Diarrea

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Diarrea

  1. 1. DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELLA DIARREA CRONICA Dr. Antonio Cilona UOC Medicina InternaOspedale di Policoro – ASM
  2. 2. DIARREA CRONICA Prevalenza 4-5% nei paesi Occidentali - Aumentata massa fecale(>200 grammi die) - Più di 3 evacuazioni al giorno - Durata: almeno 4 settimaneDa distinguere da:• Pseudodiarrea:aumento della sola frequenza• Incontinenza fecale: perdita involontaria di feci e/o gas• Tenesmo: stimolo all’evacuazione senza passaggio di feci
  3. 3. Classificazione fisiopatologica- Diarree osmotiche (presenza di soluti nel lume che richiamano acqua dalla mucosa).- Diarree secretorie (secrezione di acqua ed elettroliti da parte della mucosa).- Diaree da essudazione (essudazione sangue, pus).- Diarree da alterata motilità.
  4. 4. Diarree cronicheDiarree osmotiche Diarree da essudazione• Deficit disaccaridasi • MICI• Lassativi osmotici • Infezioni (batteri, virus, parassiti)• Zuccheri non assorbibili (sorbitolo, mannitolo) • Neoplasie maligne• Maldigestione intraluminale (insufficienza • Enteriti attinichepancreatica, epatopatia, tenue contaminato) • Allergie alimentari• Malassorbimento mucoso (celiachia, Whipple, • Gastroenterite eosinofilaischemia mesenterica, infezione)• Malassorbimento post-mucoso (ostruzione Diarree motorielinfatica primitiva e secondaria) • TireotossicosiDiaree secretorie • Carcinoide• Farmaci • Sindrome intestino irritabile• Infezioni e Tossine • Procinetici• Etanolo • Neuromiopatia viscerale• Chirurgia (resezione gastrointestinale, • Diabete mellitoby-pass intestinale, colecistectomia) • Sclerosi sistemica• Tumori endocrini (gastrinoma, VIPoma,Carcinoma tiroideo, APUDomi)•
  5. 5. FARMACI E DIARREA• Antibiotici (la maggior parte)• Antitubercolari• Antiprotozoari (metronidazolo, mabedanzolo)• Chemioterapici (molti)• Antinfiammatori orali (FANS, 5-aminosalicilati, sali d’oro)• Antiaritmici (chinidina, procainamide, disopiramide)• Antipertensivi (beta-bloccanti, alfa-metildopa)• Antiacidi (quelli contenenti magnesio)• Antisecretivi (antagonisti del recettore H2, inibitori di pompa protonica)• Diuretici• Calcitonina• Colchicina• Digitale• Prostaglandine (misoprostolo)• Teofillina• Tiroxina• Vitamine e Sali minerali• Metalli pesanti
  6. 6. SII: sindrome intestino irritabileLa SII è un disordine funzionale intestinale cronico, ricorrente , caratterizzato da dolore addominale e/o fastidio (discomfort), associato a significative turbe dell’alvo (diarrea o stipsi) e da gonfiore addominale (bloating), in assenza di anomalie organiche. Tre sottogruppi- SII in soggetti con alvo prevalente diarroico- SII in soggetti con alvo prevalenza di stipsi- SII in soggeti con alvo alterno
  7. 7. EPIDEMIOLOGIA SII• 36-50% di tutte le visite gastroenterologiche• Prevalenza nei paesi industrializzati 10-15%• Primo consulto medico per SII tra i 25 ed i 50 anni d’età• Rapporto donna-uomo (4:1)• Il 70% delle persone affette da SII non consulta il medico
  8. 8. Criteri Roma III per SIIDolore o fastidio addominale per almeno tre giorni al mese negliultimi tre mesi che abbiano almeno due delle tre caratteristiche:- Siano alleviati dalla defecazione- Insorgenza insieme ad un cambiamento frequenza alvo- Insorgenza insieme ad un cambiamento consistenza feciLa presenza di uno o più dei seguenti sintomi è fortemente indicativa per la diagnosi:- Meno di 3 evacuazioni a settimana- Più di 3 evacuazioni die- Feci dure o caprine- Feci molli o liquide- Sforzo durante la defecazione- Stimolo imperioso a defecare- Sensazione di incompleto svuotamento- Presenza di muco nelle feci- Tensione o distensione addominale
  9. 9. ETIOPATOGENESI SII- Fattori genetici (prevalenza doppia nei gemelli omozigoti vs eterozigoti).- Alterata motilita (riduzione delle onde pressorie propagate e ridotto tono vagale nei soggetti con stipsi mentre un’incrementodell’attività motoria propagata ed un’iperattività adrenergica èstata riscontrata nei soggetti con diarrea).- Ipersensibilità viscerale (alterazioni sulle connessioni sensorialiafferenti tra il sistema SNC e SNE in particolar modo alterazioni della serotonina (5-HT) neurotrasmettore che regola la motilità intestinale).- Infiammazione e flora batterica (aumento delle celluleinfiammatorie a carico della mucosa intestinale e comparsa dei sintomi dopoassunzione di antibiotici).- Fattori psico-sociali (ansia, depressione e disturbi del sonno, eventi traumatico come storie di abuso fisico e sessuale).
  10. 10. PREMESSASi ritiene che gli antispastici riducano il dolore associato allaIBS mediante l’inibizione delle vie contrattili della paretedell’intestino e migliorino le abitudini intestinaliaumentando il tempo di transito a livello del colon e quindiriducendo la frequenza di emissione delle feciTra gli antispastici otilonio bromuro (OB), un derivatodell’ammonio quaternario, ha dimostrato una evidenzacostante di efficacia nei pazienti con IBS
  11. 11. RISULTATI (1)
  12. 12. RISULTATI (2)
  13. 13. RISULTATI (3)
  14. 14. Celiachia- Predisposizione: omozigosi o eterozigosi DQ2/DQ8.- Prevalenza in Italia: 0,6 - 1% della popolazione.- Forma classica (primi 6-24 mesi di vita):diarrea, vomito, addome globoso, arresto crescita o calo ponderale, irritabilità.- Forma tardiva (più frequente):comparsa di sintomi tipi ed atipici quali dolore addominale ricorrente, stipsi, meteorismo.- Forma silente: alterazioni istologiche e positività sierologica in assenza di sintomi.- Forma potenziale: sierologia positiva, architettura mucosale normale.
  15. 15. Manifestazioni extraintestinali celiachia• Dermatite erpetiforme• Anemia• Bassa statura• Ritardo puberale• Infertilità ed aborti ricorrenti• Alopecia areata• Stomatite aftosa• Ipoplasia smalto dentario• Ipertransaminasemia da causa non identificata• Disturbi neurologici: epilessia, atassia, polineuropatia• Osteoporosi• Miocardiopatia dilatativa• Artriti
  16. 16. Malattie associate alla celiachia• Diabete mellito insulino-dipendente• Tiroidite di Hashimoto• S. Sjogren• S. Down• S. Turner• Difetto Ig A• Sclerosi multipla• Cirrosi biliare primitiva
  17. 17. Morbo di CrohnIn Italia - Incidenza 5-7 casi/100.000 l’anno - Prevalenza 50-54 casi/100.000- Maggiormente colpito il sesso femminile- 55% dei casi prima dei 35 anni d’età
  18. 18. Eziopatogenesi MICI
  19. 19. Sintomi all’esordio nel Crohn• Dolore addominale 95%• Diarrea 70%• Perdita di peso 45%• Febbre 30%• Lesioni perineali 30%Manifestazioni extraintestinali
  20. 20. Sintomi di presentazione RCU Proctite % Colite estesa %• Dolore addominale 27 38• Diarrea 53 67• Calo Ponderale 0 33• Febbre 0 19• Sanguinamento rettale 100 98
  21. 21. Esami di laboratorio nelle MICI• Anemia ipocromica o macrocitica• Iposideremia• Leucocitosi• Aumento della VES• Aumento della PCR• Aumento della alfa- glicoproteina acida• Anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA)35-50% pz Crohn• Anti citoplasma perinucleare anti-neutrofili (pANCA) 92% dei pz con RCU
  22. 22. Valutazione di I° livelloANAMNESI:- Dieta (latticini, alcool)- Familiarità- Allergie- Viaggi- Patologie concomitanti- Pregressa chirurgia dell’apparato digerente- Calo ponderaleESAME OBIETTIVO: masse, fecalomi, patologia anale
  23. 23. Valutazione II° livello - esami laboratorio- Esami feci (PH, grassi, leucociti, peso feci)- Parassitologico e coprocolturale- SOF- Widal- Wright- ASCA, ANCA (pANCA)- Emocromo, sideremia, transferrina, ferritina- Antigliadina, antitransglutaminasi, dosaggio Immunoglobuline- Indici di flogosi (VES, PCR, elettroforesi)- FT3, FT4, TSH, anticorpi antitiroide- Dosaggio ormonale funzionalità surrenalica- Calcitonina, serotonina, 5-idrossindolacetico- Se sospetto clinico Test HIV (anticorpi antiHIV)- Dosaggio fecale di chimotripsina ed elastasi- Breath test (intolleranza al lattosio, SIBO)- Test allergometrici
  24. 24. RADIOLOGIA- Ecografia addome (sopratutto nelle MICI)- RX diretta addome (occlusione, megacolon tossico)- Colonscopia virtuale- Entero- TC- Entero- RMN (esame di scelta nello studio degli ascessi e delle fistole in corso di MICI)
  25. 25. ESAMI ENDOSCOPICI- EGDS con biopsie: Crohn, m. di Wipple , celiachia, linfoma, gastroenterite eosinofila.- VIDEOCAPSULA TENUE E COLON: neoplasie, MICI, infezioni.- ENTEROSCOPIA: completa la videocapsula mediante biopsie.- COLONSCOPIA: neoplasie (benigne e maligne), MICI, infezioni.
  26. 26. SEGNI D’ALLARME- SOF POSITIVO- ANEMIA- CALO PONDERALE- FEBBRE (se associata a sintomi gastrointestinali)- VARIAZIONI DELL’ALVO DI RECENTE INSORGENZA
  27. 27. INDICAZIONI ALLA COLONSCOPIA- ANOMALIE RADIOLOGICHE (CLISMA OPACO, ECOGRAFIA, TC, RMN).- EMATOCHEZIA.- SOF POSITIVO.- MELENA DOPO EGDS NEGATIVA.- SORVEGLIANZA O FAMILIARITA’ PER POLIPI E NEOPLASIE COLORETTALI.- ANEMIA SIDEROPENICA DI n.d.d.- ALTERAZIONI DELL’ALVO.- SORVEGLIANZA DEI PAZIENTI CON MICI.- VALUTAZIONI ENDOSCOPICA DI MICI QUANDO SI PENSA CHE LA COLON POSSA INFLUENZARE LE SCELTE.- DOLORE ADDOMINALE CRONICO (una sola volta per escludere patologia colica).- CALO PONDERALE DI n.d.dRACCOMANDAZIONI SIED 2007

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