І.С. Лембрик Д.м.н. професор кафедри педіатрії ДВНЗ “ІФНМУ” Член Європейського та Українського клубу панкреатологів В.В. Ходан, асистент кафедри педіатрії

1. Сучасні підходи до діагностики та лікування
захворювань підшлункової залози у дітей шкільного віку
МОЗ УкраїниМОЗ України
ДВНЗДВНЗ ““Івано-франківський національний медичнийІвано-франківський національний медичний
університетуніверситет’’’’
І.С. ЛембрикІ.С. Лембрик
Д.м.н. професор кафедри
педіатрії
ДВНЗ “ІФНМУ”
Член Європейського та
Українського клубу
панкреатологів

2. Поширеність захворювань підшлункової залозиПоширеність захворювань підшлункової залози
10серед дітей та підлітків за останніх років10серед дітей та підлітків за останніх років
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Роки
Показникизахворюваності
Україна Івано-Франківська область
‰

3. Структура діагнозу у хворих з патологією
підшлункової залози, n=680
22,8%
68%
57,3
Хронічний
панкреатит,
рецидивний
перебіг
Хронічний
панкреатит,
монотонний
перебіг
ДсО,
панкреатичний
варіант

4. ДЕФІНІЦІЇ ЗАХВОРЮВАНЬ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИДЕФІНІЦІЇ ЗАХВОРЮВАНЬ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ
Хронічний панкреатитХронічний панкреатит - це прогресуюче запальне
захворювання, яке характеризується вогнищевими або
дифузними деструктивними змінами ацинарної тканини та
протокової системи, із наступним розвитком функціональної
недостатності підшлункової залози різного ступеня
вираженості, тривалістю понад 6 місяців (К 86.1).
Реактивний панкреатитеактивний панкреатит розглядається лише як варіант абоваріант або
наслідокнаслідок стійкого спазму сфінктера Оддістійкого спазму сфінктера Одді (К. 83.4)(К. 83.4) чи іншихчи інших
структурних елементів протокової системиструктурних елементів протокової системи та виникає
внаслідок персистенції запального процесу в жовчному міхурі.
Це донозологічна стадія перебігу захворювання, що частіше
зустрічається у дошкільному та молодшому шкільному віці.
Nota bene.Nota bene. Поняття «диспанкреатизм»«диспанкреатизм» cтосується винятково
результатів провокаційних тестів та пов’язаної із цим дисоціації
рівня панкреатичних ферментів.

5. ДЕФІНІЦІЇ ЗАХВОРЮВАНЬ ПІДШЛУНКОВОЇДЕФІНІЦІЇ ЗАХВОРЮВАНЬ ПІДШЛУНКОВОЇ
ЗАЛОЗИЗАЛОЗИ
Дисфункція сфінктера Одді, панкреатичний варіант-
патологічний стан, який характеризується порушенням
відтоку секрету підшлункової залози та жовчі у 12-палу
кишку на рівні сфінктера Одді.
Критерії діагнозу ДсО, панкреатичний варіант:
 біль панкреатичного характеру І типу в поєднанні з
підвищенням вмісту амілази або ліпази удвічі, з
розширенням вірсунгової протоки понад 6 мм у голівці,
та понад 5 мм у тлі підшлункової залози;
 біль панкреатичного характеру ІІ типу в поєднанні
з підвищенням вмісту кількох панкреатичних
ферментів або розширенням вірсунгової протоки (5-6
мм);
 біль панкреатичного характеру ІІІ типу

6. Діагноз ДсО, панкреатичний варіант
УЗ холецистографія з використанням
холекінетичного сніданку (яєчні жовтки, розчин
сорбіту, розчин хофітолу): тривалість першої фази
(стан сфінктера Одді) понад 4-6 хвилин, другої фази
15 хв., при чому об'єм ЖМ становить 29-31%.
Дуоденальне зондування (концентрація сумарних
жовчних кислот, холестерину, фосфоліпідів,
холестерину, білірубінатів, оцінка індексів
літогенності жовчі).
ЕРПХГ – розширення загальної жовчної протоки
більше 10 мм, затримка контрасту в загальній
жовчній протоці більше 45 хвилин.
 ФЕГДС: стан дуоденального сосочка (набряк,
застій)

7. Методика проведення передбачає визначення розмірів та еластичності
органу, в положенні лежачи , шляхом занурення
горизонтально розташованих пальців рук
між великою кривизною шлунку та попереково-обвідною кишкою
в напрямку до хребта.
Проекція хвоста підшлункової залози:
*точка Губергріца– на 6 см вище від пупка на лінії, що поєднує його з лівою
пахвовою ямкою.
*точка Мейо-Робсона знаходиться у верхній та середній третині лінії, що
поєднує пупок та середину лівої реберної дуги
*точка Кача – зовнішній край лівого прямого м’яза живота на рівні кілької
сантиметрів вище від пупка.
Проекція жовчовивідних шляхів та загальної панкреатичної протоки,
органів гепатобіліарної зони:
*точка Дежардена – лінія, що з’єднує пупок з вершиною правої пахвинної
ямки і є симетричною точці Мейо-Робсона.
*зона Шоффара-Рів’є обмежує трикутник, вершиною якого є пупок, а
сторонами–дві лінії, одна з яких–серединна, інша–з’єднує
пупок з серединою правої реберної дуги.
*трикутник Губергріца-Скульського знаходиться симетрично до зони
Шоффара
Пальпація підшлункової залози по Гроту у
модифікації Ж.П. Гудзенко (1980 р.)

8. Больовий абдомінальний синдром
залежно від віку та патології
підшлункової залози
25,8%
35,3%
44,1%
Аллодинія Дистензійний біль
Спастичний біль
ДсО, панкреатичний варіант
58,1%
31,2%
25,8%
Аллодинія Дистензійний біль
Спастичний біль
ХП, монотонний перебіг
18,0%
22,6%
71,6%
Спастичний біль
Дистензійний біль
Аллодинія
ХП, рецидивний перебіг
МОЛОДШИЙ ШКІЛЬНИЙ ВІК
СТАРШИЙ ШКІЛЬНИЙ
ВІК

9. Характеристика диспепсичного синдромуХарактеристика диспепсичного синдрому
у дітей із патологією підшлункової залозиу дітей із патологією підшлункової залози
67,8
48,5
40,4
30
29,1 27,8
24,2
17,6
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Нудота
Відригання гірким
Блювота
Відригання повітрям
Метеоризм
Схильність до закрепів
Чергування проносів та
закрепів
Закрепи протягом 3-5
діб
%

10. Етапи діагностики захворювань підшлунковоїЕтапи діагностики захворювань підшлункової
залози у дітей шкільного вікузалози у дітей шкільного віку
I етап. Визначення згідно класифікації (критерії!)
II етап. Виявлення факторів ризику, причин, ускладнень
та наслідків захворювання
III етап. Діагностика супутньої патології органів травлення
(часто!), а також інших органів та систем (рідко!), яка
провокує загострення чи погіршує перебіг захворювань
підшлункової залози (біліарна патологія,
гастродуоденальні ерозивно-виразкові ураження,
синдром надлишкового бактеріального росту в тонкому
кишечнику.

11. Найпоширеніші діагностичні помилки у
верифікації панкреатичних захворювань
дитячого віку
 Неправильна інтерпретація даних лабораторних методів
обстеження (залежно від типу патології, стадії перебігу,
неспецифічності окремих панкреатичних ферментів)
 Наявність синдрому “запізнення” (консерватизму), зокрема щодо
копрологічного методу обстеження
 Завищені очікування від результатів сонографічного методу в
панкреатології
 Дефіцит високоінформативних інструментальних методик для
верифікації ЗСН ПЗ (ендоскопічна ультрасонографія,
еластографія), а також вікові обмеження у їх застосуванні

12. Лабораторні методи діагностикиЛабораторні методи діагностики
захворювань підшлункової залозизахворювань підшлункової залози
Оцінка зовнішньосекреторної функції ПЗ :
* ферментативні (активність амілази, трипсину,
ліпази, еластази-1)
*зондові тести (прямі: секретин-панкреозиміновий,
прозериновий, солянокислий-масляний, еуфілін-
кальцієвий тести; непрямі — тест Лунда)
*беззондові тести: визначення ферментів у біологічних
рідинах та видихуваному повітрі (дихальні проби, тест
з параамінобензойною кислотою, проба Ласуса,
панкреолауриновий, бентирамідний, флуоресцеїновий
тест)
*копрограма
Оцінка внутрішньосекреторної функції ПЗ: рівень С-
пептиду або гліколізованого гемоглобіну

13. Переваги та недоліки ферментативних методівПереваги та недоліки ферментативних методів
дослідження ЗСФПЗдослідження ЗСФПЗ
ПеревагиПереваги НедолікиНедоліки
Неінвазивність
Не достатня специфічність
та чутливість
Можливість визначення в
динаміці
Не достатня
інформативність при
хронічних панкреатитах
Широкий спектр біологічних
рідин, де можна визначати
активність ферментів (кров,
сеча, кал)
Немає можливості чітко
розмежувати генез
панкреатичної
недостатності

14. ПеревагиПереваги та недоліки непрямих зондових методів
дослідження ЗСФПЗ
ПеревагиПереваги НедолікиНедоліки
Більша специфічність та
інформативність
Інвазивність
Можливість визначення в
динаміці
Необхідність застосування
стимуляторів секреції,що
спричиняє додаткове
подразнення травних
залоз, їх функціональне
перевантаження
Можливість оцінки
функціонального стану
ДПК
Тривалість виконання
процедури, що спричиняє
додатковий дискомфорт
для хворого

15. Переваги та недоліки прямих зондовихПереваги та недоліки прямих зондових
методів дослідження ЗСФПЗметодів дослідження ЗСФПЗ
ПеревагиПереваги НедолікиНедоліки
Висока чутливість та
специфічність
Обтяжлива процедура для
хворого
Комплексна оцінка екзокринної
функції з можливістю
індивідуалізованого підбору
ензим них препаратів
Затрата часу
Можливість відрізнити первинну
панкреатичну недостатність від
вторинної
Потреба в додатковому
обладанні
Кореляція з іншими методиками
обстеження
Небезпека інфікування H.pylori
Відсутня залежність результатів
від стану інших органів та систем
Можливість погіршення стану на
тлі введення стимулятора
Можливість розвитку алергічних
реакцій

16. Переваги та недоліки копрологічногоПереваги та недоліки копрологічного
дослідження у панкреатологіїдослідження у панкреатології
Переваги Недоліки
Ранній маркер
зовнішньо-секреторної
недостатності
підшлункової залози
Не можливість
розмежувати типи
зовнішньо-секреторної
недостатності
Достатня
інформативність
Недостатня
специфічність
Можливість
комплексного аналізу
багатьох показників
ЗСНПЗ

17. СУЧАСНІ ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ВЕРИФІКАЦІЇСУЧАСНІ ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ВЕРИФІКАЦІЇ
ЗАХВОРЮВАНЬ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИЗАХВОРЮВАНЬ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ДИТЯЧОМУ ВІЦІУ ДИТЯЧОМУ ВІЦІ
•!!Визначення фекальної еластази-1.Визначення фекальної еластази-1. Чутливість:Чутливість: 92-100%.92-100%. НормаНорма
– не нижче 200 мкг/л. Переваги:– не нижче 200 мкг/л. Переваги: органоспецифічність,органоспецифічність,
неінвазивність, верифікація ізольованої панкреатичноїнеінвазивність, верифікація ізольованої панкреатичної
недостатності, контроль функціонального стану ПЗ без відмінинедостатності, контроль функціонального стану ПЗ без відміни
ферментативної терапії.ферментативної терапії.
•Дихальні проби, зокрема 13С-тригліцеридний дихальний тестДихальні проби, зокрема 13С-тригліцеридний дихальний тест..
Для його проведення пацієнту дають пробний сніданок, щоДля його проведення пацієнту дають пробний сніданок, що
складається з білого хліба з маслом, до яких додають 13С-складається з білого хліба з маслом, до яких додають 13С-
тригліцериди. Під дією ліпази та холестерилестерази жирнітригліцериди. Під дією ліпази та холестерилестерази жирні
кислоти розщеплюються до гліцерола, який адсорбується вкислоти розщеплюються до гліцерола, який адсорбується в
тонкому кишківнику і потрапляє згодом до печінки. Туттонкому кишківнику і потрапляє згодом до печінки. Тут
відбувається його остаточне розщеплення до 13СО.відбувається його остаточне розщеплення до 13СО.
Вимірювання показників здійснюють до сніданку та кожні півВимірювання показників здійснюють до сніданку та кожні пів
години, після його вживання, протягом 6 годин.години, після його вживання, протягом 6 годин.
Nota bene. Непрямі зондові, зокремаНепрямі зондові, зокрема прозериновий тестпрозериновий тест, та прямі, та прямі
зондові методи детекції панкреатичної недостатності −зондові методи детекції панкреатичної недостатності − секретин-секретин-
панкреозиміновий тестпанкреозиміновий тест, на практиці застосовуються рідше через, на практиці застосовуються рідше через
нестачу обладнання та кваліфікації медперсоналу.нестачу обладнання та кваліфікації медперсоналу.

18. Інструментальні методи діагностикиІнструментальні методи діагностики
захворювань підшлункової залозизахворювань підшлункової залози
• Рентгенологічні (традиційна рентгенографія,
ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія,
комп’ютерна томографія, ангіографія)
• Методи ультразвукової діагностики (традиційне та
доплерівське ультразвукове дослідження, ендоскопічна
ультрасонографія)
• Радіоізотопне сканування підшлункової
залози (у дітей – рідко!)
• Ендоскопічні методи (дуоденоскопія,
панкреатохолангіографія)

19. ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ КРИТЕРІЇ
ДІАГНОСТИКИ ХП
• !ЕРПХГ до недавна вважалася “золотим стандартом”!ЕРПХГ до недавна вважалася “золотим стандартом”
інструментальної діагностики панкреатитуінструментальної діагностики панкреатиту.. Ознаки: нерівністьОзнаки: нерівність
контурів, звивистість проток, наявність розширень,контурів, звивистість проток, наявність розширень,
• Ендоскопічна ультрасонографія (сканування проводиться черезЕндоскопічна ультрасонографія (сканування проводиться через
стінку шлунка).стінку шлунка). Ознаки: збільшення у діаметрі вірсунговоїОзнаки: збільшення у діаметрі вірсунгової
протоки, зміна ехоструктура ПЗ. У дітей застосовують рідко!!!протоки, зміна ехоструктура ПЗ. У дітей застосовують рідко!!!
• Комп'ютерна томографіяКомп'ютерна томографія показана:показана: при підозрі на травми
черевної порожнини, тромбоз мезентеріальних судин, для
визначення ступеня тяжкості гострого панкреатиту,
діагностики ускладнень гострого панкреатиту. Дослідження
проводять після перорального введення контрасту для
отримання контурів кишечника та виявлення ділянок некрозу
підшлункової залози.
• МРТМРТ – досі не існує критерїів та показів до проведення у– досі не існує критерїів та показів до проведення у
дитячому віці.дитячому віці.

20. 1)Однакова ехогенність тканини підшлункової та
привушної залози – нормальна щільність паренхіми;
2) Підвищення ехогенності тканини підшлункової
залози у порівнянні з привушною або однакова ехогенність тканини та
поява лінійних гіперехогенних утворень – помірне збільшення щільності
за рахунок реактивних змін підшлункової залози;
3) Підвищення ехогенності тканини підшлункової залози та поява
дрібнокрапчатих, трикутникоподібних гіперехогенних утворень – помірне
збільшення щільності за рахунок панкреатиту.
Розширення вірсунгової протоки, як патогномонічна ознака панкреатиту,
достовірно частіше має місце у при хронічній патології підшлункової
залози, переважно на фоні рецидивів абдомінального болю.
УЗ критерії захворювань
підшлункової залози у дітей
( “Спосіб діагностики панкреатиту у дітей” патент UA
2011 №07285 від 09.06.11 р.)
Автори: Гончаренко Н.І., Тарасюк Б.А.,
Лук'янова І.С., Грідіна Т.А., Лембрик І.С., Арабська Л.П.

21. Принципи лікування ХП
• купування больового синдрому;
• зменшення проявів інтоксикації;
• ліквідація екзо-, ендокринної недостатності,
створення функціонального спокою підшлункової
залози та підготовка органу до функціонального
навантаження;
• попередження рецидивування при збереженому
причинному факторі

22. Диференційний терапевтичний комплекс у
дітей із патологією підшлункової залози

23. Диференційний терапевтичний комплекс у
дітей із патологією ПЗ (порушення ВНС)
Діти із
порушеннями
психовегета-
тивного статусу
Напруження
регуляторних
систем (ВСР)
Психокорекцій
на бесіда з
психологом, арт-
терапія
Перенапруження
регуляторних систем
(ВСР)
Седативний збір
Зрив регуляторних
систем
(ВСР)
Флорисед у віковій
дозі

24. Міжнародні вимоги до ферментних препаратів
• стійкість до дії соляної кислоти та пепсину
• діапазон дії при рН від 4 до 7
• оптимальний вміст ферментів, які забезпечили б повний
гідроліз нутрієнтів у просвіті ДПК
• бажане тваринне походження складників
• одночасний пасаж з хімусом, рівномірне переміщування
з компонентами їжі
• швидке звільнення в просвіті ДПК
• безпечність та нетоксичність

25. Сучасна класифікація ферментних засобів
• Препарати, що містять у собі пепсин (абомін, пепсин,
ацидинпепсин)
• Препарати панкреатину (панкреатин, мезим-форте,
фестал-Н, панкрал, панкреон, панкурмен,
неонпампур)
• Панкреатин, компоненти жовчі та геміцелюлоза
(фестал, ензистал, дигестал, кадистал, мензим,
рустал, котазим-форте)
• Комбіновані препарати: комбіцин (панкреатин та
екстракти рисового грибка), панкреофлат
(панкреатин та диметикон), панзинорм-форте (ліпаза,
амілаза, трипсин, хімотрипсин, холева кислота)
• Ферменти, що містять лактазу (дилактаза,
трилактаза)

26. Диференційне застосування ферментів у
панкреатології
 Ферменти, що містять пепсин, катепсин, пептидази,
показані лише при гіпоацидних гастритах.
 Найбільш універсальними препаратами для замісної
терапії ЗСФ ПЗ є препарати , що містять у своєму
складі панкреатин, протеази, амілазу, ліпазу (креон,
мезим-форте, пангрол)!
 Таблетовані та безоболонкові ферменти ефективні
тільки у поєднанні з антацидними та
антисекреторними середниками. Вони проявляють
активність вже у початкових відділах ДПК і руйнують
рилізинг-пептиди, що забезпечують механізм
зворотнього зв'язку.

27. Диференційне застосування
ферментативних засобів у панкреатології
 Якщо у пацієнта відбувається закислення
дуоденального вмісту внаслідок дефіциту бікарбонатів
(рН<5,5), кращим ефектом при помірній ЗСН ПЗ,
володіють безоболонкові ферменти (мезим), які
спрацьовують в початкових відділах ДПК.
 Двоболонкові середники, що активуються і в
початкових, і в дистальних відділах 12-палої кишки,
ефективні при тяжкій ЗСН ПЗ (дефіцит бікарбонатів<50
ммоль/л), рН >5,5! При цьому ферменти і рилізинг-
пептиди роз'єднані, механізм зворотнього зв'язку не
спрацьовує.
 У випадках алергічної реакції на ферменти тваринного
походження застосовують препарати, що містять
рослинні, компоненти: сомілаза, дигестин, пепфіз,
пепзим.

28. Диференційне застосування ферментних
засобів у панкреатології
• Рівень доказовості В: анальгезуючий ефект
безоболонкових ферментів реалізується при
постійному болю у пацієнтів із ХП без розширення
проток, за відсутності стеатореї, при легкій та
середньо-тяжкій панкреатичній недостатності.
• Рівень доказовості В: При вираженій зовнішньо-
секреторній недостатності більш ефективними є
двооболонкові мікросферичні препарати (креон,
пангрол). Достатньо 1-2 капсули креону 10 000 або 1
капсулу креону 25 000 в день!
• При приєднанні ентериту, синдрому надлишкового
бактеріального росту призначають мінімікросферичні
препарати (гальмують секрецію трипсину, ліпази,
амілази)

29. Ферментативна терапія у дітей ізФерментативна терапія у дітей із
панкреатитомпанкреатитом
Зменшення больового синдромуЗменшення больового синдрому (ранні покази до(ранні покази до
застосування) за рахунок зменшення продукціїзастосування) за рахунок зменшення продукції
інтестинальних гормонів. Найкращі - ферменти без оболонкиінтестинальних гормонів. Найкращі - ферменти без оболонки
(Віоказе-8, Віоказе-16) - рівень доказовості А або(Віоказе-8, Віоказе-16) - рівень доказовості А або
двохоблонкові міні-мікросферичні ферменти (Креон 10000двохоблонкові міні-мікросферичні ферменти (Креон 10000
або 20 000) -або 20 000) -рівень доказовості В.рівень доказовості В.
Замісна терапіяЗамісна терапія (пізні покази до застосування). Вибір(пізні покази до застосування). Вибір
обґрунтовується складом препарату (активність ліпазиобґрунтовується складом препарату (активність ліпази << 2525
000 ОД), формою випуску, віком дитини (до 2 років таблетки000 ОД), формою випуску, віком дитини (до 2 років таблетки
не бажані), рівнем рН, станом моторики ДПК, адекватністюне бажані), рівнем рН, станом моторики ДПК, адекватністю
дози та кратністю прийому.дози та кратністю прийому.
Покази до призначення замісної ензимотерапії:
щоденна втрата жиру з калом, яка перевищує 15
грамів, схуднення, диспепсичний синдром, діарея

30. Вторинна профілактика хронічного
панкреатиту в дитячому віці
Диспансерне спостереження у лікаря: при хронічному панкреатиті –
протягом 5 років, при ДсО, панкреатичний варіант, – протягом 3 років.
Протирецидивна терапія – двічі на рік. Вона передбачає: сувору дієту
(обмеження тваринних жирів, збільшення частки вуглеводів); інгібітори
протонової помпи; ферменти; спазмолітики; антиоксиданти; психо- та
арт-терапію.
Фітотерапія. Протягом 3-6-ти місяців після виписки зі стаціонару,
призначають фітозбори, що містять: траву материнки, листя м'яти, траву
звіробою, плоди шипшини, квіти безсмертника, у дозі: 0,5-1 пакетика· 3
р/д всередину після основного прийому їжі курсом на 1 місяць.
Санаторно-курортне лікування – в періоді ремісії на курортах
гастроентерологічного профілю. Показане вживання сульфатних та
хлоридних сульфатних вод з низьким вмістом мінеральних солей та
вуглекислого газу, підігрітих до 38-45 градусів за Цельсієм.