Dal convegno "Novità diagnostico-terapeutiche in Allergologia e Immunologia Clinica" dell'11 Novembre 2017, Torino

1. Aspetti nutrizionali nel bambino
allergico alle proteine del latte
Dott.ssa A. Lezo
S.S. Dietetica e Nutrizione Clinica OIRM-S.Anna, Città della
Salute e della Scienza

2. ALLERGIA ALIMENTARE
Il coinvolgimento del
sistema immunitario distingue le
allergie dalle intolleranze
J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 1105-1118. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832-836. Clin Transl Allergy 2013; 3: 23.5

3. L'allergia alle proteine del latte vaccino (APLV) è una reazione immunitaria
avversa ad una o a più proteine del latte vaccino (caseina e β-lattoglobulina).
È la più comune allergia alimentare in bambini di età <3 anni
 prevalenza 1,9% - 4,9%
 picco di prevalenza nei primi 3-5 mesi e nel primo anno di vita (2-3%)
 la prevalenza scende < 1% dopo i 6 anni
Sintomi da reazioni avverse all’assunzione delle PLV in circa 5-15% dei bambini
diete di eliminazione inappropriate in bambini non allergici
Risoluzione della APLV in 85-90% dei casi dopo i 3 anni
ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTEVACCINO (APLV)

4. MANIFESTAZIONI CLINICHE
Estrema variabilità del quadro clinico  DIFFICOLTÀ DIAGNOSTICA:
• DISTURBI GASTROINTESTINALI: 50-60% dei casi
(vomito o rigurgiti frequenti, diarrea cronica o recidivante, ritardato svuotamento gastrico, coliche
gassose, disfagia, rifiuto del cibo, ematochezia, scarso accrescimento, etc),
• SINTOMI CUTANEI 50-70% (eczema atopico, orticaria, angioedema, rash, etc)
• SINTOMI RESPIRATORI 20-30% (rinite o wheezing recidivante, congiuntivite)
• MANIFESTAZIONI SISTEMICHE 5-9% (anafilassi).

5. QUADRO CLINICO E MECCANISMO PATOGENETICO
APLV IgE-mediata

6. QUADRO CLINICO E MECCANISMO PATOGENETICO
APLV non IgE-mediata

7. QUADRO CLINICO E MECCANISMO PATOGENETICO
APLV a meccanismo misto

8. TEMPISTICA DELLE MANIFESTAZIONI CLINICHE
• IMMEDIATA - IgE MEDIATA (entro i primi 30 minuti dall’ ingestione di latte)
associate ad maggiore rischio di allergie alimentari e condizioni atopiche successivamente nella vita
(asma).
• TARDIVA - NON IgE-MEDIATA (ore-giorni o settimane dopo l’ ingestione di latte)
ad opera di cellule o immunocomplessi soprattutto a carico del distretto cutaneo e gastrointestinale.

9. TRATTAMENTO DELLA APLV
Principio base  Riduzione della allergenicità
- Diversi i meccanismi patogenetici coinvolti, strategia comune è
la riduzione dell’allergenicità
- Epitopi lineari e conformazionali

10. RIDUZONE DELL’ALLERGENICITA’
STRATEGIE
- IDROLISI
- CALORE
- ULTRAFILTRAZIONE
- ULTRASUONI
- RADIAZIONI γ
Epitopo lineare
Epitopo conformazionale

11. DIAGNOSI DELLA APLV
A scopo diagnostico Dieta di eliminazione dell’allergene
La durata della dieta di eliminazione dipende dal tipo di manifestazione :
• 3 - 5 giorni per le manifestazioni immediate
• 1 - 2 settimane per le manifestazioni ritardate
• 2 - 4 settimane per I bambini con manifestazioni gastrointestinali
Se non riscontrato miglioramento dei sintomi la APLV si può escludere
cercare altre allergie (alimentari) possibili
valutare altre patologie in diagnosi differenziale

12. ALGORITMO DIAGNOSTICO DELLA APLV
ESPGHAN GI Commitee Practical Guidelines JPGN Volume 55, Number 2,August 2012

13. TERAPIA DELLA APLV
Unica terapia per l’allergia a PLV è la dieta di esclusione
dell’allergene dalla dieta
 Per bambini allattati esclusivamente al seno  eliminare latte vaccino e suoi derivati
dalla dieta della madre. Le madri dovrebbero ricevere supplementi di Ca e counselling
dietetico per evitare deficit nutrizionali
 Per i bambini che non sono allattati al seno formula lattea a ridotta allergenicità (la
prima scelta è un idrolizzato estensivo), in casi selezionati, una miscela di aminoacidi. Per
le forme gastrointestinali è consigliata l’esclusione del lattosio e aggiunta di acidi grassi a
catena media.
 I bambini più grandi dovrebbero essere trattati con la totale esclusione dalla dieta del
latte vaccino e suoi derivati.

14. SCELTA DELLA FORMULA IDROLISATA
Can Fam Physician. 2008 Sep; 54(9): 1258–1264

15.  Idrolisati spinti (EHFs): contengono 80-100% di peptidi con peso molecolare
inferiore ai 1500 D. Sono adeguati dal punto di vista nutrizionale, hanno una buona
efficacia (circa 90% dei casi). Problemi: scarsa palatabilità ed elevato costo.
 Idrolisati parziali (HA): non indicati in caso di APLV, ma trovano impiego nei
bambini a rischio atopico per il loro confermato effetto preventivo.
FORMULE IDROLISATE
In pazienti con disturbi GI non IgE mediate e forme severe di eczema atopico o ancora
in pazienti che hanno avuto scarsi risultati con gli idrolisati estensivi.
Hanno un’ efficacia pari al 99% e per tale motivo sono tra i più validi sostituti degli
idrolisati estensivi. Problemi: scarsa palatabilità ed elevato costo.
MISCELE DI AMMINOACIDI ( AAFs)

16. LATTE DI SOIA
Bevanda alimentare vegetale a base di soia comunemente diffuso tra le popolazioni asiatiche
Formule alla soia:
Proteine isolate della soia con aggiunta di:
grassi (oli vegetali come soia, cocco, mais, girasole, palma)
carboidrati (saccarosio, amido di mais, tapioca)
vitamine ed oligoelementi.

17. TRATTAMENTO DELLA APLV

18. IDROLISATI ESTESI DI RISO NELLA APLV
eRHF: >95 % dei peptidi hanno peso molecolare < 3 kDa, e molti 1.5 kDa.
Possono contenere addensanti perché molto liquidi . È privo di lattosio
La formula risulta tollerata da >90% dei bambini con APLV (IC 95%)
I bambini trattati con eRHF hanno mostrato crescita adeguata
Vantaggi nell’utilizzo: palatabilità, prezzo contenuto, buone caratteristiche nutrizionali
Valida alternativa agli idrolisati estensivi
Clin Exp Allergy 2006 Mar;36(3):311-6.
Eur J Pediatr. 2014; 173(9): 1209–1216.

19. LATTE DI ALTRE SPECIE ANIMALI
 I latti di diverse specie di mammiferi hanno composizione proteica simile per cui
possono presentare cross-reattività.
 Il latte di capra e pecora sono quelli più simili al latte vaccino  alta cross-reattività e
rischio di reazioni anafilattiche.
 I latti di asina, cavalla e cammella presentano caratteristiche strutturali meno simili.
Non sufficienti garanzie dal punto di vista nutrizionale.

20. EFFICACIA DELTRATTAMENTO
 Esclusione assoluta dell’allergene dalla dieta
 Corretta scelta della formula o composizione della dieta
 Evitare fonti nascoste di PLV
 Coprire i fabbisogni nutrizionali del bambino in toto (energia, macro e micronutrienti)
 Correggere i deficit di micronutrienti (Ca, vitamina D, PUFA,…)
 Alimenti naturalmente ricchi
 Supplementi
 Garantire la crescita monitorando i parametri antropometrici
I bambini in dieta priva di PLV hanno apporti ridotti di energia, lipidi, proteine, calcio, vitamina D,
riboflavina e niacina. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013;13(3):275-9

21. o CARAMELLE AL MOU, CIOCCOLATO AL LATTE
o PRODOTTI DA FORNO CONFEZIONATI CON LATTE, BURRO O PANNA (ES.
PANINO AL LATTE, BISCOTTI,…)
o PROSCIUTTO COTTO, WÜRSTEL E INSACCATI
o PRODOTTI PRONTI GIÀ CONFEZIONATI DEL COMMERCIO (ES.
POLPETTINE, CARNE O PESCE IMPANATI, FRITTATINE,…)
POSSONO CONTENERE PROTEINE DEL LATTE VACCINO

22. DEFICIT DI CA EVITAMINA D IN BAMBINI CON APLV
Circa 50–60% di bambini allergici e non hanno ridotti apporti di vitamina D
(< 5 μg/giorno – LARN raccomanda 10-15 5 μg/giorno)
Solo il 12% dei bambini con APLV prendono supplementi di vitamina D.
Pediatr Allergy Immunol. 2004;15:562–5 Am J Clin Nutr. 2002;76:675–80Arch Med Sci 2014 Dec 22; 10(6): 1135–1141.
Apporti dietetici Bambini con APLV Controlli
Ca++ < 400 mg/die 50% 30%
Ca++ > 800 mg/die 6% 18%
Pediatric allergy and immunology : official publication of the European Society of Pediatric Allergy and Immunology. 2004;15(6):562–5
Riportata ridotta densità e mineralità ossea e ritardata età ossea in bambini
con APLV rispetto a coetanei non allergici

23. FONTI ALTERNATIVE DI CALCIO
Alto contenuto di Ca nelle erbe aromatiche, come la salvia, il rosmarino, il basilico, la menta ecc.
Tuttavia, si tratta di prodotti la cui porzione risulta talmente moderata da non essere rilevante.
Altri alimenti: (valori su 100 g):
Rucola: 309 mg
Mandorle: 264 mg
Soia secca 257mg
Ceci 142mg
Cime di rapa 169mg
Cicoria 150mg
Fichi secchi: 150 mg
Cavolo riccio: 135 mg
Fagioli 135mg
Agretti 131mg
Radicchio verde 115mg
Arance: 65 mg

24. FONTI ALTERNATIVE DI CALCIO

25. Severe nutritional deficiencies in young infants with inappropriate
plant milk consumption Arch Pediatr. 2014 May;21(5):483-8.
Studio su bambini che utilizzavano latti vegetali per sospette APLV. Età <6 mesi, utilizzo esclusivo di
latti vegetali per 1-3 mesi
Caratteristiche latti vegetali analizzati (riso, soia, mandorle e castagno dolce):
 Non sono latti ma bevande vegetali
 Ipocalorici
 Il contenuto inadeguato in proteine, vitamine e minerali.
Alterazioni riscontrate:
 Malnutrizione proteico-calorica severa con ipoalbuminemia edemi diffusi.
 severa ipocalcemia con stato epilettico
 arresto delle crescita (peso e altezza) per insufficiente apporto calorico
 severe lesioni cutanee
 anemia ferropriva
 severo deficit di 25-hydroxy vitamina D (rachitsmo alimentare)
 severe iponatremia (<130 mmoL/L).

26. Weight for Age Z-score
> 2
8.5% 8.5%
Weight for Height Z-score3.7% 7.2%
Height for Age Z-score11.5% 5.5%
<-2
R. Meyer. J Hum Nutr Diet. 2012; 27, 227–235

27. Weight for Age
Height for Age
Weight for Height
Need to prescribe highly effective elimination diets in order to
control symptoms, to ensure fast nutritional recovery, and to
avoid malnutrition.

28. crescita, apporti e biomarker nutrizionali dei
bambini con allergie alimentari
Risultati: miglioramento di tutti gli indici
antropometrici e riduzione del tasso di
malnutrizione
Effetto sul peso indipendente da età, sesso, allergene,
allergie singole o multiple, tipo di formula, sintomi.

31. PIRAMIDE ALIMENTARE PER LE APLV
Nutr Hosp. 2014;29(5):1062-1069
Fast food
Snack e dolci
2-3 porzioni di carni magre
manzo, maiale, coniglio
0-1 razioni di agnello.
2-3 porzioni di pollame
4-6 porzioni di pesce
2-3 porzioni di uova
2-3 porzioni di legumi
0-2 razioni di frutti di mare
1-2 porzioni di sostituti di latticini e
formaggi, bevande vegetali e
formule speciali
3-5 porzioni di olio
extravergine di
oliva
Leggere attentamente etichette di prodotti manufatti, cosmetici,
forniture scolastiche, farmaci e vaccini. Prodotti comuni e senza
contenitore come caramelle, addensanti, paste, pasticcini,
salsicce, salse, carne, ecc., possono contenere questi componenti.

32. PREVENZIONE DELL’ALLERGIA A PLV
Il migliore approccio nutrizionale per prevenire l’allergia alle PLV è l’allattamento esclusivo
al seno per 4-6 mesi il quale è significativamente superiore al latte formulato nella
prevenzione della dermatite atopica.
J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 1565-1573.45.
Br J Dermatol 2009; 161: 373-383
Le modificazioni dietetiche della dieta della madre durante la gravidanza non sembrano
avere effetti sulla prevenzione e sono associate a rischio di carenze a cui sono molto
suscettibili sia la madre che il feto.
Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States:Sponsored Expert Panel Report.
J Allergy Clin Immunol 2010; 126: 1105-1118
Middle East Consensus Statement on the Prevention, Diagnosis, and Management of Cow’s Milk Protein Allergy.
Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2014; 17: 61-73.
American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition;American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology.
Pediatrics 2008; 121: 183-191

33. PREVENZIONE DELL’ALLERGIA A PLV
Nei lattanti a rischio e non allattati al seno le formule parzialmente idrolisate sembrano
efficaci nel ridurre gli epitopi sensibilizzanti delle proteine del latte favorendo nel contempo la
tolleranza orale.
Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2014; 7: 1-5
Nei lattanti ad alto rischio possono essere utilizzati sia le formule parzialmente che
estesamente idrolisate.
J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 1565-1573.
Non raccomandato l’utilizzo delle formule aminoacidiche per la prevenzione delle APLV
J Allergy Clin Immunol 2013; 131: 1565-1573.

34. PREVENZIONE DELL’ALLERGIA A PLV
VitaminDCutaneus
Exposure
Restricted
microbiota
Diverse
microbiota
Oral
ExposureVitaminD

35. GRAZIE DELL’ATTENZIONE!