ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины» Д.м.н.,проф. Шадрин О.Г., руководитель отделения проблем питания и соматических заболеваний детей раннего возраста, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская гастроэнтерология» Хомутовская Е.А., врач-ординатор ГУ ИПАГ

1. Гастроинтестинальные расстройства у
детей раннего возраста при разных типах
лактазной недостаточности, особенности
диагностики и коррекции
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и
гинекологии АМН Украины»
Д.м.н.,проф. Шадрин О.Г., руководитель отделения
проблем питания и соматических заболеваний
детей раннего возраста, главный внештатный
специалист МЗ Украины по специальности
«Детская гастроэнтерология»
Хомутовская Е.А., врач-ординатор ГУ ИПАГ

2. Актуальность проблемы
 Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта-
наиболее частые нарушения здоровья детей раннего возраста
 К наиболее распространенным функциональным нарушениям
относят кишечные младенческие колики (от 20,0% до 70,0% по
данным различных авторов) и чаще всего они встречаются у
детей первых 6-ти месяцев жизни.

3. Что такое колики?
Детские колики- одна из основных проблем материнства и
одна из наиболее частых причин тревоги родителей
грудничков и их обращения к педиатрам по этому поводу
( 80-90% от всех обращений)
Кишечные колики ( Шифр МКХ-К59.0)- это внезапные и
выраженные приступы плача и беспокойства младенцев на
протяжении 3 и более часов в сутки не менее 3 дней в неделю на
протяжении 3 недель подряд.

4. Причины кишечных колик
Возникновению частых кишечных колик у детей раннего
возраста способствуют анатомо-физиологические особенности
детского организма:
 функциональная «незрелость» ферментативных систем
кишечника
 высокая всасывающая способность и несовершенная
барьерная функция кишечника, склонность к повышенному
газообразованию
 высокая степень анатомической свободы кишечника из-за
относительно длинной брыжейки
 незрелость межмышечного и подслизистого сплетений и др.

5. Основная причина кишечных колик
Причиной кишечных колик по результатам последних
исследований 1,2 является
дефицит фермента лактазы вcледствие функциональной
незрелости кишечного эпителия и развитием транзиторной
лактазной недостаточности ( ЛН )
• При наблюдении за малышами, которые страдали кишечными
коликами, Dámaso Infante, Oscar Segarra and Bernard Le Luyer,
2011 р. установили, что 62,0% этих детей имели проявления
разных типов лактазной недостаточности.
1.Improvement of symptoms in infant colic following reduction of lactose load with lactase / DJ Kanabar et al.// Journal of Human Nutrition and
Dietectics 2001 14: 359-363.
2. Some new and important clues to the causes of colic / Buckley M. // Br J Community Nurs. 2000, Sep; 5(9):462, 464-5

6. Лактазная недостаточность
Лактазная недостаточность ( МКБ- Е73)-
врожденное или приобретенное состояние, характеризующееся
дефицитом или снижением активности фермента лактазы,
расщепляющего в тонкой кишке молочный сахар лактозу

7. Лактоза и лактаза
 Лактоза – основной углевод молока ( молочный сахар )
 Лактаза - единственный в организме человека фермент,
который расщепляет лактозу на глюкозу и галактозу и
синтезируется на апикальной поверхности щеточной каемки
энтероцитов.
фермент лактаза
Лактоза
Глюкоза Галактоза
Обеспечивает 40% энергетических
потребностей ребенка
Синтез галактоцереброзидов для развития
головного мозга и сетчатки глаза
В грудном молоке лактоза составляет примерно 80-85% углеводов и содержится
в количестве 6-7 г/100 мл.
В коровьем молоке её содержание ниже — 4,5-5,0 г/100 мл.
+

8. Актуальность проблемы ЛН у детей
 Молоко и молочные продукты являются основными продуктами
питания детей, а проявления их непереносимости весьма
многогранны: от алактазии до гиполактазии.
 Если ребенок находится на грудном вскармливании, то лишение его
материнского молока крайне неблагоприятно.
 Безлактозные смеси также не выход в этой ситуации, поскольку
лактоза для детей первого года жизни является основным источником
энергии, покрывая 40-45% суточной потребности ребенка.
Педиатрам в своей практике чаще приходиться встречаться с
вторичной (транзиторной) лактазной недостаточностью на фоне
различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также с
проявлениями гиполактазии при кишечных коликах у детей.

9. Патогенез кишечных колик
Кишечная
колика
Дефицит фермента лактазы
Избыточное поступление лактозы в толстый кишечник
Бактериальный гидролиз нерасщепленной
лактозы с образованием газов (водород,
углекислый газ) и воды
Количественные и качественные
изменения микрофлоры
Повышение осмотического
давление в просвете кишечника
Растяжение стенок, метеоризм, нарушение
перистальтики перистальтики
Осмотическая
диарея
Дисбиоз
кишечника
Нарушение иммунитета
Развитие
аллергических
заболеваний
Развитие частых
респираторных
заболеваний

10. Диагностика кишечных колик
1. Приступы раздражительности, беспокойства или плача,
которые возникают и исчезают без очевидной причины;
2. Длительность эпизодов 3 и более часов в день не менее 3 дней
в неделю на протяжении 3 недель подряд;
3. Отсутствие признаков прогрессирования.
Диагноз кишечной колики ( КК) может быть поставлен любому ребенку:
- младше 4-5 мес., чей плач и беспокойство соответствует критериям КК
- у которого отсутствуют признаки поражения ЦНС или нарушения развития
- который имеет нормальные показатели физического развития
- не имеет отклонений от нормы объективных данных
Римские критерии III диагностики кишечных колик
( критерии Wessell или «правило трех»)

11. Лабораторная диагностика кишечных
колик, обусловленных ЛН
Основные методы
1. Копрограмма
- выявление непереваренного крахмала, пластов перевариваемой
клетчатки, нейтрального жира
- снижение рН стула ( < 5,5 )
2. Водородный тест- определение содержания водорода в
выдыхаемом воздухе до и после нагрузки лактозой
- диагностическим критерием считается повышение содержания
водорода в выдыхаемом воздухе после нагрузки лактозой ( 1г/кг
тела, но не более 25г для детей) на 20 ppm (частиц на миллион)
3. Генетическое исследование - определение генетических
полиморфизмов, ассоциированных с нарушениями обмена
лактозы, методом ПЦР .

12. Генетичесское исследование
ГЕН АЛЛЕЛЬ
РИСКА
ПОЛИМОР-
ФИЗМ
ОЦЕНКА РИСКА ПРИ РАЗНЫХ ГЕНОТИПАХ
(ВОЗМОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ПОЛИМОРФИЗМА)
МСМ 6
(белковый
комплекс,
принимае
т участие в
реплика-
ции ДНК)
-13910 С -13910 Т>С
Гомозиготы СС – не способны к усвоению лактозы;
большой риск развития остеопороза
Гетерозиготы СТ – вариативный уровень лактазной
активности, чаще развивается вторичная лактазная
недостаточность
Гомозиготы ТТ – нет недостаточности лактазы
-22018 С -22018 Т>С
Гомозиготы СС –не способны к усвоению лактозы;
большой риск развития остеопороза
Гетерозиготы СТ – вариативный уровень лактазной
активности, чаще развивается вторичная лактазная
недостаточность
Гомозиготы ТТ – нет недостаточности лактазы

13. Водородный тест-
результат у здорового ребенка
Рис.1. Результат водородного дыхательного теста с нагрузкой лактозой у здорового ребенка ( по
оси абсцисс- показатели в минутах, по оси ординат- в ppm).

14. Рис.2.Результат водородного дыхательного теста с нагрузкой лактозой у ребенка с ЛН( по оси
абсцисс- показатели в минутах, по оси ординат- в ppm).
Водородный тест-
результат у ребенка с ЛН

15. Дизайн исследования
Место проведения:
Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины.
Цель работы:
Оценка эффективности ферментотерапии с применением
фермента лактазы «Мамалак» в каплях при различных формах
лактазной недостаточности у детей раннего возраста.
Критерии отбора:
Дети 1-4 месяцев с диагнозом: Кишечные колики
Методы исследования:
1. Водородный тест
2. Генетическое тестирование

16. Мамалак- оригинальный
фермент лактазы в каплях
1. Форма выпуска: флаконы- 15 мл
1 мл - 3000ЕД лактазы
1 капля - 150 ЕД лактазы
2. Производитель: Laboratorios Tegor,
Испания
Мамалак рекомендован
при грудном и искусственном вскармливании
ПЕРЕД КАЖДЫМ КОРМЛЕНИЕМ!

17. Преимущества капель Мамалак
1. Содержит фермент лактазы, который в норме вырабатывается в
организме ребенка
2. В составе натуральные ингредиенты, что позволяет избежать
медикаментозной нагрузки на организм ребенка
3. Сохраняет свою активность при больших колебаниях pH, стойкий
в кислой среде желудка
4. Не всасывается, поэтому не имеет системных побочных действий
5. Действует на молоко, а не на организм ребенка ( лактоза- лактаза
по типу ключ- замок )
6. Обеспечивает удобство в использовании у грудничков с первых
дней жизни за счет жидкой капельной формы
7. Качество гарантировано европейским производителем согласно
GMP- стандартам

18. Все дети были разделены на 2 группы:
1-я группа – 14 детей с генетически подтвержденным
диагнозом лактазной недостаточности ( гомозиготы С/С)
2-я группа – 24 ребенка с вторичными (транзиторными)
формами лактазной недостаточности ( гетерозиготы С/Т)
Дети обеих групп получали:
фермент лактазы «Мамалак» в каплях
из расчета 750 Ед лактазы ( 5 капель) на 100 мл молока
или молочной смеси.
Фермент давали детям в начале каждого кормления.
Дизайн исследования

19. На фоне заместительной ферментотерапии каплями Мамалак у
детей обеих групп было отмечено быстрое уменьшение и
последующее исчезновение симптомов ЛН.
Отмечена определенная последовательность исчезновения
симптомов у детей 1-й и 2-й группы :
У детей 1-й группы ( генетически подтвержденный диагноз ЛН):
 метеоризм и кишечные колики после кормления ребенка (3-4 сутки)
 набор массы тела (4-5 сутки )
 срыгивания и улучшение аппетита ( 5-6 сутки)
 нормализация частоты стула (7-10 сутки)
У детей 2-й группы (вторичная (транзиторная) ЛН)
клинические симптомы уменьшались быстрее:
 метеоризм и кишечные колики после кормления ребенка (2-3 сутки)
 срыгивания , улучшение аппетита, набор массы тела (3-4 сутки)
 нормализация частоты стула ( 5-7 сутки)
Результаты исследования

20. Лабораторные показатели
Параллельно с клиническим улучшением, у детей обеих групп
наблюдалась положительная динамика лабораторных показателей.
В копрограмме всех детей в начале исследования
было обнаружено значительное количество патологических
примесей:
 слизь
 непереваренная клетчатка
 нейтральный жир и другие
День проведения
копрограммы
1-я группа-
генетическая ЛН
2-я группа-
транзиторная ЛН
7 сутки 56,25 % 62,50 %
14 сутки 68,75 % 70,8 %
Улучшение показателей копрограммы (%) у детей обеих групп

21. 68.75
75 75
81.25
0
100
83.3 87.5 87.5 87.5
0
100
Диарея Метеоризм Кишечные
колики
Срыгивания Снижение
аппетита
Набор веса
Позитивная динамика клинических
симптомов при получении фермента лактазы
у детей с разными формами ЛН
Дети с врожденной ЛН Дети с вторичной ЛН
Результаты исследования

22. Выводы
1. 62,0% детей с кишечными коликами имеют проявления
различных форм лактазной недостаточности.
2. При лечении детей с кишечными коликами, вызванных
лактазной недостаточностью, необходимо учитывать тип и
степень тяжести заболевания
3. Учитывая ценность грудного молока, необходимо применение
заместительной ферментотерапии для лечения ЛН .
4. Исследование подтвердило высокую клиническую
эффективность и переносимость в качестве заместительной
терапии фермента лактазы «Мамалак» в каплях у детей
раннего возраста

23. 5. Раннее начало заместительной ферментотерапии у детей с
различными формами ЛН повышает эффективность лечения
6. Дети с врожденными формами ЛН нуждаются в регулярном
приеме фермента лактазы в адекватной дозировке на
протяжении всего периода грудного вскармливания или
кормления детскими смесями. Отсутствие адекватного лечения
приводит к развитию энтероколита и глубоким нарушениям
микрофлоры кишечника
7. Дети с транзиторными формами ЛН нуждаются в лечении
основного заболевания, а заместительная ферментотерапия
лактазой может использоваться на период восстановления
собственных ферментных систем организма
Выводы

24. Рекомендации по дозированию
1. Рекомендованная начальная доза фермента
750 Ед лактазы (5 капель) на 100 мл молока или смеси.
Дети с врожденной ЛН нуждаются в более тщательном подборе
дозы фермента, поэтому при низком клиническом эффекте более 3х
суток мы рекомендуем увеличить дозу
до 6-7 капель на 100 мл.
2. Индивидуализация подхода в подборе дозы ферменту необходима и
при вторичных формах ЛН, но случаи необходимости повышения
дозы встречались реже.

25. Интересные данные
 Специально объем лактации в ходе исследования не изучался,
но 12 (57,1%) кормящих женщин отметили увеличение лактации
 Таким образом, дополнительным результатом применения
фермента лактазы «Мамалак» в каплях, можно считать улучшение
качества грудного вскармливания у детей раннего возраста с
разными формами ЛН

26. Использование в качестве заместительной терапии
фермента лактазы «Мамалак» в каплях
у детей раннего возраста позволило:
1. Избежать перевода ребенка на низко- и безлактозные смеси
при стартовом кормлении более полезной по своему
энергетическому и нутриентному содержанию молочной
смесью или сохранить грудное вскармливание
2. Предотвратить развитие нарушений микрофлоры кишечника,
что снижает риск аллергических заболеваний
3. Улучшить эмоциональное состояние ребенка
4. Обеспечить стабильный набор массы тела
5. Обеспечить нормальное психоневрологическое развитие
малыша

27. Рекомендованный алгоритм при
кишечных коликах
Нет колик Колики
Продолжаем
вскармливание
до 3-4 месяцев
( в некоторых случаях до 6
мес.)
Повышение дозы
до 6-12 капель на
прием пищи
КоликиНет колик
Исключение органических причин
колик: эзофагеальный рефлюкс, запор,
инф.поражения и др.
+
Грудное молоко
или смесь
+

28. Лактаза vs симетикон
при кишечных коликах
Дефицит фермента лактазы
Кишечная
колика
Осмотическая
диарея
Дисбиоз
кишечника
вздутие боль спазмы Нарушение иммунитета
Причина колик
Симптомы колик Cиметикон
Развитие
частых
респираторных
заболеваний
Развитие
аллергических
заболеваний

29. Мамалак в каплях содержит фермент лактазы, который внесен в
унифицированный клинический протокол медицинской помощи
детям с лактазной недостаточностью и информационный лист по
коррекции лактазной недостаточности.
Практические рекомендации

30. Спасибо за внимание!