I disturbi del comportamento alimentare e la contraccezione. Una sintesi

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Donne, cibo e corpo: un rapporto complicato che influenza la scelta del contraccettivo

A cura di Alessandra Graziottin
Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica dell'Ospedale San Raffaele Resnati di Milano

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  • Parole chiave Autore Disturbi del comportamento alimentare Contraccezione ormonale
  • Parole chiave Disturbi del comportamento alimentare Anoressia Bulimia Disturbo da abbuffata compulsiva
  • Parole chiave Disturbi del comportamento alimentare Anoressia Bulimia Disturbo da abbuffata compulsiva
  • Parole chiave DCA Donne fertili Epidemiologia
  • Parole chiave Sintomi Anoressia
  • Parole chiave Diagnosi Bulimia
  • Parole chiave Sintomi Abbuffata compulsiva
  • Parole chiave Sintomi Spotting Irregolarità mestruali
  • Parole chiave Sintomi Spotting Irregolarità mestruali
  • Parole chiave Abuso lassativi Vomito Diarrea infiammazione intestinale
  • Parole chiave Sintomi DCA
  • Parole chiave Sintomi DCA
  • Parole chiave Abuso lassativi Vomito Diarrea
  • Parole chiave Contraccezione sicura Cerotto Compliance
  • Parole chiave Salta la via digestiva Compliance
  • Parole chiave Contraccezione sicura Cerotto Compliance
  • Parole chiave Contraccezione sicura Cerotto Compliance
  • Parole chiave : Peso corporeo invariato Cerotto
  • Parole chiave : Composizione corporea invariata Cerotto
  • Parole chiave : Composizione ossea invariata Cerotto
  • Parole chiave : Cerotto Consistenza d’uso Cerotto
  • Parole chiave : Sedi di applicazione Cerotto
  • Parole chiave Bibliografia
  • Parole chiave Diritti di riproduzione
  • I disturbi del comportamento alimentare e la contraccezione. Una sintesi

    1. 1. DONNE, CIBO E CORPO: UN RAPPORTO COMPLICATO CHE INFLUENZA LA SCELTA DEL CONTRACCETTIVO Sintesi Alessandra Graziottin Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica dellOspedale San Raffaele Resnati di Milano
    2. 2. I disturbi del comportamento alimentare (DCA)“I disturbi del comportamento alimentare costituiscono oggiuna delle emergenze sanitarie più preoccupantidellemisfero occidentale”. Si tratta di disturbi caratterizzatida un’alterata percezione del peso e della propriaimmagine corporea. Lanoressia, caratterizzata delleccessiva magrezza, da unatteggiamento restrittivo o compulsivo nei confronti delcibo e dalla percezione di essere grassi. La bulimia nervosa, caratterizzata da frequenti abbuffate,seguite da episodi di vomito autoindotto o abuso di lassativied enteroclismi. Il disturbo da abbuffata compulsiva, caratterizzato da unrapporto alterato e fuori controllo con il cibo. I DCA sono caratterizzati da un vasto universo di comportamenti che vanno ad intersecarsi con la sfera della sessualità e della riproduzione, interferendo anche con la scelta del contraccettivo. (Intervista a Laura Dalla Ragione, Psichiatra e psicoterapeuta, su Gynevra.it)
    3. 3. Il ruolo del ginecologoConoscere le caratteristiche di questi disturbi èrilevante per la pratica clinica quotidiana delginecologo e, in particolare, lo è nella scelta delcontraccettivo ormonale appropriato.Il quadro clinico che caratterizza questi disturbipotrebbe rendere meno efficace e sicuro uncontraccettivo assunto per bocca.Il ruolo del ginecologoPorre domande precise e discrete suicomportamenti alimentari alla paziente,per un corretto inquadramentodella sua storia clinica: in particolare (ma nonsolo) se adolescente, dunque, più a rischio disoffrire questi disturbi.Quando i disturbi alimentari vengonosospettati e individuati, devono essere presiin considerazione:18. Un rimando ad un consulto specialistico adeguato.19. Vie di somministrazione del contraccettivo ormonale alternative a quella orale.
    4. 4. La popolazione femminile in età fertile al 31 dicembre 2008Sono 14.000.000, le donne in età fertile Età Popolazione femminileresidenti in Italia. 15/19 1.447.857Quante sono le donne in età fertile chepotenzialmente presentano un DCA: 20/24 1.531.286Anoressia: 126.000 25/29 1.772.248Bulimia: 210.000 30/34 2.165.816Disturbo da abbuffata compulsiva:490.000 35/39 2.392.744 40/44 2.468.242 45/49 2.226.398(Istat, 2009) TOTALE 14.004.591
    5. 5. Quali sono i criteri diagnostici per lAnoressia? (DSM-IV e ICD-10)•Un peso corporeo almeno del 15% inferiore di quello atteso (perso o mai raggiunto) che siaccompagna al rifiuto di mantenere il peso al di sopra o al peso minimo per età e statura.•Perdita di peso autoindotta, evitando cibi che fanno ingrassare, praticando un esercizio fisicoossessivo, assumendo lassativi, diuretici, etc.•Paura di acquisire peso o diventare grassi anche quando si è in una condizione di sottopeso.•Alterazione della percezione del peso o della forma del corpo; eccessiva influenza del peso edella forma fisica sul livello di autostima; difficoltà ad ammettere la condizione di sottopeso.•Nelle femmine dopo il menarca: amenorrea – assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi -causata da una disfunzione endocrina che riguarda lasse ipotalamo-ipofisi gonadi che nelle donnesi manifesta con amenorrea. Negli uomini, questa stessa disfunzione endocrina si presenta con laperdita del desiderio sessuale e della potenza.Nella diagnosi, inoltre, va individuato e specificato il sottotipo:•Con restrizioni: il soggetto non ha riportato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione(ad esempio vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).•Con abbuffate: il soggetto ha riportato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (adesempio vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). (Gentile, 2007)
    6. 6. Quali sono i criteri diagnostici per la Bulimia? (DSM-IV)•Ricorrenti abbuffate, in cui grandi quantità di cibo sonoconsumate in brevi periodi di tempo, che sono accompagnatedalla sensazione di perdita del controllo – non si sa cosa e quantosi sta mangiando, e non si riesce a smettere.•Ricorrenti o inappropriate attività compensatorie per prevenirelaumento di peso: vomito e purghe autoindotte; abuso dilassativi, diuretici e farmaci anoressizzanti; digiuno o eserciziofisico eccessivo.•Abbuffate e condotte compensatorie che si verificano con lafrequenza di due volte alla settimana per tre mesi.•Lautostima è influenzata da peso e forma fisica che diventano,insieme al desiderio compulsivo di mangiare, unapreoccupazione persistente.Nella diagnosi, inoltre, va individuato e specificato il sottotipo:•Con condotte di eliminazione: nellepisodio attuale il soggetto hariportato regolarmente vomito autoindotto, uso inappropriato dilassativi, diuretici o enteroclismi.•Senza condotte di eliminazione: nellepisodio attuale il soggetto hautilizzato comportamenti compensatori inappropriati, digiuno ed eserciziofisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente a vomito autoindotto, usoinappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.(Gentile, 2007)
    7. 7. Quali sono le caratteristiche del Disturbo da abbuffata compulsiva? (DSM-IV)Ricorrenti episodi caratterizzati dalla perdita dicontrollo alimentare, in cui grandi quantità di cibo sonoconsumate in brevi periodi di tempo e si ha lasensazione di perdita del controllo – non si sa cosa equanto si sta mangiando e non si riesce a smettere. La bulimia, in particolare nellaGli episodi hanno tre o più delle seguenti sua forma multicompuls iva, ècaratteristiche: caratterizzata da una se rie di sintomi correlati che•mangiare più rapidamente del normale riguardano il rapporto co n il•mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni cibo, labuso di sostanze e di•mangiare molto quando non si è affamati alcol, e i disturbi della co ndotta•mangiare da soli per evitare limbarazzo quando si sessuale in senso di ecce sso.mangia•sentirsi disgustati, depressi e in colpa per avermangiato. (Gentile, 2007)
    8. 8. Come e perché valutare lo spotting e le irregolarità mestruali?Il sanguinamento tra un ciclo e laltro, le irregolarità mestruali, la presenza di amenorrea, inparticolare nelle donne che hanno sempre avuto cicli regolari, devono essere un campanellodi allarme che può far pensare ad un disturbo del comportamento alimentare.Il frequente vomito autoindotto, uso di lassativi ed enteroclismi sono comportamenti tipiciche mettono a rischio la sicurezza del contraccettivo scelto se assunto per bocca.Da parte del ginecologo serve più consapevolezzasullesistenza dei DCA e le loro manifestazionicliniche anche per garantire: Quali sono i rischi sul piano contraccettivo per la donna?•UNA MAGGIORE EFFICACIA CONTRACCETTIVA 1. Minore compliance (capacità•UNA MIGLIORE CONSISTENZA D’USO di aderire correttamente alla terapia) 2. Maggiori rischi di una gravidanza indesiderata(Lohr PA, et al, 2007)
    9. 9. Abuso di lassativi: le conseguenze sul piano della saluteSquilibrio nel bilanciamento di elettroliti e minerali. Sodio, potassio, magnesio e fosforo sonoelettroliti presenti nell’organismo in specifiche quantità necessarie ad un correttofunzionamento dei nervi e dei muscoli, inclusi il colon e il cuore. Modificando questo delicatoequilibrio si determina un funzionamento improprio di questi organi vitali.Disidratazione grave, le cui conseguenze possono essere tremore, debolezza, visioneoffuscata, svenimento, danno d’organo e in casi estremi la morte. La disidratazione spessorichiede un intervento medico.Dipendenza da lassativi interviene quando il colon smette di reagire alle dosi consuete dilassativi tanto da richiedere l’assunzione di quantità sempre più elevate.Danno d’organo, che può esitare in colon infiammato o pigro, sindrome del colon irritabile,raramente in danni al fegato.L’abuso cronico di lassativi può contribuire al rischio di tumore al colon. (National Eating Disorders Association; Medline plus)
    10. 10. Abuso di lassativi: le conseguenze sul piano contraccettivo Nausea, vomito, crampi addominali e diarrea sono i sintomi legati all’abuso di lassativi. Le conseguenze generali sono: •Transito intestinale accelerato •Ridotto assorbimento di farmaci Le conseguenze sul piano contraccettivo sono: • Rischio di mancata copertura contraccettiva con il contraccettivo per via orale. • Incapacità di aderire correttamente alla terapia. (National Eating Disorders Association; Medline plus)
    11. 11. I parametri da indagareQuali sono gli aspetti da indagare con la paziente?•“Presenza di una condizione di amenorrea (riconducibile ad un quadro di anoressia)•Irregolarità mestruali•Riduzione della libido•Comportamenti compulsivi nei confronti del sesso•Atteggiamento compulsivo nei confronti del cibo, con atteggiamenti di vomito autoindotto,abuso di lassativi (riconducibile ad un quadro di bulimia).•Depressione•Infezioni gengivali, erosione dello smalto dei denti,cavità e scolorimento dei denti(causati dagli acidi gastrici dovuti al vomito frequente) La presenza di questi•Disturbi gastrointestinali sintomi può sottendere•Perdita di peso un disturbo del•Maggiore sensibilità al freddo comportamento•Debolezza, stanchezza, etc alimentare vero e(Gentile, 2007) (Treasure J et al, 2010) (Eating disorder. NIMS)) proprio.
    12. 12. Le domande da porre alla pazienteQuali sono gli aspetti da indagare con la paziente?•Pensa spesso al cibo•Si percepisce grassa•Dedica molto tempo alla pratica di uno sport•Assume frequentemente lassativi•Le capita di procurarsi il vomito dopo aver mangiato troppo•Salta spesso i pasti Una risposta affermativa a molte di queste domande, indica uneccessiva attenzione nei confronti del cibo e del proprio peso e della forma fisica, che può sottendere un disturbo del comportamento alimentare vero e proprio. (National Eating Disorders Association; Medline plus)
    13. 13. AttenzioneLe ricorrenti attività compensatorie per prevenirelaumento di peso che caratterizzanotrasversalmente i DCA sono:• il vomito autoindotto e il ricorso ad enteroclismi• abuso di lassativi, diuretici e farmacianoressizzanti.Nel caso della bulimia, soprattutto nella formamulticompulsiva, si riscontra, inoltre, una attivitàsessuale frenetica.Si tratta di pratiche che minano la sicurezzacontraccettiva dei contraccettivi ormonali assuntiper bocca.Come dovrebbe comportarsi il ginecologo?Dovrebbe prescrivere un contraccettivo sicuro, manon orale.
    14. 14. I rischi sul piano contraccettivo Attenzione al metabolismo degli ormoniÈ compito del ginecologo garantire alla donna Frequenti episodi di diarrea euna maggiore efficacia contraccettiva e una vomito possono comprometteremigliore consistenza d’uso. a livello gastrointestinale lassorbimento e il metabolismoDi fronte a quadri clinici che possono degli ormoni steroidei assuntipregiudicare o diminuire la capacità di per bocca.assorbire e metabolizzare farmaci a livellogastrointestinale, il medico dovrebberaccomandare contraccettivi ormonali cheprevedano una via di somministrazionediversa da quella orale, come la viatransdermica.
    15. 15. La via transdermica degli ormoniIl cerotto contraccettivo salta lavia digestiva Grazie alla somministrazione per viaLefficacia contraccettiva non è ridotta da transdermica, cioè al passaggioeventuali episodi di vomito e/o diarrea, che diretto cerotto-pelle-sangue, gligeneralmente impediscono un adeguato ormoni vengono assorbiti senzaassorbimento degli ormoni da parte risentire dellinfluenza negativa deidellintestino (Abrams et al, 2001) fattori che entrano in gioco a livello intestinale in caso di disturbi delGrazie alla somministrazione degli ormoni comportamento alimentare.attraverso la pelle, il cerotto supera iproblemi di variabilità dell’assorbimentointestinale legati, ad esempio, allabuso dilassativi, che interferiscono conlassorbimento degli ormoni contenuti nellapillola. (Milanes-Skopp et al, 2009 – Burkman,2007) .
    16. 16. La via transdermica degli ormoniIl cerotto contraccettivo salta il primopassaggio epatico I principi attivi del cerottoGrazie alla somministrazione per via contraccettivo saltano‘ il primotransdermica, cioè al passaggio diretto passaggio attraverso uno dei piùcerotto-pelle-sangue, gli ormoni saltano il grandi organi deputati alprimo passaggio attraverso il fegato. metabolismo di farmaci, impegnando meno il fegato stesso.Gli ormoni che vengono assorbiti (Abrams et al, 2001attraverso la pelle raggiungonodirettamente i siti di azione.
    17. 17. La via transdermica degli ormoniIl cerotto garantisce maggiore sicurezza contraccettiva Rispetto alla somministrazione orale, gli evidenti vantaggi della via transdermica sono: •un assorbimento efficace degli ormoni •un minor lavoro per il fegato •un dosaggio ormonale ottimale •una maggiore sicurezza contraccettiva.
    18. 18. Cerotto: il peso resta invariatoIl cerotto non fa ingrassare Il cerotto contraccettivo non influenza né il peso né lindice di massa corporea (BMI) della donna, con evidenti vantaggi sia in termini di salute sia di immagine di sé. Percentuale di donne con peso invariato o modificato dopo 9 cicli di trattamento con il cerotto contraccettivo o con un cerotto placebo identico. (Sibai B.M. et al. 2002)
    19. 19. Cerotto: la composizione corporea resta invariata Il cerotto preserva la composizione corporea Il cerotto non modifica nemmeno la composizione corporea, in quanto non sono state osservate variazioni clinicamente significative dei vari compartimenti del corpo, nello specifico del volume dei fluidi.La variazione della composizione corporea, misurata con analisibioelettrica dell’impedenza (BIA) in 6 mesi di utilizzo del cerottocontraccettivo.(Piccoli A. et al, 2008)
    20. 20. Cerotto: la densità ossea resta invariataIl cerotto contraccettivo preserva il corretto metabolismo osseo Il cerotto mantiene costante la densità minerale ossea (BMD). Non va quindi a sovraccaricare un quadro clinico in cui la BMD può risultare già compromessa da osteopenia ed osteoporosi, frequenti in caso di disturbi del comportamento alimentare. Valori medi di densità minerale ossea (BMD) a livello spinale in giovani donne al basale e dopo 12 mesi di utilizzo del cerotto contraccettivo (n = 20) rispetto al gruppo controllo (n = 20) (Massaro M. et al, 2010)
    21. 21. I vantaggi del cerotto contraccettivoMigliora la consistenza duso Allunga fino a 2 giorni la “finestra di efficacia” in caso di dimenticanza In caso di errori di somministrazione, offre Riduce la frequenza di somministrazione una garanzia contraccettiva aggiuntiva fino rispetto allappuntamento quotidiano dei a 48 ore di ritardo nella sostituzione. Non è contraccettivi orali. necessario usare metodi contraccettivi di Uno schema più facile da seguire favorisce back-up se si dimentica di cambiare il un significativo miglioramento dell’uso cerotto per 1-2 giorni nelle settimane 2 e 3 “perfetto” del metodo (Burkman, 2007) (Abrams et al, 2001 – Graziottin, 2008 – Milanes-Skopp et al, 2009). Migliora la compliance della paziente Garantisce un rilascio ormonale è potenzialmente più sicuro dei costante evitando picchi/valli di contraccettivi orali perché l’aderenza al concentrazione plasmatica. Le trattamento è più elevata (Abrams et al, fluttuazioni ormonali giornaliere tipiche 2001) della pillola, accentuate dalle variazioni del transito intestinale, rischiano di minare l’efficacia della pillola nellinibizione ipotalamo-ipofisi-ovaio. Di conseguenza, rischiano di ridurne lefficacia contraccettiva. (Abrams et al, 2001 – Graziottin, 2008 - Milanes- Skopp et al, 2009).
    22. 22. Dove applicare il cerotto contraccettivo?#Si può applicare il cerotto sulla natica, sulladdome, sulla parte alta della schienao sulla parte superiore esterna del braccio. Mai sul seno.Si può scegliere una zona diversa ogni settimana. Non bisogna staccare il cerottoper 7 giorni.Se si sceglie di applicare il cerotto nella stessa zona della settimana precedente,bisogna evitare di applicarlo sempre nello stesso punto.Ad esempio, se la sede di applicazione prescelta è laddome, il cerotto successivopotrà essere applicato dal lato opposto.Non applicare il cerotto sulla pelle arrossata, irritata o con escoriazioni.Indossare un solo cerotto alla volta (togliendo quello usato prima di applicarneuno nuovo).
    23. 23. BibliografiaDisturbi del comportamento alimentare e spotting•Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Eating disorders. The Lancet 2010; 375 (9714):583 – 593.•Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407-416.•Hudson JI, Hiripi E, Pope HG, Kessler RC. The Prevalence and Correlates of Eating Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. BiolPsychiatry 2007; 61(3): 348–358.•Eating Disorders. National Institute of mental health: http://www.nimh.nih.gov/health/publications/eating-disorders/complete-index.shtml•Laura dalla Ragione. La casa delle bambine che non mangiano. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2004.•Maria Gabriella Gentile . I Disturbi del Comportamento Alimentare. In Dietetica e nutrizione. Clinica, terapia e organizzazione. A cura diGiuseppe Fatati. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2007•Franco Contaldo, Angela Rivellese. La dieta nella malnutrizione e patologie associate: Disturbi del comportamento alimentare (DCA). InAlimentazione e nutrizione umana. A cura di Aldo Mariani Costantini, Carlo Cannella, Gianni Tomassi. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore,2006.•Lohr PA, Creinin MD. OCs, breakthrough bleeding, and patients’ need to know. Journal of Family Practice 2007; 19 (04)http://www.jfponline.com/Pages.asp?AID=4873•Laxative Abuse: Some Basic Facts. National Eating Disorders Associationhttp://www.nationaleatingdisorders.org/nedaDir/files/documents/handouts/Laxative.pdf•Laxative overdose. Medline plus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002586.htm•Istat 2009. Annuario statistico italiano 2009 http://www.istat.it/dati/catalogo/20091120_00/PDF/cap2.pdfCerotto contraccettivo transdermico•Sibai B.M. et al. A comparative and pooled analysis of the safety and tolerability of the contraceptive patch (Ortho Evra™/Evra™).Fertil Steril,77 (suppl. 2): S19-S26, 2002•Piccoli A. et al. Effect of the ethinylestradiol/norelgestromin contraceptive patch on body composition. Results of bioelectrical impedanceanalysis in a population of Italian women. Nutr J, 7: 21, 2008•Massaro M. et al. Effects of the contraceptive patch and the vaginal ring on bone metabolism and bone mineral density: a prospective,controlled, randomized study. Contraception., 81 (3): 209-214, 2010•Milanes-Skopp R. and Nelson AL.Transdermal contraceptive patches: current status and future potential. Expert Rev Clin Pharmacol 2009; 2:601-7.•Graziottin A. Safety, effi cacy and patient acceptability of the combined estrogen and progestin transdermal contraceptive patch: a review.Patient Preference and Adherence 2008:2: 357-67.•Burkman RT. Transdermal hormonal contraception: benefits and risks. Am J Obst Gynecol 2007; 197: 134. e1-134.e6.•Abrams LS, et al. Pharmacokinetic overview of Ortho Evra™/ Evra™. Fertil Steril 2002; 77 (suppl. 2): S3-S12.
    24. 24. Alessandra GraziottinDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H.S. Raffaele Resnati,Milano.© 2011 Think2 itVia San Giovanni Valdarno, 8Loc. Settebagni00138 Romatel 06 89 56 69 36cell 340 15 97 203fax 06 86 28 22 50Tel. 06.86282.1www.think2.itTutti i diritti sono riservati per tutti i PaesiNessuna parte del presente slide-kit può essere riprodottatradotta o adattata con alcun mezzo (compresi i microfilm,le copie fotostatiche e le memorizzazioni elettroniche)senza il consenso scritto dell’Agenzia.Progetto grafico:Think2 it s.r.l., RomaCoordinamento redazionale: Norina Wendy Di Blasio

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