grave < 100 mg/dL PREALBUMINA Emivita 2 gg CONTA LINFOCITARIA Valori normali (22-36) > 22 mg/dL Valori normali > 1500/mm3 Deplezione leggera 22-18 mg/dL Deplezione leggera 1499-1200/mm3 Deplezione moderata 1199-800/mm3 Deplezione moderata 17-10 mg/dL Deplezione grave < 800/mm3 Deplezione grave < 10 mg/dL
- 33. lan c ia to bi L et
- 34. Si possono sempre pesare i pz? ” lite pu ce il an “b io ne az p er O
- 35. E’ difficile pesare i pazienti ricoverati? • Ci vogliono le bilance • Le bilance devono essere in numero proporzionato alle persone da pesare • Le bilance devono essere tarate regolarmente (chi le tara?)
- 36. Monitoraggio bilance • Il parco bilance degli ospedali è obsoleto • Non è garantita una loro adeguata manutenzione e taratura; non sono considerate una “attrezzatura sanitaria”
- 37. In Sintesi………….. • Peseremo le persone solo e soltanto se capiremo e faremo capire come il pesare e misurare un paziente è un atto sanitario di rilevante valore clinico, diagnostico e prognostico
- 40. INDICE DI MASSA CORPOREA Peso (Kg) DIAGNOSIS BMI Severe <16 Malnutrition (kg/m2) Altezza (m2) Moderate ≥16 e <17 malnutrition Mild ≥17 e <18,5 malnutrition Normal weight ≥18,5 e <25 Overweight ≥25 e <30 Mild Obesity ≥30 e <35 Moderate ≥35 e <40 Obesity Severe Obesity ≥40
- 41. PLICHE : SSF- ASF – SISF – TSF (Triceps skinfold)
- 42. Plicometria E‘ un test di valutazione funzionale utilizzato per determinare la percentuale di massa grassa (FM) * di un soggetto attraverso la misura delle pliche cutanee * FM: v.n. 15-17% U 25-27% D Forbes,1987
- 43. Si consiglia di: Effettuare almeno 3 misurazioni e fare la media delle stesse Non lasciare subito la pliche una volta applicato il plicometro, ma attendere qualche secondo prima di leggere la misura in modo che venga spinta via l'acqua sottocutanea Sollevare lo strato di cute e tessuto sottocutaneo (~ 3 cm) afferrandoli tra le dita scollando il tessuto muscolare sottostante
- 48. 48
- 49. Come nutrire il pz neoplastico 25-30 kcal/kg/die 1-1,8 g AA/kg/die Alimenti ad alta densità calorica e proteica Alimenti palatabili 49
- 50. Effetti collaterali indotti dalla chemioterapia Irritazione e infiammazione della bocca, della lingua e della gola Diarrea Stipsi Nausea Vomito Alterazione del gusto Alterazione dell’appetito Alterazione del peso corporeo Intolleranza al latte Avversione per alcuni cibi
- 51. Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti utili Perdita di Appetito e Sazietà Precoce Pasti piccoli e frequenti Aumento del rapporto kcal/Proteine Utilizzo di Integratori Limitare i liquidi durante i pasti Attività fisica regolare (se ben tollerata) Cibi freddi o a temperatura ambiente (±) Clima piacevole Evitare l’eccesso di lipidi (±) durante il pasto. L’appetito può essere migliore al mattino
- 52. Astenia Non cucinare Passeggiare prima dei pasti Mangiare facendo 5-6 spuntini al dì con poco cibo Cibi freddi o a temperatura ambiente (per evitare odori) Bere poco durante i pasti Scegliere pietanze di vari colori 52
- 53. Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti utili Difficoltà di Masticazione e Deglutizione Mangiare e bere lentamente Scegliere alimenti soffici e/o semiliquidi Cibi di consistenza dura e quelli acidi (Modificare consistenza) possono peggiorare Evitare cibi molto saporiti la situazione
- 54. Altri effetti collaterali: La MUCOSITE Forma principale di tossicità gastrointestinale da CT, nettamente aumentata se concomitante RT. In orofaringe: stomatite In esofago: esofagite Nell’intestino: enterite Interessa qualsiasi tratto gastrointestinale Impedisce un’alimentazione per os spontanea Porta a ulcerazioni, sanguinamenti e malassorbimento
- 55. Correlazione tra grado della mucosite e sintomatologia Grado - Segni,sintomi,alterazioni funzionali •0 No mucosite •1 Irritazione della mucosa orale con moderato dolore, il pz. puo’ alimentarsi normalmente •2 Visibili piaghe sulla mucosa, il pz. con difficoltà puo’ ancora mangiare cibi solidi •3 Necessità di una dieta liquida •4 Necessità di Nutrizione Artificiale (NE/NP) 55 •
- 56. Altri effetti collaterali: NAUSEA e VOMITO Principale effetto collaterale dall’inizio della CT (70-80%) (cisplatino, ciclofosfamide) Insorge nelle prime 2 ore di trattamento La fase acuta può durare anche 24 ore Con alte dosi di CT nausea e vomito possono durare 3-5gg (fino a 3 settimane) Alterazione della QoL del paziente (considerato il principale effetto stressante!!). Ansia, depressione. Sospensione del trattamento
- 57. Suggerimenti utili Nausea e Vomito Limitare i liquidi durante i pasti Evitare cibi molto saporiti Non mangiare e bere nelle 2-3 ore precedenti o successive al trattamento. Lontano dai pasti piccole quantità di bevande gassate, anche congelate a piccoli cubi poiché è molto rinfrescante Riposare dopo il pasto con la testa elevata
- 58. Altri effetti collaterali: DIARREA CONSIGLI COMPORTAMENTALI Reidratare con acqua, tè, brodo vegetale Evitare alimenti a basso contenuto di scorie e che fermentano Evitare latte ma preferire latte HD
- 59. Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti utili Stitichezza Aumentare l’introito di liquidi Aumentare l’introito di fibre Attività fisica regolare (se ben tollerata) Assumere bevande calde al mattino digiuni
- 60. Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti utili Gas Addominale - Flatulenza Mangiare e bere lentamente Ridurre l’introito di fibre Evitare l’eccesso di lipidi Evitare alimenti produttori di gas Attività fisica regolare (se ben tollerata)
- 61. Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti utili Cibi che possono contribuire alla produzione di gas Fagioli secchi, piselli secchi, fagioli cotti, soia, lenticchie, cavoli, ravanelli, cipolle, broccoli, cavolfiori, cetrioli, crauti Prugne, mele, uva passa, banane Cereali integrali, eccessive quantità di prodotti di grano o di frutta Cibi ad alto contenuto di lattosio (latte, gelati, frappé, creme) ad alto contenuto di grassi (fritture, sughi, paste, panna) Dolcificanti artificiali (sorbitolo, mannitolo) Cause di ingestione di aria Deglutizioni frequenti e ripetitive Mangiare ed inghiottire rapidamente cibi e bevande Succhiare con la cannuccia, bere da bottiglie a collo stretto, fumare Cibi che contengono aria (panna montata, bibite con anidride carbonica) Altri fattori che possono influenzare la produzione/ritenzione di gas Coricarsi dopo pranzo Inattività fisica Stress
- 62. Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti utili I cibi aspri o le Secchezza delle Fauci caramelle possono Aumentare l’introito di liquidi essere utilizzati per Scegliere alimenti soffici e/o stimolare la semiliquidi salivazione
- 63. Infiammazione del cavo orale Tagliare finemente i cibi e amalgamarli con sostanze cremose Utilizzare alimenti per l’infanzia, morbidi che aiutino la deglutizione Consumare le pietanze a temperatura ambiente o tiepide Evitare alcolici, bevande gassate, alimenti acidi, spezie, alimenti troppo salati 63
- 64. Effetti sul... CT gusto metallico cisplatino percezione gusto: doxorubicina “diverso” carboplatino “anormale” ciclofosfamide “alterato” 5-fluorouracile metatrexate Bertererche MV. – Support Care Cancer 12(2004);571-576
- 65. Effetti nel... chemioterapia Gusto metallico 100% pz 3-5 gg post-tp Gusto dolce ridotta percezione Bertererche MV. - Support Care Cancer 12(2004);571-576
- 66. Alterazione del gusto Per esaltare il sapore dei cibi aggiungere erbe aromatiche e spezie Consumare la carne preferibilmente fredda con contorni di salse e sottaceti Preferire posate di plastica al metallo 66
- 67. Amaro Acido 5° gusto Salato Dolce
- 73. La Cartella Nutrizionale 1. Strumento di registrazione e conservazione dei dati clinici 2. Strumento funzionale alla interpretazione e analisi dei problemi clinici e delle procedure diagnostiche 3. Valore legale della documentazione 4. Esprime la professionalità della conduzione clinica del caso 73
- 74. Compliance per un supporto nutrizionale essenziale per l’efficacia
- 75. Capuano G. GAVECELT 2005 75
Editor's Notes
- mmm
- 3 La malnutrizione è una malattia
- 3 Un soggetto malnutrito spesso non riescea portare a termine i protocolli di trattamento antitumoralle pianificati
- Pz con calo ponderale compreso tra il 5% e il 10% nei 6 mesi precedenti la diagnosi. De Wys e coll. .
- Il pz neoplastico presenta frequentemente , fin dall’esordio della malattia , un calo ponderale con un’incidenza variabile a seconda della sede, del tipo e dallo stadio della malattia. 07/04/2004
- 3
- La malnutrizione proteico-calorica (MPC) è la più comune diagnosi secondaria nei pazienti con neoplasia in fase avanzata ed è ormai noto che la presenza e la gravità della MPC riduce la sopravvivenza totale, contribuisce alla comparsa di complicanze post-operatorie, aumenta la tossicità indotta dalla radio-chemioterapia, riducendo contemporaneamente la sensibilità delle cellule tumorali al trattamento antineoplastico, e interferisce negativamente non solo con le funzioni tissutali e quelle riparative, ma anche con l’immunocompetenza umorale e cellulare
- 07/04/2004 Aptialia (bocca secca) L’aptialia è frequente negli anziani. Può essere dovuta a un’ipofunzione delle ghiandole salivari, a un’ostruzione o a un’alterazione dei costituenti della saliva. Un’adeguata produzione della saliva è essenziale per la salute. La saliva è necessaria per formare e muovere il bolo del cibo, lubrificare e mantenere l’integrità della mucosa orale e prevenire la demineralizzazione e promuovere la remineralizzazione dei denti. La saliva contiene molte proteine antimicrobiche che controllano la crescita batterica, fungina e virale. Inoltre, tampona le sostanze acide prodotte dai batteri, pulisce la bocca dopo i pasti e aiuta nella conservazione del gusto e nella ritenzione della dentiera. Generalmente, la produzione della saliva non diminuisce con l’età. La funzione della ghiandola parotide, infatti, rimane intatta nell’anziano. La produzione della saliva da parte delle ghiandole sottomandibolari e sublinguali è moderatamente ridotta nelle persone anziane e sane, ma questo cambiamento, probabilmente, non è biologicamente significativo. Lingua morbida è carenza di vit. b12
- Polifarmacoterapia come causa della malnutrizione Disosmia = alterazione della percezione dell’olfatto di tutti gli odori. Disgeusia = distorsione o abbassamento del senso gusto. Può essere ricondotta ad una carenza di zinco ed è un effetto collaterale di alcuni farmaci utilizzati per combattere l’ipertensione o pscicofarmaci, incluso il litio. E’ riscontrata anche in pz con una grave insuff. Renale e spesso è una conseguenza dell’infarto. Inoltre nella radio terapia testa collo, e in concomitanza alla xerostomia. Deficit della sensibilità gustativa dovuto a lesione dei nervi o dei centri gustativi. In particolare, se interessa i due terzi anteriori della lingua , la lesione è del V nervo cranico ( trigemino ) se è del III posteriore, la lesione è del IX nervo cranico ( glossofaringeo ). Se la lesione è a carico del nucleo bulbare del tratto solitario, l’i. è localizzata all’emilingua. Spesso l’i. è legata a condizioni patologiche primitive della lingua, con interessamento secondario delle terminazioni nervose gustative. 07/04/2004
- Nell’anziano i linfociti non sono molto attendibili bensi’ un ipocolesterolemia è molto importante. 07/04/2004
- … i segni clinici attraverso cui è riconoscibile lo stato di malnutrizione …
- Alterazione degli organi vitali. 07/04/2004
- 07/04/2004 1 A livello ipotalamico vengono rilasciati neurotrasmettitori responsabili dell’anoressia neoplastica, che in realtà più che una mancanza di appettito , è una sazietà precoce.
- Vellas B et al: Nutrition 1999
- 07/04/2004
- La conquista del nostro Presidio è stata quella di aver concertato con le UU.OO. ed il Laboratorio Analisi un “profilo nutrizione NU” (cfr allegato A) che comprende in automatico richiesta di esami ematochimici ritenuti fondamentali ed indispensabili per la valutazione clinica; viene richiesto precedentemente alla consulenza permettendo una valutazione immediata . Ciò sia per l’ospedalizzato che per il territorio
- Iniziato il trattamento alcuni pz riferiscono stanchezza, calo ponderale e difficoltà di concentrazione. Le cause sono i farmaci, l’inattività, l’insonnia,l’anemia e la depressione. Diminuisce così il desiderio per il cibo, la voglia di fare la spesa e di cucinare. 07/04/2004
- 07/04/2004
- Il vomito può compatire immediatamente dopo la chemio che dopo alcuni giorni. 07/04/2004
- Che fermentano = legumi, broccoli cavolfiore, utilizzare latte di soia o latte Hd (con lattosio predigerito) 07/04/2004
- 07/04/2004
- Si associa sempre una difficoltà alla masticazione e alla deglutizione. Una corretta igiene orale è alla base dell’infiammazione. 07/04/2004
- Grande anziano > a 80 anni
- La prova del 9 è sicuramente l’aspirazione del succo gastrico. Se non c’è succo nello stomaco si inietta l’acqua e poi si aspira. L’auscultazione non è sicuramente una prova efficace poiché il SNG potrebbe essere con la punta in esofago e simulare l’aria. Se il SNG è nell’esofago o nelle vie respiratorie noi ingerendo acqua notiamo che poi non torna indietromentre aspiriamo. La manovra esatta è riempire la siringa da 20cc di acqua e osservare che lo stantuffo si abbassa lentamente da solo. Non è richiesto il gel nel naso poiché la progressione avviene ugualmente. 07/04/2004
- 07/04/2004
- IN quanto è in grado di condizionare la prognosi della patologia sottostante che ha contribuito a determinarla 07/04/2004