lezione interna per infermieri di reparto ortopedico

1. Gestione del pazienteGestione del paziente
anziano con frattura dianziano con frattura di
femorefemore
Dr.ssa Valeria Cedrati
Servizio di Anestesia e Rianimazione
Ospedale Gaetano Pini

2. Il ricovero per frattura di femore
nell’anziano e sempre considerato un
evento drammmatico.
La mortalità in questi pazienti è
elevatissima ad un anno se non trattati e
anche dopo intervento chirurgico è
elevata a breve e medio termine

3. PROVVEDIMENTIPROVVEDIMENTI
INTERVENTO CHIRURGICO NELLE
PRIME 24/48 h

4. COSA METTERE IN ATTO IN REPARTOCOSA METTERE IN ATTO IN REPARTO
VALUTAZIONI:VALUTAZIONI:
• RISCHIO DI LESIONI DA PRESSIONE, DECUBITI
• IDRATAZIONE E NUTRIZIONE,
• BILANCIO DEI LIQUIDI
• CONTROLLO DEL DOLORE
• TEMPERATURA CORPOREA
• CONTINENZA
• PROBLEMI MEDICI PREESISTENTI O IN ATTO
• STATO MENTALE
• SITUAZIONE SOCIALE

5. MANOVRE DA ATTUAREMANOVRE DA ATTUARE
• TENERE I PAZIENTI AL CALDO
• SOMMINISTRARE UNA TERAPIA ANTIDOLIRIFICA
ADEGUTA
• MISURARE E CORREGGERE OGNI ALTERAZIONE
IDROELETTOLITICA
• EFFETTUARE GLI ESAMI RADIOLOGICI E
CARDIOLOGICI IL PIU PRESTO POSSIBILE
• EFFETTUARE UNA MISURAZIONE DELLA
OSSIGENAZIONE
• IMPOSTARE PROFILASSI PER LA TROMBOSI VENOSA
PROFONDA

6. CONTROLLO DEL DOLORECONTROLLO DEL DOLORE
• Il controllo del dolore è parte integrante del
percorso terapeutico
• È necessario rilevare il dolore con le scale abituali
( VAS,NRS, faccette nei casi di pazienti con fragilità
cognitive)
• LA TERAPIA CON ANALGESICI VA PRESCRITTA E
SOMMINISTRATA AD ORARI FISSI E NON AL BISOGNO
• In caso di procedure dolorose previste si devono
somministrare dosi aggiuntive (rescue).

7. ANALGESIA MULTIMODALEANALGESIA MULTIMODALE
DUE è MEGLIO CHE UNO

8. FARMACI A DISPOSIZIONEFARMACI A DISPOSIZIONE
• PARACETAMOLO : PRIMA SCELTA
• OPPIOIDI ( CONTRAMAL/ TARGIN): DA SOLI O IN
ASSOCIAZIONE CON IL PARACETAMOLO :
attenzione!! sono responsabili di alterazioni cognitive
nell’anziano--- disorientamento e confusione
mentale.
• FANS : EFFETTI COLLATERALI! Considerare rischio
sanguinamento, gastrolesività, insufficienza renale.

9. ANALGESIAANALGESIA
La via endovenosa da preferire alla intramuscolo:
anziano ha un microcircolo deficitario quindi
l’assorbimento intramuscolo è imprevedibile
FARMACI A DISPOSIZIONE
•PARACETAMOLO 1 gr ogni 8 ore ev (dosaggio uguale
anche per bocca).
•TRAMADOLO 50 mg in una soluzione fisiologica 100 ml in 30
minuti (il tramadolo se infuso velocemente puo’ dare nausea e
vomito)
•Tramadolo in gocce orali(se la via venosa non è reperibile)
1 gtt =2,5 mg = 10 gocce ripetibili ogni 4/6 ore.

10. ANALGESIAANALGESIA
• Ossicodone/ naloxone ( nome commerciale
Targin )
• Fa parte della categoria degli oppiodi “forti”
• Da riservare a pazienti in una fascia di età inferiore
agli 80 anni se lo schema precedente non è
efficace o se intolleranza al tramadolo
• Si assume per bocca, è un farmaco a lento rilascio
• Due somministrazioni giornaliere a distanza di 12 ore
di 5 mg ciascuna.

11. FANSFANS

12. ANALGESIAANALGESIA
• FANS
Sono gravati da numerosi effetti collaterali
Rischio elevato di danno gastro/nefro
Fattori di rischio per gastropatia da FANS.
• Eta’ > 60 (eta’ avanzata*)
• Storia di ulcera duodenale o sanguinamento
• gastrointestinale*
• Alte dosi di FANS
• Uso simultaneo di 2 FANS
• Uso concomitante di corticosteroidi*
• Uso concomitante di anticoagulanti*
• Infezione da Helicobacter pylori*
• * Fattori riportati nella nota 1, AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco).
Ketoprofene, piroxicam, indometacina, naprossene i farmaci con un rischio
maggiore

13. FANSFANS
• KETOROLAC 30 mg in 100 ml di fisiologica ev,
ripetibile ogni 8 ore.
• Associato sempre ad un farmaco gastroprotettore
• Per una durata non superiore ai due giorni come da
recente richiamo dell’Agenzia Italiana del Farmaco

14. ANESTESIA LOCOREGIONALEANESTESIA LOCOREGIONALE
L’OTTIMO:
ANESTESIA DEL NERVO FEMORALE
1.Eseguibile al letto del paziente
2.Con neurostimolatore o ecografo
3.7 ore di analgesia
4.GOAL STANDARD non solo per analgesia
postoperatorioa ma idealmente un blocco da fare
non appena il paziente viene ricoverato

15. IDRATAZIONEIDRATAZIONE

16. IDRATAZIONEIDRATAZIONE
• La maggior parte dei pazienti anziani con frattura di
femore è in carenza di liquidi = ipovolemia, o
presenta alterazioni elettrolitiche a carico del sodio
e del potassio.
quali sono le cause?
• L’anziano ha un senso della sete ridotto
• Assume farmaci come i diuretici che alterano
l’escrezione renale di Sodio e Potassio
• Il rene ha una ridotta funzionalità anche con valori
di creatinina normali

17. IDRATAZIONEIDRATAZIONE
• Standardizzazione della procedura
• Fase preoperatoria
• 20 ml x kg x 24h (attraverso elettrolitiche bilanciate o
miste con glucosio)
• Inizio infusioni all’ingresso
• Fase intraoperatoria
• 5 ml x kg x h fisiologica (più colloidi e trasfusioni come
da indicazione anestesiologica)
• Fase postoperatoria
• Variabile, 1000 ml nel postoperatorio ev + quantità
variabile tra 500 e 2000 die in base alla capacità di
assumere spontaneamente liquidi o a segni di
ipovolemia (ipotensione ortostatica)

18. Alterazioni dei valori elettroliticiAlterazioni dei valori elettrolitici
SODIO e POTASSIO
le alterazioni di questi due elettroliti vanno sempre
monitorate e corrette in quanto una alterazione del
sodio può dare problemi neurologici (confusione
mentale fino al coma) e una alterazione del
potassio può dare problemi cardiaci (aritmie)
• Gravi alterazioni sono le seguenti:
• Na=< 125 o > 155 mEq/l
• K<2,5 o =>6 mEq/l
• I valori qui sopra giustificano il rinvio dell’intervento
chirugico

19. SOLUZIONI E SOLUTISOLUZIONI E SOLUTI

20. Principali soluzioni a disposizionePrincipali soluzioni a disposizione
RINGER
Na+ 132 mEq/l
K+ 4 mEq/l
Ca++ 3 mEq/l
Cl- 110 mEq/l
Acetato come HCO3 29 mEq/l
Elettrolitica reidratante III
Sodio 140 mEq/L
Potassio 10 mEq/L
Calcio 5 mEq/L
Magnesio 3 mEq/L
Cloro 103mEq/L
Elettrolitica reidratante I:
Sodio 120 mEq/L
Potassio 36 mEq/L
Cloro104 mEq/L
FISIOLOGICA ( NaCl 0,9%):
sodio cloruro 154 mEq/litro
nessun altro elettrolita

21. GRAZIE PER L’ATTENZIONEGRAZIE PER L’ATTENZIONE