ШАДРІН О.Г. д. мед. н., професор, керівник відділення проблем харчування та соматичних захворюваннь дітей раннього віку ДУ ІПАГ НАМН України Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Дитяча гастроентерологія» Київ 2015

1. ШАДРІН О.Г.
д. мед. н., професор,
керівник відділення проблем харчування та соматичних
захворюваннь дітей раннього віку ДУ ІПАГ НАМН України
Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України
за спеціальністю
«Дитяча гастроентерологія»
Київ 2015
Гастроезофагеальна
рефлюксна хвороба у дітей в
світових рекомендаціях

2. ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА
ХВОРОБА
Як окрема нозологична
одиниця, ГЕРХ отримала
офиційний статус у 1997
році на Міжнародному
конгресі
гастроентерологів та
ендоскопистів в Генвалі
(Бельгія)
Як окрема нозологична
одиниця, ГЕРХ отримала
офиційний статус у 1997
році на Міжнародному
конгресі
гастроентерологів та
ендоскопистів в Генвалі
(Бельгія)

3. АКТУАЛЬНІСТЬ
 Поширеність ГЕРХ серед дорослого населення країн
Європи і Північної Америки сягає 20-40% ¹.
 Захворюваність ГЕРХ має яскраво виражену тенденцію до
збільшення (щорічний приріст – близько 5 %) не тільки в
розвинутих країнах Европи і Північної Америки (особливо
в США), де за останні 10 років відзначено не менше ніж 3-
кратне зростання захворюваності, а і в країнах Південно-
Східної Азії, зокрема в Японії, Сингапурі і Китаї²
¹Vakil N., 2006 Richter J.E, 2010
²Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F.,2013

4. Епідеміологія гастроінтестінальних захворювань у
дітей в Європейських країнах (2014)¹
1.
2.
3.
1.
5.
4.

5. ГЕРХ У ДІТЕЙ:
СТАРА ЧИ НОВА ПРОБЛЕМА?
 У 1999 р. поширеність ГЕРХ серед дітей перебувала в межах 2–4%¹
 Достеменна частота ГЕРХ у дітей невідома. Частота виявлення
рефлюкс-езофагіту в дітей із захворюваннями травної системи
становить, за даними разних авторів, від 8,7% до 17%², в Україні
0,6%.
 У структурі ураження стравоходу у дітей 37% припадає на рефлюкс-
езофагіт, близько 60% обіймає ендоскопічно негативна рефлюксна
хвороба, і з 8-річного віку констатується підтверджений біопсією
розвиток стравоходу Барретта зі справжньою кишковою
метаплазією³

6. Міжнародні рекомендації щодо діагностики та
лікування гастроезофагальної рефлюксної хвороби
у дітей

7. Діагностика та дослідження
Відрижка їжею - гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) –
нормальний фізіологічний процес в дитинстві
Зустрічається дуже часто (принаймні, у 40% немовлят)
може бути частим (у 5% немовлят є 6 або більше епізодів
кожен день)
стає менш частим з часом (в 90% дітей - до першого року
життя)
не потребує ніякого обстеження
або лікування

8. ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНИЙ РЕФЛЮКС

9. Симптоми ГЕРХ залежать від віку

10. Симптоми ГЕРХ варіюють
залежно від віку¹
“Типовий рефлюкс синдром "не може
бути діагностований у немовлят та
дітей, у яких відсутні когнитивні
здібності надійно повідомляти
симптоми
Діти < 8 (... до 11 років) не можуть надійно
повідомити симптоми
У дітей старшого віку і підлітків, анамнеза та фізичного обстеження, як
правило, достатньо, щоб надійно діагностувати ГЕРХ та ініціювати
лікування
¹Глобальне визначення ГЕРХ в педіатричній популяції.

11. ГЕРХ є причиною неприємних симптомів
та / або ускладнень¹ у дітей
ГЕРХ є причиною неприємних симптомів
та / або ускладнень¹ у дітей
Стравохідні ПозастравохідніПозастравохідні
Симптоми
можливо
пов'язані з ГЕРХ *
Немовлята або
молодші діти (0-8
років), або старші без
пізнавальної здатності
надійно повідомляти
симптоми
Симптоматичні
Синдроми
Дитина старшого віку
або підліток з
когнітивними
здібностями надійно
повідомити симптоми
Синдроми з
пошкодженням
стравоходу
- надмірна відрижка
- відмова від іжи/
втрата апетиту
- Безпричинний плач
- Задуха
/блювання/кашель
- Порушення сну
- Біль у животі
типовий рефлюкс
синдром: печія, біль в
надчеревній ділянці і
за грудиною, що
посилюється одразу
після споживання
їжі,відрижка (кислим,
повітрям або
спожитою їжею)
- рефлюкс-езофагіт
- рефлюкс-стриктури
- стравохід Барретта
- Аденокарцинома
Визначені
асоціації
Можливі
асоціації
- Синдром Сандіфера
- Дентальна ерозія
- Синдром Сандіфера
- Дентальна ерозія
Ларинготрахеальні
та глоточні
- Хронічний кашель
- Хронічний ларингіт
- Охриплість
- Фарингіт
Бронхолегеневі
-Астма
-Легеневий фіброз
-Бронхолегенева
дисплазія
Немовлята
- Патологічне апное
- Брадикардія
-Можливі
життезагрозливі події
Ринологічні і
отологічні
• Гайморит
• Серозний отит
¹Глобальне визначення ГЕРХ в педіатричній популяції.
*У тих випадках, інші причини були виключені(наприклад, харчова алергія, особливо у немовлят).

12. Рекомендації щодо лікування¹
1. Інгібітори протонної помпи
Для лікування ерозивного езофагіту і полегшення
симптомів ГЕРХ, ефективність інгібіторів
протонної помпи (ІПП) перевершує
ефективність Н2-блокаторів гістамінових
рецепторів.
22.. Прокінетики ?Прокінетики ?
3. Буферні агенти, альгінат, і сукральфат ?3. Буферні агенти, альгінат, і сукральфат ?
¹ Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines : Joint Recommendation of the North American Society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition (ESPGHAN). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 49:498-547, 2009

13. Рекомендації щодо лікування

14. Сучасна стратегія лікування ГЕРХ у дітей
ГЕРХ без езофагіту (НЕРХ)
Рефлюкс –езофагіт І ступеня:
Прокінетики + антациди або альгінати 2-3 тижні
ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом ІІ ступеня:
Прокінетики - 3-4 тижні + блокатори Н2-гістамінових
рецепторів або ІПП - 2-3 тижні, альгінати
ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом ІІІ-IV ступеня:
Прокінетики + ІПП + альгінати і цитопротектори
Уніфікований протокол (наказ МОЗ України №59 2013 р.)

15. Застосування прокінетиків сьогодні
Найбільш вивчені та широко застосовуються
в даний час прокінетики – це неселективні та
селективні блокатори допамінових
рецепторів, які здатні в різній мірі
підсилювати моторику всього шлунково-
кишкового тракту.

16. ДОМПЕРИДОН
▪ Сьогодні препаратом вибору для лікування моторних
порушень ШКТ у дітей є домперидондомперидон
▪ Фармакодинамічна дія домперидону пов’язана з його
блокувальним впливом на периферійні допамінові
рецептори, локалізовані в стінці шлунка і
дванадцятипалої кишки.
▪ На інші відділи ШКТ препарат практично не діє
з огляду на відсутність у них специфічних рецепторів.

17. Порівняльна оцінка ефективності прокінетиків
при лікуванні в дітей
* Medline (pubmed) * Pritchard D.S.

18. Механізм дії домперидону
Підвищує тонус
нижнього
стравохідного
сфинктеру та активує
перистальтику
стравоходу
Збільшує спонтанну
активність шлунку
Підсилює частоту,
амплітуду та
тривалість скорочень
дванадцатипалої
кишки

20. Рекомендації щодо лікування
Спеціалісти Координаційної групи взаємного визнання і
децентралізованих процедур (CMDh) підтвердили більшість
рекомендацій Комітету з оцінки ризиків у сфері
фармаконагляду (PRAC) стосовно того, щоб зберегти
домперидонвмісні лікарські засоби на фармацевтичному
ринку і дозволити їх подальше використання в країнах ЄС
для лікування симптомів нудоти і блювоти, але при цьому
рекомендована доза повинна бути знижена до 10 мг
перорально не більше 3 разів на день для дорослих і підлітків
вагою 35 кг і більше.
Спеціалісти Координаційної групи взаємного визнання і
децентралізованих процедур (CMDh) підтвердили більшість
рекомендацій Комітету з оцінки ризиків у сфері
фармаконагляду (PRAC) стосовно того, щоб зберегти
домперидонвмісні лікарські засоби на фармацевтичному
ринку і дозволити їх подальше використання в країнах ЄС
для лікування симптомів нудоти і блювоти, але при цьому
рекомендована доза повинна бути знижена до 10 мг
перорально не більше 3 разів на день для дорослих і підлітків
вагою 35 кг і більше.
Оральні суспензії рекомендується застосовувати за
допомогою спеціального каліброваного орального шприца
(просто шприця).
Оральні суспензії рекомендується застосовувати за
допомогою спеціального каліброваного орального шприца
(просто шприця).

21. Клиническое исследование
по изучению эффективности и безопасности
использования суспензии домперидон
Группа детей
с ГЭР
(синдром
регургитации)
(n=30)
Группа детей
с ГЭР
(синдром
регургитации)
(n=30)
Группа детей с
синдромом
регургитации
на фоне ГИП
ЦНС
(перинатальны
х)
(n=30)
Группа детей с
синдромом
регургитации
на фоне ГИП
ЦНС
(перинатальны
х)
(n=30)
Группа сравнения (n=30)

22. HELICOBACTER PYLORI
¹(http://ncbi.nlm.nih.gov/PubMed)¹(http://ncbi.nlm.nih.gov/PubMed)

23.  В епідеміологічних дослідженнях був продемонстрований
негативний зв`язок між розповсюдженістю Н.pylori,
тяжкістю ГЕРХ та частотою аденокарциноми стравоходу
 Ерадикація H pylori не призводить до загострення
гастроезофагальної рефлюксної хвороби та не впливає
на ефективність лікування.
Рівень доказовості:1а
Клас рекомендацій:А
Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Peter Malfertheiner et al. The European Helicobacter Study Group
(EHSG). Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

24. - Ерадикація Helicobacter pylori у пацієнтів, які тривалий час отримують
терапію ІПП, сприяє усуненню запалення и попереджує прогресування
гастриту до атрофічної форми
Рівень доказовості: 1b
Клас рекомендацій: А
- Функція тіла шлунку поліпшується після ерадикації Helicobacter pylori
- Наявність ГЕРХ не повинна негативно впливати на прийняття лікарем
рішення щодо призначення ерадикаційної терапії
Рівень доказовості:2а
Клас рекомендацій:В
Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Peter Malfertheiner et al. The European Helicobacter Study Group
(EHSG). Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

25. Increasing evidence supports a negative association between HP
infection and GORD, including its complications(oesophagitis,
Barrett’s oesophagus and oesophageal adenocarcinoma).
However, HP eradication does not worsen pre-existingGORD
nor does it affect proton pump inhibitor treatment efficacy.
- Збільшення доказів підтримує негативний зв'язок між
інфекцією Helicobacter pylori і гастроезофагальною
рефлюксною хворобою, в тому числі її ускладненнями
(запалення стравоходу, стравоходу Баррета і аденокарциноми
стравоходу).
- Ерадикація Helicobacter pylori не погіршує перебіг вже існуючої
ГЕРХ і не впливає на ефективність її лікування інгібітором
протонного насосу. Evidence level: 1b;
Grade of recommendation:A
Rocco Maurizio Zagaria,et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Italy: The III Working Group Consensus
Report 2015. Digestive and Liver Disease 47 (2015) 903–912

26. Current concepts in the management of Helicobacter pyloriCurrent concepts in the management of Helicobacter pylori
Infection: the Maastricht III Consensus Report¹Infection: the Maastricht III Consensus Report¹
Helicobacter Pylori infection in children:Helicobacter Pylori infection in children:
ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines (2010)²ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines (2010)²
Evidence-based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHANEvidence-based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN
for Helicobacter pylori Infection in Children (2011)³for Helicobacter pylori Infection in Children (2011)³
¹Malfertheiner P., Mégraud F., O’Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori Infection. Business Briefing: European Gastroenterology Review. — 2005.— P. 59-62 // www.helicobacter.org
²
³

27. Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN forGuidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for
Helicobacter pylori Infection in ChildrenHelicobacter pylori Infection in Children
Які дослідження необхідно проводити?¹Які дослідження необхідно проводити?¹
РекомендуєтьсяРекомендується
почекати не менш 2-хпочекати не менш 2-х
тижнів післятижнів після
припинення терапіі ІППприпинення терапіі ІПП
та 4-х тижнів післята 4-х тижнів після
припинення прийомуприпинення прийому
антибіотиків дляантибіотиків для
проведення дослідженьпроведення досліджень
(УДТ, дослідження(УДТ, дослідження
калу) длякалу) для
визначення Н. pyloriвизначення Н. pylori
ІмуноферментнийІмуноферментний
аналіз (ІФА) дляаналіз (ІФА) для
визначеннявизначення
Н. pylori-антигена вН. pylori-антигена в
калі и 13С-УДТ–калі и 13С-УДТ–
надійненадійне
неінвазивненеінвазивне
дослідження длядослідження для
визначеннявизначення
ерадикацііерадикаціі Н. pyloriН. pylori
ДляДля діагностикидіагностики
хелікобактерноїхелікобактерної
інфекції під часінфекції під час
ЕГДСЕГДС
рекомендуєтьсярекомендується
брати біопсіюбрати біопсію
шлункашлунка
(антрального(антрального
відділу та тіла)відділу та тіла)
для виявленнядля виявлення
гістопатологіі.гістопатологіі.
¹”Evidence-based Guidelines From ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori Infection in Children”
(on Behalf of the H. pylori Working Groups), 2011

28. Міністерство охорони здоров’я УкраїниМіністерство охорони здоров’я України
Уніфіковані клінічні протоколи медичноїУніфіковані клінічні протоколи медичної
допомоги дітям із захворюваннямидопомоги дітям із захворюваннями
органів травленняорганів травлення
Наказ МОЗ України №59 від 29.01.2013Наказ МОЗ України №59 від 29.01.2013
-- УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗУНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ
ХРОНІЧНИМ ГАСТРИТОМХРОНІЧНИМ ГАСТРИТОМ
- УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ- УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ
ХРОНІЧНИМ ГАСТРО-ДУОДЕНІТОМХРОНІЧНИМ ГАСТРО-ДУОДЕНІТОМ
- УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ- УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗДІТЯМ ІЗ
ВИРАЗКОВОЮ ХВОРОБОЮ ШЛУНКА ТАВИРАЗКОВОЮ ХВОРОБОЮ ШЛУНКА ТА
ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
ДОДАТОК 2. Сучасні схеми лікування НР-інфекції у дітейДОДАТОК 2. Сучасні схеми лікування НР-інфекції у дітей

29. Сучасні схеми ерадикації
HELICOBACTER PYLORI інфекції у дітей¹
Колоїдний субцитрат вісмутуКолоїдний субцитрат вісмуту
+ амоксициллін+ амоксициллін
(рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин)(рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин)
+ ніфурател+ ніфурател
Омепразол (пантопразол)Омепразол (пантопразол)
+ амоксициллін+ амоксициллін
(рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин)(рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин)
+ ніфурател+ ніфурател

30. НІФУРАТЕЛЬНІФУРАТЕЛЬ
ОРИГІНАЛЬНИЙ ЄВРОПЕЙСЬКИЙОРИГІНАЛЬНИЙ ЄВРОПЕЙСЬКИЙ
НІТРОФУРАНОВИЙ ПРЕПАРАТНІТРОФУРАНОВИЙ ПРЕПАРАТ
НАЙПРОСТІШІНАЙПРОСТІШІ БАКТЕРІІБАКТЕРІІ ГРИБКИГРИБКИ
ГРАМГРАМ
НЕГАТИВНІНЕГАТИВНІ
ГРАМГРАМ
ПОЗИТИВНІПОЗИТИВНІ

31. НІФУРАТЕЛЬ
РІШЕННЯ ПРОБЛЕМИРІШЕННЯ ПРОБЛЕМИ
РЕЗИСТЕНТНОСТІ ВРЕЗИСТЕНТНОСТІ В
АНТІХЕЛІКОБАКТЕРНІЙАНТІХЕЛІКОБАКТЕРНІЙ
ТЕРАПІЇТЕРАПІЇ
БАКТЕРИЦИДНА ЕФЕКТИВНІСТЬБАКТЕРИЦИДНА ЕФЕКТИВНІСТЬ
ЗАПОБІГАЄ ПОЯВІ СТІЙКИХ ШТАМІВ БАКТЕРІЙЗАПОБІГАЄ ПОЯВІ СТІЙКИХ ШТАМІВ БАКТЕРІЙ
МЕХАНІЗМ ДІЇМЕХАНІЗМ ДІЇ
ІНГІБУЄ СИНТЕЗ БІЛКА В РИБОСОМАХ БАКТЕРІАЛЬНОЇІНГІБУЄ СИНТЕЗ БІЛКА В РИБОСОМАХ БАКТЕРІАЛЬНОЇ
КЛІТИНИ НА РАННІХ ЕТАПАХ ТРАНСЛЯЦІЇКЛІТИНИ НА РАННІХ ЕТАПАХ ТРАНСЛЯЦІЇ

32. НІФУРАТЕЛЬ
ВІДНОВЛЮЄ ТІТР БІФІДО- І ЛАКТОБАКТЕРІЙВІДНОВЛЮЄ ТІТР БІФІДО- І ЛАКТОБАКТЕРІЙ
ПОПЕРЕДЖУЄ РОЗВИТОК АНТИБІОТИК-АСОЦІЙОВАНОЇ ДІАРЕЇПОПЕРЕДЖУЄ РОЗВИТОК АНТИБІОТИК-АСОЦІЙОВАНОЇ ДІАРЕЇ
САНАЦІЯ УМОВНО-ПАТОГЕНОЇ ФЛОРИСАНАЦІЯ УМОВНО-ПАТОГЕНОЇ ФЛОРИ
В КІШКІВНИКУВ КІШКІВНИКУ

33. МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯМЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ:
ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ТА БЕЗПЕЧНОСТІОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ТА БЕЗПЕЧНОСТІ
СХЕМ ПОТРІЙНОЇ ТЕРАПІЇ З ЗАСТОСУВАННЯМСХЕМ ПОТРІЙНОЇ ТЕРАПІЇ З ЗАСТОСУВАННЯМ
НІФУРАТЕЛЯ ДЛЯ ЕРАДИКАЦІЇНІФУРАТЕЛЯ ДЛЯ ЕРАДИКАЦІЇ
HELICOBACTER PYLORIHELICOBACTER PYLORI
В ПЕДІАТРИЧНІЙ ПРАКТИЦІВ ПЕДІАТРИЧНІЙ ПРАКТИЦІ
Керівник дослідження: д. мед. н., проф. Шадрин О.Г.Керівник дослідження: д. мед. н., проф. Шадрин О.Г.
Дитячий міський гастроентерологічний центр, м. КиївДитячий міський гастроентерологічний центр, м. Київ
(зав. центром – к. мед. н. Зайцева Надія Євгенівна)(зав. центром – к. мед. н. Зайцева Надія Євгенівна)
Амбулаторно-консультативне відділення міської кліничної лікарніАмбулаторно-консультативне відділення міської кліничної лікарні
ім. Б.Я. Резніка, м. Одеса (куратор – Гариничева Тетяна Олександрівна)ім. Б.Я. Резніка, м. Одеса (куратор – Гариничева Тетяна Олександрівна)

34. ДИЗАЙН ДОСЛІДЖЕННЯ
Крітерії діагнозу:Крітерії діагнозу:
Скарги паціентаСкарги паціента
Анамнез захворювання та життяАнамнез захворювання та життя
Об`єктивне обстеженняОб`єктивне обстеження
ЕзофагогастродуоденоскопіяЕзофагогастродуоденоскопія
Швидкий уреазний тестШвидкий уреазний тест
Гістологічне дослідження гастробіоптатівГістологічне дослідження гастробіоптатів
Контроль ерадикаціїКонтроль ерадикації
¹³С - уреазний тест¹³С - уреазний тест

35. РЕЖИМИ ЕРАДИКАЦІЇ
Діти 6-12 років (18 дітей)Діти 6-12 років (18 дітей)
-Колоідний субцитрат висмутуКолоідний субцитрат висмуту
-АмоксицилінАмоксицилін
-НіфурательНіфуратель
Діти 12-17 років (42 дитини)Діти 12-17 років (42 дитини)
-ОмепразолОмепразол
-АмоксицилінАмоксицилін
-НіфурательНіфуратель
Дози препаратів:Дози препаратів:
-Колоідний субцитрат висмуту – 8 мг/кг/добу;Колоідний субцитрат висмуту – 8 мг/кг/добу;
-Омепразол – 0,5 мг/кг/добу;Омепразол – 0,5 мг/кг/добу;
-Амоксицилін – 25 мг/кг/добу;Амоксицилін – 25 мг/кг/добу;
-Ніфуратель– 30 мг/кг/добу.Ніфуратель– 30 мг/кг/добу.

36. ВИСНОВКИ
В результаті проведеного дослідження показанаВ результаті проведеного дослідження показана
висока та достатня ефективністьвисока та достатня ефективність
схем ерадикаціі Helicobacter pylori першої лініісхем ерадикаціі Helicobacter pylori першої лініі
- у дітей до 12 років (колоїдний субцитрат висмуту- у дітей до 12 років (колоїдний субцитрат висмуту
+амоксицилін+ніфуратель+амоксицилін+ніфуратель–– 88,8%88,8%))
-- у дітей від 12 років (омепразол+амоксициліну дітей від 12 років (омепразол+амоксицилін
+ніфуратель+ніфуратель -- 87,5%87,5%))

37. ВИСНОВОКВИСНОВОК
Протокол лікування ГЕРХ у дітей підлягає
перегляду з урахуванням останніх світових
настанов

38. ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!