1. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Профильные комиссии по диетологии и педиатрии экспертного совета в сфере
здравоохранения Минздравсоцразвития России
Председатель профильной комиссии Председатель профильной комиссии
по педиатрии экспертного совета по диетологии экспертного совета
в сфере здравоохранения в сфере здравоохранения
Минздравсоцразвития России Минздравсоцразвития России
Главный внештатный специалист по Главный внештатный специалист по
педиатрии диетологии
Академик РАМН Баранов А.А. Академик РАМН Тутельян В.А.
Питание детей первого года жизни
1. Оптимальное вскармливание детей первого года жизни:
грудное вскармливание и прикорм;
2. Вскармливание детей первого года жизни с
использованием адаптированных молочных смесей
ПРОЕКТ ИНФОРМАЦИОННОГО ПИСЬМА
Москва 2011
3. ВВЕДЕНИЕ
Рациональное вскармливание является одним из важнейших условий, обеспечивающих
адекватное созревание различных органов и тканей, оптимальные параметры физического,
психомоторного, интеллектуального развития, устойчивость младенца к действию инфекций и
других неблагоприятных внешних факторов. Характер вскармливания на первом году жизни в
значительной степени определяет состояние здоровья ребенка не только в раннем возрасте, но и в
последующие периоды его жизни. Метаболические нарушения, возникающие при нерациональном
вскармливании младенцев, являются фактором риска развития ожирения, гипертонической
болезни, сахарного диабета и других заболеваний.
В связи с изменением экологической, экономической ситуации, а также ухудшением
состояния здоровья детского населения России за последние 10 лет, назрела необходимость в
изменении рекомендаций по питанию детей грудного возраста. Результаты научных исследований,
проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка оказывает влияние не только на
его рост, развитие и состояние здоровья. Стало очевидным, что питание на первом году жизни
«программирует» метаболизм таким образом, что те или иные нарушения питания могут
увеличить риск развития целого ряда заболеваний, таких как аллергические болезни, ожирение,
метаболический синдром, остеопороз и некоторые другие. Следует отметить, что все эти
заболевания называют в настоящее время «эпидемией» цивилизации, что подтверждается ростом
частоты случаев, тяжестью течения и многочисленными неблагоприятными последствиями.
Существование метаболического программирования было доказано вначале для детей,
родившихся недоношенными или с внутриутробной гипотрофией. Клинические исследования
больших когорт детей выявили, что низкий вес при рождении с высокой степенью достоверности
способствует ранней артериальной гипертензии, а также формированию инсулин-резистентности
в возрасте 20–30 лет. Новые научные исследования позволили продемонстрировать, что такие же
осложнения наблюдаются у детей, имеющих на первом году жизни высокую скорость роста.
Определена ее взаимосвязь с искусственным вскармливанием, при котором потребление белка и
калорий выше, чем при естественном. Однако какие возрастные периоды формируют
метаболические нарушения (первые 6 мес., первые 12 мес. или первые 24 мес.?) пока точно
установить не удалось. Существует несколько гипотез по связи избыточной прибавки массы тела
с развитием в последующем метаболического синдрома. Первая предполагает связь повышенного
потребления белка с детскими смесями и увеличение уровня «инсулиногенных» аминокислот в
плазме крови и ростом секреции инсулина и инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF 1),
обладающих адипогенным действием. Снижение уровня белка в современных смесях приводило к
уменьшению уровня IGF 1 и, таким образом, снижало риск развития ожирения. Вторая гипотеза
связывает избыточное питание и быстрый рост с нарушением формирования гипоталамо-
гипофизарной оси и снижением чувствительности ядер гипоталамуса к лептину, что нарушает
регуляцию аппетита и энерготраты. Вполне вероятно, что оба этих механизма действуют
одновременно, усиливая и поддерживая нарушения метаболизма. К настоящему времени
3
4. доказано, что избыточная прибавка массы тела у детей первого года жизни сопровождается
высоким накоплением жира при снижении белковой составляющей массы тела, нарушением
чувствительности клеток к инсулину и уменьшением плотности костной ткани, что является
предпосылкой к развитию ожирения и остеопороза во взрослой жизни. Грудное вскармливание
позволяет предупредить развитие ожирения и метаболического синдрома в дальнейшей жизни. В
последние десятилетия все чаще появляется информация о росте аллергических, аутоиммунных
заболеваний и других состояний, связанных с нарушением функции иммунной системы. Развитие
аллергической сенсибилизации в младенчестве свидетельствует о неспособности организма
выработать толерантность к пищевому антигену. В этом процессе принимают участие различные
звенья врожденного и приобретенного иммунитета, и отсутствие толерантности свидетельствует о
нарушении адекватного развития иммунной системы ребенка. Появившиеся в последние годы
данные позволяют предположить, что в становлении иммунитета в постнатальном периоде
важную роль играет адекватная кишечная микрофлора, поскольку именно она является первичным
стимулом для активации врожденного и развития приобретенного иммунитета. Наиболее
благоприятными и значимыми для младенца являются бифидобактерии. Препятствием к
нормальной колонизации кишечника у младенца являются современные строгие гигиенические
нормы ведения родов, отсроченное прикладывание к груди, отсутствие грудного вскармливания.
Нарушают естественную колонизацию кишечника оперативное родоразрешение, использование
антибактериальной терапии. Грудное вскармливание с первого дня жизни снижает риск развития
аллергии не только на первом году жизни, но и в дальнейшем. В настоящее время питание детей
первого года жизни в РФ во многих случаях является неадекватным и характеризуется
недостаточной распространенностью грудного вскармливания, ранним введением в питание
неадаптированных молочных смесей, неоптимальными сроками назначения и ассортиментом
продуктов прикорма. По данным Минздравсоцразвития РФ, в 2010г. в Российской Федерации доля
детей, находившихся на грудном вскармливании к числу детей, достигших 1 года, составляла от 3
до 6 мес — 39,9%, от 6 до 12 мес — 41,3%. Проведенные в основных регионах Российской
Федерации многоцентровые исследования свидетельствуют о том, что искусственное
вскармливание с рождения получали 2,5% детей, в возрасте 1 мес. — 11,6%, в 2 мес. в 18,5%, в 3
мес. — 26,2%. При анализе данных об особенностях организации прикорма детям выявлены
отклонения в последовательности и сроках введения продуктов и блюд прикорма по сравнению с
действующими методическими указаниями «Современные принципы и методы вскармливания
детей первого года жизни, МЗ РФ, №225, 1999» (табл. 2). Ряд отклонений в сроках введения
прикорма, учитывая изменившиеся представления об оптимальном питании, являются
положительными, в частности более позднее введение фруктовых соков и пюре. К числу
неблагоприятных тенденций следует отнести факт раннего введения в питание детей кефира и
цельного коровьего молока, которые в ряде случаев используются уже с 3–4 месяцев, а также
позднее назначение мясного пюре (нередко с 8–9 месяцев). Другой особенностью организации
прикорма является относительно позднее введение в питание творога, что вероятно следует
4
5. признать целесообразным. Необходимо отметить, что в табл. 2 представлены усредненные
данные, однако разброс их очень велик, что отражает неадекватность питания. Установлено частое
использование продуктов домашнего приготовления. Вместе с тем преимущество продуктов
промышленного производства не вызывает сомнения, учитывая их гарантированные состав,
качество, безопасность и высокую пищевую ценность. Нарушения в организации вскармливания
детей первого года жизни являются одной из причин значительной распространенности таких
алиментарно-зависимых заболеваний, как анемия, гипо- и паратрофия, рахит, пищевая аллергия, а
также служит преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний
желудочно-кишечного тракта, болезней органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и др.
В настоящих методических указаниях будут рассмотрены основные принципы
естественного (грудного), искусственного и смешанного вскармливания, организации прикорма,
контроля эффективности питания детей первого года жизни.
При этом будут использованы следующие понятия и термины:
I. Принятые в России.
1. Естественное или грудное вскармливание - кормление ребенка материнским молоком.
2. Смешанное вскармливание - кормление ребенка первого года жизни грудным
молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема(150–200 мл) в сочетании с детскими
молочными смесями.
3. Искусственное вскармливание - грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его
доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женского молока
используются его заменители.
II. Рекомендуемые Всемирной организацией здравоохранения.
1. Исключительно грудное вскармливание - вскармливание ребенка только грудным
молоком.
2. Преимущественно грудное вскармливание - вскармливание материнским молоком в
сочетании с допаиванием.
3. Частично грудное вскармливание - вскармливание ребенка грудным молоком в
сочетании с его искусственными заменителями.
I. Физиологические потребности детей первого года жизни в пищевых веществах и
энергии.
Суточная потребность грудных детей в пищевых веществах и энергии зависит от возраста
ребенка, вида вскармливания (естественное или искусственное) и массы тела ребенка. Поэтому
потребности в белках, жирах, углеводах и энергетическая ценность на первом году жизни
выражаются в расчете на килограмм массы тепа. Потребность в витаминах и минеральных
веществах выражается в расчете на сутки.
Потребность в белке детей первых 3 месяцев жизни составляет 2,2 г/кг массы тела, в
последующие 3 месяца - 2,6 г/кг и во 2-ом полугодии - 2,9 г/кг массы тела ребенка (Приложение
5
6. 1). Рекомендуемая норма потребности в жире составляет 6,5 г/кг массы тела в 1 полугодии и 5,5
г/кг массы тела ребенка во 2-ом полугодии.
Потребность в углеводах в течение первого года жизни практически не изменяется и
составляет 13 г/кг массы тела ребенка. Потребность в энергии в течение 1 полугодия жизни равна
115, а 2-ого полугодия - 110 ккал на кг массы тела ребенка (Приложение 1).
Рекомендуемые нормы потребности детей в минеральных веществах и витаминах приведены в
приложении 1. (Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для
различных групп населения Российской Федерации, утверждены 18 декабря 2008 г. (МР
2.3.1.2432-08).
Следует подчеркнуть, что эти нормы носят обобщающий, усредненный характер, тогда как
фактическая потребность в пищевых веществах и энергии того или иного конкретного ребенка
может существенно колебаться в зависимости от состояния здоровья, физического развития и его
других индивидуальных особенностей.
II. Естественное вскармливание.
Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является материнское
молоко, соответствующее особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ,
обеспечивающее адекватное развитие детского организма при рациональном питании кормящей
женщины. К числу важнейших достоинств женского молока относятся:
1. Оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ.
2. Высокая усвояемость пищевых веществ женского молока организмом ребенка.
3. Наличие в молоке широкого спектра биологически активных веществ и защитных
факторов (ферментов, гормонов, иммуноглобулинов, лактоферрина, лейкоцитов и др.).
4. Благоприятное влияние на микрофлору кишечника.
5. Низкая осмоляльность.
6. Стерильность.
7. Оптимальная температура.
Женское молоко полностью соответствует особенностям метаболизма ребенка и на ранних
этапах оказывает положительное влияние на рост, развитие, иммунологическую резистентность,
интеллектуальный потенциал, поведенческие и психические реакции, обучаемость детей. Все
нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение
соответствуют функциональным возможностям желудочно-кишечного тракта грудного ребенка, а
также благодаря наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы, фосфатазы, протеаз и
др.) и транспортных белков. Грудное молоко является источником гормонов и различных
факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в
регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка. За счет
присутствия антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов,
секреторного иммуноглобулина А, лактоферрина и других биологически активных веществ
грудное молоко повышает защитные функции детского организма. Молоко можно рассматривать
6
7. как синбиотический продукт, так как в молоке содержатся пребиотики (олигосахариды) и
пробиотики, недавно обнаруженные в молоке. Бифидогенным фактором, способствующим росту
полезной микрофлоры служит также низкое содержание фосфора и белка. В связи с этим, дети,
находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже болеют острыми инфекционными
заболеваниями. Протективные свойства женского молока не ограничиваются только
противоинфекционной защитой. Грудное вскармливание снижает риск развития в последующие
годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение,
лейкозы и др. У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти.
Естественное вскармливание оказывает благоприятное влияние на развитие центральной нервной
системы ребенка и его психо-эмоциональный статус. Единение матери и ребенка в процессе
кормления грудью оказывает глубокое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что дети,
которые вскармливались материнским молоком, отличаются гармоничным физическим развитием,
они более спокойны, уравновешенны, приветливы и доброжелательны по сравнению с детьми,
находившимися на искусственном вскармливании, а впоследствии сами становятся
внимательными и заботливыми родителями. По некоторым данным, у детей, получавших грудное
вскармливание, выше коэффициент интеллектуального развития, что, возможно, отчасти связано и
с наличием в грудном молоке длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДПНЖК)
селена и других микронутриентов, необходимых для развития клеток головного мозга и сетчатки.
В крови детей, находящихся на грудном вскармливании, количество ДПНЖК достоверно выше, по
сравнению с детьми, получающими искусственное вскармливание.
Содержание белков в женском молоке составляет 0,9-1,3 г/100 мл, что существенно ниже (более
чем в 2 раза), чем в коровьем молоке (2,8-3,2 г/100 мл). При этом содержание «истинного белка»
еще ниже и составляет лишь 0,8-1,0 г/100 мл. Остальная же часть белка, соответствующая,
примерно, 25% от суммарного содержания в молоке азота, представлена небелковым азотом, т.е.
низкомолекулярными азотистыми соединениями, включая мочевину, мочевую кислоту,
креатинин, аминосахара, свободные аминокислоты и др. Несмотря на невысокий уровень белка в
женском молоке, оно полностью обеспечивает физиологические потребности младенцев первых
месяцев жизни в этом нутриенте, необходимые для адекватного роста и развития. Высокая
биологическая ценность и усвояемость белков женского молока обусловлена особенностями их
состава, который характеризуется преобладанием сывороточных белков над казеинами, что
является существенным отличием женского молока от коровьего, в котором доминируют казеины.
Соотношение сывороточных белков к казеину составляет в зрелом женском молоке не менее
55:45, а в коровьем 20:80. Сывороточные белки, характеризуются более благоприятным для
младенцев аминокислотным составом, чем казеин, в том числе оптимальным уровнем цистеина –
серусодержащей аминокислоты, являющейся одной из аминокислот, лимитирующих
биологическую ценность белков коровьего молока. Казеины – это белковая фракция молока,
осаждаемая при рН 4,6. Эта белковая фракция характеризуется наличием в ней эфирно-связанных
фосфатов, отсутствующих в сывороточных белках. При этом казеины коровьего молока содержат
7
8. больше фосфора, чем казеины женского молока. Это обстоятельство может, очевидно, служить
одной из причин худшей усвояемости железа из коровьего, чем из женского молока. Казеины
женского молока представлены, главным образом, -казеином, тогда как в коровьем молоке на его
долю приходится лишь 50% от суммарного содержания казеина; остальная же часть казеинов
представлена -казеинами (s1 и s2 – фракциями). Сывороточные белки молока (т.е. белки,
остающиеся в растворенном состоянии после подкисления молока до рН 4,6, при котором
казеины, как было уже отмечено, выпадают в осадок) представлены серией белков с различными
свойствами. В женском молоке их основными представителями служат -лактальбумин,
лактоферрин и иммуноглобулины, в то время как в коровьем молоке основным белком сыворотки
является -лактоглобулин, вовсе отсутствующий в женском молоке, и меньшую квоту составляет
-лактальбумин. Основной сывороточный белок женского молока -лактальбумин
характеризуется высоким содержанием цистеина, триптофана и лизина, что в значительной мере
определяет уже упомянутые преимущества аминокислотного состава суммарных сывороточных
белков и женского молока в целом. Этот белок является активным компонентом
галактозилтрансферазы - ферментной системы, катализирующей в грудной железе синтез лактозы
из глюкозы. Среди иммуноглобулинов женского молока доминирует IgA, составляющий 95,2% от
суммы этих белков; на долю IgG и IgM приходится лишь 2,9 и 1,9%, соответственно. В отличие от
женского молока, в коровьем молоке доминирует IgG (90,0%), а IgА и IgМ составляют по 4,5%
каждый.
К числу важных особенностей женского молока, в сравнении с коровьим, относится
присутствие в нем значительных количеств (170 мг/100 мг) свободного аполактоферрина (ЛФ) –
гликопротеида, являющегося аналогом трансферрина крови. ЛФ способен связывать значительные
количества железа и обеспечивать его транспорт через слизистую кишечника младенцев. Эта
способность ЛФ к связыванию железа объясняет не только его функцию «транспортера» железа,
лежащую в основе хорошей обеспеченности железом детей, находящихся на грудном
вскармливании, несмотря на низкий уровень железа в женском молоке, но и антимикробную
активность ЛФ, лишающего кишечные микроорганизмы важнейшего фактора их роста – железа, и
его антиоксидантные свойства (обусловленные связыванием железа как основного инициатора
свободно-радикальных процессов). В отличие от ЛФ женского молока, ЛФ коровьего молока в
значительной мере насыщен железом, и, соответственно, его способность к транспорту Fе,
антимикробная и антиоксидантная активность весьма невелики. Именно в силу низкой
усвояемости железа из коровьего молока и молочных смесей на его основе дети, находящиеся на
искусственном вскармливании, нуждаются в поступлении с пищей существенно больших
количеств железа, чем с женским молоком.
Небелковый азот. Основные компоненты этой азотистой фракции женского молока,
составляющей, как было отмечено, до 25% от суммарного содержания азота (50 мг/100 мл),
составляют: мочевина, креатин, креатинин, мочевая кислота, свободные аминокислоты, таурин и
нуклеотиды, среди которых наиболее значительно содержание мочевины (25 мг/100 мл, 50% от
8
9. небелкового азота) и свободных аминокислот (13 мг/100 мл, 26%), остальные фракции содержатся
в небольших количествах (0,5-4,7 мг/100 мл, 1-5%). Следует подчеркнуть, что коровье молоко, в
отличие от женского, содержит существенно меньше небелкового азота (28 мг/100мл, 5% от
общего азота). Свободные аминокислоты женского молока могут активно всасываться в
желудочно-кишечном тракте младенцев и вносить свой вклад в их обеспечение белком. В то же
время мочевина, креатин, креатинин и мочевая кислота могут усваиваться только после
расщепления ферментами микрофлоры кишечника, и вопрос об их возможном вкладе в
удовлетворение потребностей детей в белке остается весьма спорным. Содержание липидов в
женском молоке колеблется, по данным разных авторов, в широких пределах – от 31-35 г/л до 41-
52 г/л. Возможно, это связано с ошибками при сборе образцов молока, поскольку известно, что
содержание жиров существенно ниже в «переднем» молоке (т.е. в молоке, выделяющемся из груди
в начале кормления младенца), чем в «заднем» молоке (выделяющимся в конце кормления). В то
же время, эти колебания могут быть связаны и с выраженной динамикой уровня жира в молоке с
увеличением срока лактации: содержание жира в молоке выше на более поздних, чем на более
ранних стадиях лактации. Вместе с тем, средние значения содержания жира в женском молоке (40-
45 г/л) не намного выше его уровня в коровьем молоке (30-35 г/л). Основную часть липидов и
женского, и коровьего молока составляют триглицериды; другими компонентами являются
фосфолипиды и холестерин, причем среднее содержание холестерина несколько выше в женском,
чем в коровьем молоке. В то же время содержание холестерина в женском молоке существенно
колеблется в зависимости от многих факторов. И в женском, и в коровьем молоке содержится
карнитин – витаминоподобное соединение, необходимое для обеспечения внутриклеточного
транспорта и окисления жирных кислот в организме.
Женское молоко характеризуется оптимальным жирнокислотным составом: оно содержит
примерно равные количества насыщенных и ненасыщенных жирных кислот В нем достаточно
высоко содержание моно- и полиненасыщенных жирных кислот. В частности, содержание
эссенциальной линолевой кислоты (семейства w-6 кислот) составляет (0,4-0,5 г/100 мл или 18% от
суммы всех жирных кислот) Эта кислота необходима для обеспечения адекватного роста и
иммунного ответа детей, образования в их организме арахидоновой кислоты, ее включения в
состав цитомембран и синтеза из арахидоновой кислоты серии простагландинов и других
эйкозаноидов.
Вместе с тем, в женском молоке присутствуют небольшие количества длинноцепочечных
ПНЖК w-3 семейства: -линоленовая кислота (18:3) и ее производные – эйкозопентаеновая (20:5)
и докозагексаеновая (22:6) жирные кислоты, необходимые для формирования головного мозга и
нейросетчатки младенцев, а также для образования ряда классов простагландинов, тромбоксанов,
лейкотриенов и других эйкозаноидов. При этом соотношение w-6 и w-3 жирных кислот в женском
молоке составляет, примерно, 10:1 – 7:1, что считается наиболее оптимальным для обеспечения
нормального метаболизма этих кислот в организме.
9
10. В отличие от женского молока, коровье молоко содержит существенно меньше линолевой
кислоты (в среднем, 2,7% против 18 % в женском молоке, т.е. почти в 7 раз ниже, чем в женском)
но, примерно, те же количества w-3 ПНЖК (табл.1). В результате, соотношение w-6/ w-3 жирных
кислот в коровьем молоке составляет лишь примерно 3:1, что значительно ниже величины этого
соотношения в женском молоке.
Важно подчеркнуть, что особенности питания кормящих женщин и, прежде всего,
жирнокислотный состав их рационов, оказывает значительное влияние на жирнокислотный состав
женского молока. Именно этим объясняются существенные колебания в уровнях жирных кислот,
приведенных в таблице и представляющих из себя данные о жирнокислотном составе молока
кормящих женщин из 11 стран всех континентов, получавших различные рационы питания.
Другой важной особенностью женского молока является оптимальная позиционная структура
жирных кислот, входящих в состав триглицеридов и фосфолипидов, обеспечивающая их наиболее
эффективную атакуемость липазами и высокую степень усвоения организмом младенцев,
превышающую усвоение липидов коровьего молока, которым присуще менее оптимальное
расположение жирных кислот в молекулах триглицеридов и фосфолипидов.
Таблица 1
Жирнокислотный состав женского и коровьего молока
(% от общих жирных кислот)
Жирные кислоты Женское молоко Коровье молоко
Каприновая (10:0) 0,8-2,9 1 (1,85) 2,5-2,8 (2,7)
Лауриновая (12:0) 3,3-9,1 (6,2) 2,8-3,5 (3,1)
Миристиновая (14:0) 5,2-10,1 (7,6) 10,6-11,8 (11,2)
Пальмитиновая (16:0) 13,9-27,6 (20,7) 27,8-30,2 (29)
Стеариновая (18:0) 3,4:10,8 (7,1) 9,5-12,5 (11)
Олеиновая (18:1) 24,6-38,0 (31,3) 23-27 (25)
Линолевая (18:2) 6,9-31,7 (18,3) 2,5-2,9 (2,7)
Линоленовая (18:3) 0,4-2,8 (1,6) 0,3-1,6 (0,95)
Эйкозопентаеновая (20:5) 0,19% следы
Докозогексаеновая (22:6) 0,25% следы
Содержание углеводов в женском молоке, по данным разных исследователей, колеблется в
достаточно широких пределах – от 68 до 74 г/л. За среднее значение обычно принимают цифру 70
г/л или 74 г/л. Основным представителем углеводов является лактоза (молочный сахар), на долю
которой приходится 85% от общего количества углеводов. Остальные 15% составляют другие
олигосахариды. Лактоза является дисахаридом, состоящим из остатков двух моносахаридов –
глюкозы и галактозы, до которых она расщепляется в тонкой кишке под действием лактазы –
фермента, локализованного в мембране щеточной каймы клеток кишечного эпителия.
Отличительной особенностью лактозы женского молока является ее -конфигурация, в отличие от
-конфигурации лактозы коровьего молока, в которую превращается -лактоза в присутствии
значительных количеств ионов фосфатов, содержащихся в коровьем молоке и в молочных смесях
на его основе. -лактоза медленнее, чем -лактоза, переваривается в кишечнике и, вследствие
10
11. того, в больших количествах, чем альфа-лактоза, поступает в тонкую, а частично и в толстую
кишку в нерасщепленном виде, где может служить субстратом для кишечных бифидо- и
лактобактерий, т.е. проявлять свойства пребиотика. Именно этим и объясняются важные для
младенцев физиологические свойства лактозы: она способствует всасыванию кальция, а также,
очевидно, магния и марганца в кишечнике; обладает бифидогенным действием, снижает рН в
толстом кишечнике. Галактоза, входящая в состав лактозы, необходима для синтеза гликолипидов,
участвующих в построении мембран клеток нервной системы ребенка, а также
галактозилсодержащих клеточных рецепторов (ответственных за связывание трансферрина и всех
азотсвязанных асиалогликопротеинов сыворотки крови, и многих других рецепторов и
сигнальных молекул клеточного узнавания). При отсутствии или недостаточной активности
лактазы (первичной, наследственной или вторичной, чаще всего послеинфекционной) лактоза не
переваривается в тонкой кишке, и ее повышенные количества поступают в толстый кишечник. где
вызывают избыточное брожение и, как следствие, метеоризм и диарею.
ВИТАМИНЫ.
Витамин А содержится в молоке в основном в виде эфиров ретинола (94-96% от общего
содержания в молоке ретиноловых эквивалентов), а также в виде своего провитамина – бета-
каротина. Присутствие в женском молоке фермента липазы, а также значительная квота ПНЖК в
молочном жире способствуют гидролизу эфиров ретинола и их эффективному усвоению
младенцами. Содержание витамина в коровьем молоке колеблется от 530 до 960 мкг/л, а при учете
всех соединений, проявляющих А-витаминную активность – от 560 до 804 эквивалентов ретинола
на литр. За среднее значение уровня ретинола в женском молоке принимают цифру 550 мкг/л.
Ранее было широко распространено мнение о крайне низком уровне витамина D в женском
молоке. Эти данные были получены, однако, с использованием биологических методов
определения уровня витамина D в молоке, основанных на оценке его витаминной активности.
Развитие новых химических методов анализа витамина D и его метаболитов с помощью
высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) позволило в известной мере
пересмотреть эту точку зрения. Было установлено, что основной формой витамина D в молоке
является не исходный витамин, а его активный метаболит – 25 (ОН) витамин D, причем общее
содержание витамина D в женском молоке существенно зависит от обеспеченности витамином D
матери и может значительно возрастать при приеме лактирующими женщинами витамина D,
активной солнечной инсоляции или их профилактичекого УФО-облучения. При этом общее
содержание витамина D в молоке может колебаться от 14 МЕ/л до 180 МЕ/л. За среднее
содержание витамина в молоке принята цифра 50 МЕ/л (т.е. 1,2 мкг витамина D или 0,25 мкг его
окси-метаболита). Что касается популярных в 60-70 гг. данных о том, что основной формой
витамина D в женском молоке служит витамин D сульфат, то они не были подтверждены в более
поздних исследованиях. Следует подчеркнуть, что несмотря на изменение представлений об
уровне витамина D в женском молоке, полученные данные не позволяют придти к выводу о том,
что женское молоко способно полностью удовлетворить физиологические потребности младенца в
11
12. витамине D. Этот вывод является, справедливым только в тех случаях, когда кормящая мать
принимает препараты витамина Д или подвергается профилактическому УФО. Основной формой
витамина Е в женском молоке является альфа-токоферол, на долю которого приходится 96-97%
от общего содержания эквивалентов альфа-токоферола. Содержание витамина Е в зрелом женском
молоке колеблется от 3,0 до 5,6 мг/л, 9 до 20 мг витамина Е/100г липидов молока или от 50 до 160
мг/100г ПНЖК молока. За среднее значение витамина Е в женском молоке принимают цифры 4,3
или 4,0 мг/л. С помощью ВЭЖХ в последние годы были подтверждены данные о низком
содержании витамина К в молоке (1-5 мкг/л), которые оказались еще ниже, чем предполагалось
ранее (15 мкг/л). Поскольку синтез витамина К кишечной микрофлорой начинается не с первых
дней после рождения, а в более поздние сроки, после завершения колонизации кишечника
новорожденных детей микроорганизмами, то у новорожденных могут возникать явления
недостаточности витамина К, проявляющиеся кровотечениями различной степени и локализации.
В связи с этим во многих странах новорожденным профилактически вводят однократно витамин К
орально или парентерально в виде водорастворимой формы витамина К3 (менадиона, викасола).
Однако, у части новорожденных (1 на 200-400 случаев) и в этом случае может возникнуть
геморрагическая болезнь новорожденных, обусловленная аномально низкими запасами витамина
К у этих младенцев при рождении, нарушениями у этих детей всасывания витамина в кишечнике
или функций печени, сниженным содержанием витамина К в молоке или его недостаточным
синтезом кишечной микрофлорой. Содержание аскорбиновой кислоты в женском молоке в
значительной мере зависит от обеспеченности этим витамином матери. Поскольку в России
недостаточная обеспеченность витамином С имеет место у большинства населения, в том числе
беременных и кормящих женщин, то содержание витамина С в молоке может снижаться до 20-30
мг/л, тогда как при адекватном питании оно составляет 50-60 мг/л. С учетом действующих в
России физиологических норм потребности в витамине С у детей первых 6 месяцев жизни (30-35
мг в сутки) очевидно, что дополнительный прием витамина С кормящими женщинами является
важным условием их способности обеспечить ребенка необходимыми количествами витамина С
при исключительно грудном вскармливании.
Витамины группы В. Содержание витамина В6 (пиридоксинa), и, в меньшей мере, витамина РР
(ниацина) и фолацина в женском молоке ниже, чем рекомендуемые в РФ нормы или близки к
нижнему уровню рекомендуемых норм потребности в этих витаминах. Тем не менее, нарушения
обеспеченности этими витаминами у детей, находящихся на естественном вскармливании,
практически не встречаются. Можно полагать, что причиной этого является исключительно
высокая эффективность всасывания и усвоения рассматриваемых витаминов из женского молока,
обусловленная, в частности, с присутствием в молоке высококонцентрированных транспортных
белков, например, связывающих фолаты. Вместе с тем, у детей находящихся на искусственном
вскармливании, степень усвоения витаминов из молочных смесей и других продуктов значительно
ниже, чем из женского молока. В связи с этим, рекомендуемые нормы потребности в этих
витаминах предусматривают необходимость их увеличения, по аналогии с рекомендуемыми
12
13. нормами потребности в белке и железе, предусматривающими некоторый средний коэффициент
их усвояемости из смешанного рациона, который существенно ниже, чем из женского молока.
Общее содержание минеральных солей в женском молоке составляет, в среднем, 2г/л, что
существенно ниже, чем в коровьем молоке (7 г/л). Это в значительной мере обусловлено
существенно более низким содержанием в женском молоке, чем в коровьем, таких основных
катионов как кальций, натрий и калий. Несмотря на относительно низкий уровень в женском
молоке макро- (кальций, натрий, калий, магний и др.) и микроэлементов (железо, цинк, марганец,
йод и др.) обеспеченность этими минералами детей первых месяцев жизни, находящихся на
грудном вскармливании, является вполне удовлетворительной. Это обусловлено высокой
степенью усвояемости макро- и микроэлементов из женского молока, связанной с существованием
специальных транспортных механизмов, в частности, с наличием специальных белков –
переносчиков минеральных веществ через слизистую оболочку тонкой кишки, например,
лактоферрина, обеспечивающего высокую усвояемость железа. Вместе с тем, дети старше 4-6
месяцев, находящиеся на чисто грудном вскармливании, нуждаются в дополнительных
источниках железа, цинка, марганца и других микроэлементов, которыми служат продукты
прикорма. Большая часть кальция в женском молоке связана с сывороточными белками, а 10-20%
- с мембранами жировых глобул. В отличие от этого, в коровьем молоке 25% кальция
представлено в виде цитрата, а остальная часть – в виде суспензии коллоидного фосфата кальция в
мицеллах казеина. При этом содержание кальция в женском молоке (260-300 мг/л) в 3-4 раза ниже,
чем его уровень в коровьем молоке (1100-1200 мг/л). Соотношение кальция и фосфора в женском
молоке равно 2:1, что является оптимальным для усвоения кальция, тогда как в коровьем молоке
1,2-1,3:1. Это является одной из причин существенно более высокой усвояемости младенцами
кальция из женского молока (58% от кальция, поступившего с пищей), чем из его заменителей на
основе коровьего молока (38%). Низкое содержание кальция в женском молоке является
физиологически чрезвычайно благоприятным по нескольким причинам: оно вносит свой вклад в
низкую осмоляльность женского молока; не нарушает всасывание железа (имеющее место при
избытке кальция в рационе); ограничивает выведение из организма жирных кислот в виде
нерастворимых кальциевых мыл. Содержание натрия в женском молоке колеблется от 113 до 264
мг/л (в коровьем молоке – более 500 мг/л); калия – от 406 до 527 мг/л (в коровьем – 1360-1440
мг/л) и хлоридов – от 366 до 421 мг/л (в коровьем – более 1000 мг/л). Таким образом, их уровень в
коровьем молоке в 3-4 раза выше, чем в женском молоке. Это является одной из причин низкой
осмоляльности женского молока, а также отсутствия риска возникновения гипернатремии,
который существенно больше при потреблении коровьего молока и заменителей на его основе.
Низкий уровень натрия в женском молоке является также одним из его важных преимуществ и в
силу того, что способность почечных канальцев младенцев к транспорту натрия остается
сниженной до конца первого года жизни. Это, в свою очередь, ведет к ограничению возможностей
младенцев экскретировать с мочой большие количества натрия, которые могут поступать с
коровьим молоком или молочными смесями, но не с женским молоком. Микроэлементы.
13
14. Содержание железа в женском молоке крайне невелико и колеблется от 0,3 до 0,5 мг/л.
Основными формами, в которых присутствует железо в молоке, являются: белково-связанное
железо и железо, связанное с низкомолекулярными лигандами, в первую очередь, с цитратом.
Белково-связанное железо, представлено в женском молоке, в первую очередь лактоферрином,
который содержит до 30% от общего количества железа в молоке. Как было уже отмечено,
лактоферрин представляет из себя гликопротеин, способный к рецепции и транспорту железа в
энтероциты. Другая форма белково-связанного железа – это железо в составе ксантиноксиздазы,
встроенной в мембраны жировых глобул молока. Благодаря присутствию железа в молоке в виде
комплексов с высоко- или низкомолекулярными лигандами и, в первую очередь, лактоферрином,
степень усвоения железа из женского молока чрезвычайно высока и может достигать 50% от
общего количества железа, поступившего с пищей (против 10% -в случае железа смешанного
рациона). Несмотря на столь высокую степень усвояемости железа, это обеспечивает поступление
в организм детей лишь 0,1-0,2 мг железа в сутки, что ниже рекомендуемой нормы потребности
детей первого полугодия в железе, которая составляет 0,55-0,75 мг всосавшегося железа в сутки.
Следовательно, в данном случае ситуация сходна с той, которая имеет место в случае ряда
витаминов группы В (в особенности, В1 и В6), содержание которых в суточном рационе
младенцев, находящихся на исключительно грудном вскармливании ниже, чем рекомендуемые
потребности в этих витаминах. Однако, в отличие от ситуации с этими витаминами, дефицит
железа, проявляющийся в виде железодефицитной анемии, достаточно широко распространен в
нашей стране среди детей второго полугодия жизни, в том числе, среди находящихся на грудном
вскармливании. Одной из основных причин этого является неправильная организация прикорма
(его позднее введение, отсутствие в рационе продуктов, обогащенных железом и др.). Содержание
цинка в женском молоке колеблется, по данным разных авторов, от 0,6 до 3,7 мг/л. составляя, в
среднем 1 мг/л, причем с увеличением срока лактации содержание цинка в молоке прогрессивно
снижается. Уровень цинка в женском молоке существенно ниже, чем в коровьем молоке (3-4
мг/л.). Цинк присутствует в женском молоке, в основном, в виде комплекса с сывороточным
альбумином или цитратом, а также (до 20%) в составе щелочной фосфатазы жировых глобул.
Именно наличие этих комплексов может объяснить более высокую скорость всасывания цинка из
женского молока (41%), чем из его заменителей на основе коровьего молока (не более 31%).
Другая причина, более низкой скорости всасывания цинка из коровьего молока и заменителей
женского молока на его основе, заключается в том, что в них он связан с казеином, который может
ингибировать абсорбцию цинка в кишечнике. Случаи дефицита цинка у детей, находящихся на
грудном вскармливании, не описаны. Более того, содержание цинка в крови детей, находящихся
на грудном вскармливании выше, чем на искусственном вскармливании. Медь присутствует в
женском молоке в виде комплексов с цитратом или с сывороточным альбумином, а в коровьем
молоке – с казеином, в связи с чем она существенно лучше всасывается из женского молока, чем
из его заменителей или из цельного коровьего молока. Содержание меди, так же как и цинка,
снижается в молоке с увеличением срока лактации и колеблется от 0,22 до 0,44 мг/л, составляя, в
14
15. среднем, 0,35 мг/л, а по другим данным 0, 30 мг/л. Содержание меди в молоке московских
женщин составляет с 1 по 14 день лактации 0,44+0,05 мг/л, с 15 по 89 день 0,43+0,10 мг/л, а с 90 по
300 день 0,26+0,04 мг/л. Избыточное потребление железа может значительно снижать всасывание
меди в кишечнике, а цинка – вести к появлению признаков сниженной обеспеченности меди. В
связи с этим особенно важно, что в женском молоке содержатся очень небольшие количества и
железа, и цинка, которые не могут оказывать неблагоприятное действие на обеспеченность детей
медью. Содержание йода в женском молоке резко колеблется в зависимости от поступления йода
с пищей, и в первую очередь от наличия или отсутствия в рационе питании йодированной соли, а
также коровьего молока, полученных от коров, корм которых обогащают йодом. Эта практика,
широко распространенная в США, объясняет существенно более высокий уровень йода в
коровьем молоке в США (200-500 мкг/л), чем в Европейских странах (например, 152 мкг/л во
Франции). Очевидно, что при большем потреблении кормящими женщинами коровьего молока, с
высоким содержанием йода его содержание в женском молоке также возрастает. Колебания
уровня йода в женском молоке составляют вследствие этого 39 - 270 мкг/л. За средние значения
приняты величины от 20-до 100мкг/л. Содержание селена в женском молоке колеблется в разных
странах, по данным разных исследователей от 12 до 28 мкг/л, причем оно существенно зависит от
содержания селена в рационах матерей. Данные, полученные нами при изучении содержания
селена в молоке московских женщин (17-18 мкг/л) хорошо согласуются с результатами других
авторов. Содержание селена в коровьем молоке ниже, чем в женском, причем в адаптированных
молочных смесях на основе коровьего молока оно в ряде случаев составляет <10 мкг/л .
2.1. Режим и техника естественного вскармливания.
Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания
ребенка к груди, которое рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно
в родильном зале в первые 30-60 минут после родов, с учетом состояния новорожденного и
роженицы, на срок не менее 30 минут.
Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии и матери и ребенка,
ускоряет начало выработки молока, увеличивает его продукцию. Важно подчеркнуть, что первые
порции материнского молока (молозиво) содержат значительные количества иммуноглобулинов и
других защитных факторов, в связи, с чем их поступление в организм ребенка обеспечивает
повышение устойчивости младенца к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам,
с которыми он сталкивается сразу же после рождения. Раннее прикладывание ребенка к груди
матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую
последующую лактацию. Сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем
самым уменьшает опасность кровопотери у матери, способствует более раннему сокращению
матки. Контакт матери и ребенка
— оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;
— способствует через механизмы импринтинга усилению чувства материнства, увеличения
продолжительности грудного вскармливания;
15
16. — обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры.
Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже капли молозива крайне важны для
новорожденного ребенка. Оно обладает рядом уникальных свойств: содержит больше
иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в
значительной степени предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения;
уменьшает риск гнойно-септических заболеваний; оказывает мягкий слабительный эффектом,
благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что
препятствует развитию желтухи; способствует становлению оптимальной микрофлоры
кишечника, уменьшает длительность фазы физиологического дисбактериоза; содержит факторы
роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка. Другим ключевым
фактором обеспечения полноценной лактации является режим "свободного вскармливания"
новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями, что
может быть достигнуто при совместном пребывании матери и ребенка в одной палате.
Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при
рождении. Новорожденный ребенок может "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к
груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут и более. К концу первого
месяца жизни частота кормлений обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления
уменьшается. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не
исключаются, так как ночью уровень пролактина более высокий. От ночных кормлений ребенок
должен отказаться сам. Свободное грудное вскармливание способствует становлению
оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и
ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития
младенца.
При свободном вскармливании объем лактации в первую неделю после родов в 1,5 и более
раза выше, чем при вскармливании по часам, при этом "удельное" содержание (т.е. содержание в
расчете на 1 мл молока) белков, жиров, витаминов, активность ряда ферментов не ниже, а в ряде
случаев выше, чем при вскармливании по часам. Следствием этого является большая суммарная
(суточная) секреция с молоком основных пищевых веществ. Тенденция к большему объему
лактации и большей секреции с молоком пищевых веществ при свободном вскармливании, чем
при вскармливании "по часам", сохраняется и в последующие периоды лактации. Длительность
прикладывания к груди здорового ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он
практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может
носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения. Однако в
дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем
беспокойстве может привести к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров, в
особенности участковых, является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребенка
от крика, обусловленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом,
переменой обстановки, перегреванием или охлаждением ребенка, болью и др. Свободное
16
17. вскармливание, несомненно, оказывает положительное влияние на лактационную функцию
матери, состояние здоровья и физическое развитие ребенка. Однако, в отдельных случаях, при
непонимании матерью причин беспокойства ребенка и попытке устранить его путем частого
прикладывания к груди, могут отмечаться явления перекорма ребенка, сопряженные с
повышением скорости роста и развитием избыточной массы тела.
Важное значение имеет правильная техника кормления грудью. В первые дни после
рождения можно кормить детей в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно
кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление заканчивалось из той
груди, с которой начиналось кормление.
Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке. Наиболее удобное
положение, сидя так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (профилактика
попадания воздуха в желудок малыша). В ночное время и при невозможности кормить малыша
сидя, можно кормить лежа на боку. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность
максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком
тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и
дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в
первые дни и недели после родов, так и при временном уменьшении лактации в связи с так
называемыми лактационными кризами.
Сцеживание грудного молока может оказаться целесообразным только в ранний период
установления лактации при отсутствии возможности "свободного" вскармливания ребенка или
при неспособности ребенка по тем или иным причинам к эффективному отсасыванию молозива
или молока. В остальных случаях сцеживать молозиво или молоко нет необходимости. Решение о
необходимости сцеживания молока женщине следует принимать только после консультации
квалифицированных медработников - акушерки или врача-акушера. При этом предпочтительным
является ручное сцеживание, методике которого должен обучить женщину медперсонал
послеродового отделения. При неэффективности ручного сцеживания можно использовать
молокоотсос, лучше поршневой.
2.2. Методы поддержания длительной лактации.
Обеспечение полноценной лактации требует комплексного подхода на разных этапах жизни
женщины: до наступления беременности, в период беременности и после родов.
В частности, еще начиная с детского возраста, необходимо поддержание психического и
физического здоровья будущей женщины и матери, требующее соблюдения известных
гигиенических норм и правил, включая рациональный режим труда (учебы) и отдыха,
полноценный сон, достаточную физическую нагрузку, рациональное питание и др.
В период беременности у женщин необходимо вырабатывать "доминанту лактации", под
которой понимают формирование у будущей матери четких представлений о безусловном
преимуществе грудного вскармливания перед искусственным и выработку твердого
психологического настроя на длительное естественное вскармливание будущего ребенка. При
17
18. этом абсолютно необходимым является работа по созданию соответствующего психологического
климата в семье и выработке понимания у всех ее членов необходимости длительной лактации
кормящей матери. С этой целью в женских консультациях необходимо проведение
индивидуальной работы с каждой беременной женщиной. При этом требуется организация
согласованной работы всех трех звеньев лечебно-профилактических учреждений
родовспоможения и детства: женской консультации, родильного дома и детской поликлиники, и
обеспечение тесного контакта и преемственности между акушерами женской консультации и
педиатрами детской поликлиники, в которых наблюдается беременная женщина и ее ребенок.
Эффективной формой работы являются, в частности, "школы молодых матерей" на базе кабинетов
здоровых детей детских поликлиник, куда беременная женщина должна направляться врачом
женской консультации. Чрезвычайно важной формой поддержки лактации является обеспечение
здоровья беременных и лактирующих женщин, в том числе профилактика анемии,
гинекологических заболеваний, отказ от курения.
В первые дни после родов к числу важнейших факторов становления полноценной
лактации относятся:
1. Раннее прикладывание ребенка к груди, которое не только стимулирует образование и
секрецию молока, но также способствует более быстрому отхождению плаценты, профилактике
послеродовых кровотечений и формированию нормальной микрофлоры кишечника у
новорожденных.
Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери
являются: эклампсия, сильные кровотечения во время родов и послеродовом периоде, открытая
форма туберкулеза, состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца,
легких, почек, печени, а также гипертиреоз, острые психические заболевания, особо опасные
инфекции (тиф, холера и др.), герпетические высыпания на соске молочной железы (до их
излечивания), ВИЧ-инфицирование. В настоящее время установлено, что ВИЧ-инфицированная
женщина с большой вероятностью заражает ребенка через грудное молоко. В связи с этим в
Российской Федерации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, рекомендуется
кормить адаптированными смесями. При таких заболеваниях кормящей матери, как краснуха,
ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес,
острые кишечные и острые респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без
выраженной интоксикации, кормление грудью при соблюдении правил общей гигиены не
противопоказано. Наличие гепатита В и С у женщин в настоящее время не является
противопоказанием к грудному вскармливанию, однако кормление осуществляют через
специальные силиконовые накладки. При остром гепатите А у матери кормление грудью
запрещается. При маститах грудное вскармливание продолжается. Однако оно временно
прекращается при обнаружении массивного роста в грудном молоке золотистого стафилококка в
количестве 250 КОЕ и более в 1 мл и единичных колоний представителей семейства
Enterobacteriaceae или вида Pseudomonas aeruginosa (Методические рекомендации по
18
