Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по применению парентерального питания в хирургии

2,211 views

Published on

Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по применению парентерального питания в хирургии

Published in: Health & Medicine
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,211
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
23
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по применению парентерального питания в хирургии

  1. 1. Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) по применению парентерального питания в хирургии
  2. 2. Под редакцией профессора Шестопалова А. Е. и профессора Свиридова С. В. Перевод: Буш А. А. Опубликовано: “Clinical Nutrition”, 2009; 28:359-479
  3. 3. Уважаемые коллеги! Настоящие Рекомендации по парентеральному питанию Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) 2009 г. являются чрезвычайно полезным и необходимым пособием, позволяющим врачам различных специальностей принять оптимальное решение по программе оказания нутритивной поддержки каждому конкретному пациенту и добиться наилучших исходов лечения. Рекомендации основаны на результатах многочисленных клинических исследований, проведенных в соответствии с современными принципами доказательной медицины, в них обобщен огромный опыт специалистов стран Европы в области клинического питания. Важнейшее значение для российских специалистов имеют рекомендации по проведению нутритивной поддержки наиболее тяжелых пациентов, находящихся в критических состояниях, которые сопровождаются дисфункцией одного или нескольких органов. В Рекомендациях содержится наиболее актуальная информация, основанная на глубоком понимании патогенетических механизмов развития тяжелых патологических состояний, позволяющая быстро и грамотно ориентироваться в характере и степени тяжести метаболических нарушений, а также построить рациональную и эффективную схему парентерального питания. В целом следует отметить, что Рекомендации по парентеральному питанию Европейского общества клинического питания и метаболизма 2009 г. совпадают со взглядами российских специалистов, занимающихся этой проблемой. Рекомендации, достоинства которых заключаются в ясной, четкой, основанной на доказательствах позиции европейских экспертов в области клинического питания, принесут несомненную пользу как специалистам, работающим в области интенсивной терапии, реаниматологии, хирургии, онкологии, так и врачам других специальностей. Президент Российской ассоциации парентерального и энтерального питания профессор Попова Т. С.
  4. 4. 4 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 Методические рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма по применению парентерального питания в хирургии. М. Брага,а О. Люнгквист,b П. Сотерс,с К. Фирон,d А. Вейманн,е Ф. Бочеттиf a Кафедра хирургии, университет Сан Рафаэль, Милан, Италия b Кафедра хирургии, Королевский институт, Стокгольм, Швеция с Отделение хирургии, Академический госпиталь, Маастрихт, Нидерланды d Профессор онкохирургии, Эдинбургский университет, Шотландия, Великобритания e Отделение общей хирургии, больница св. Георга, Лейпциг, Германия f Отделение хирургии, больница г. Прато, Италия КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ В современной хирургической практике лечение в послеоперационном периоде рекомендуется проводить по усовершенствованным протоколам, согласно которым пациент начинает питаться обычной пищей через 1-3 дня после операции. В связи с этим периоперационное искусственное питание занимает малое место. Оно оказывает положительное влияние лишь у небольшой части пациентов. К ним, преимущественно, относятся пациенты, у которых повышен риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Основной задачей периоперационного парентерального питания является сведение к минимуму отрицательного азотистого баланса, поддержание функции мышц, иммунной системы и когнитивной функции с целью обеспечения скорейшего восстановления в послеоперационном периоде. В нескольких исследованиях было показано, что периоперационное питание, проводимое в течение 7-10 дней, способствовало улучшению исходов у пациентов, имеющих тяжелую недостаточность питания, которых невозможно было питать пероральным или энтеральным путем. Напротив, при его применении у пациентов с удовлетворительным нутриционным статусом или у пациентов, у которых недостаточность питания умеет умеренную тяжесть, положительный эффект отсутствует или даже возрастает вероятность осложнений. В послеоперационном периоде парентеральное питание рекомендуется проводить тем пациентам, у которых в течение 7–10 дней потребность в энергии не может быть удовлетворена пероральным или энтеральным путем. Для пациентов, нуждающихся в послеоперационном искусственном питании, предпочтительным методом является энтеральное питание или сочетание энтерального и дополнительного парентерального питания. Применяя жиры и углеводы для парентерального питания, очень важно не допустить избыточного кормления пациента. Для расчетов часто используется формула, согласно которой расход энергии и потребность в ней приблизительно составляют 25 ккал/кг идеальной массы тела. В условиях тяжелого стресса потребность в энергии может достигать 30 ккал/кг идеальной массы тела. Пациентам, нуждающимся в послеоперационном периоде в полном или почти полном парентеральном питании, которым невозможно проводить питание энтеральным путем, следует ежедневно вводить полный набор витаминов и микроэлементов. © 2009 Европейское общество клинического питания и метаболизма. Все права защищены.
  5. 5. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 Предварительные замечания В современной хирургической практике лечение в послеоперационном периоде рекомендуется проводить по усовершенствованным протоколам, согласно которым пациент начинает питаться обычной пищей через 1–3 дня после операции. В связи с этим пери­ операционное искусственное питание занимает малое место. Оно оказывает положительное влияние лишь у небольшой части пациентов. К ним преимущественно относятся пациенты, у которых повышен риск развития осложнений в послеоперационном периоде, а именно пациенты, у которых имеется значительная потеря массы тела, снижена величина индекса массы тела (ИМТ) (ниже 18,5–22 кг/м2, в зависимости от возраста) или возникает активная воспалительная реакция. В тех случаях, когда у пациентов развиваются инфекционные осложнения, как правило, возникает потребность в применении искусственного питания. При проведении исследований затруднительно или даже неприемлемо с этической точки зрения проводить рандомизацию в этой группе пациентов и распределять их в подгруппу, которая будет получать нутриционную поддержку, и в подгруппу, которая не будет ее получать. Основной задачей периоперационного парентерального питания является сведение к минимуму отрицательного азотистого баланса, поддержание функции мышц, иммунной системы и когнитивной функции для обеспечения скорейшего восстановления в послеоперационном периоде. Энергетические субстраты можно вводить как энтеральным, так и парентеральным путем. Результаты ряда исследований1-24 свидетельствуют о том, что исход улучшается, если хотя бы часть нутриционных потребностей пациента удовлетворяются энтеральным путем. Существует точка зрения, согласно которой проведение парентерального питания тем пациентам, которые могут получать энтеральное питание или тем, у которых нет недостаточности питания, приносит больше вреда, чем пользы. Было высказано предположение, что это нельзя полностью объяснить тем, что в ранних исследованиях пациенты часто получали питание в режиме гипералиментации, при котором в качестве источника энергии использовались только углеводы, или тем, что адекватного контроля уровня глюкозы не проводилось. Однако в одном метаанализе, в котором эти моменты четко контролировались, отрицательных эффектов от парентерального питания не отмечалось.25 В тех случаях, когда дисфункция желудочно-кишечного тракта сохраняется на протяжении достаточно длительного времени, парентеральное питание следует проводить до тех пор, пока не восстановится возможность проведения энтерального питания. Основные состояния, при которых энтеральное питание противопоказано (что делает обязательным проведение полного парентерального 5 питания), включают: обструкцию кишечника, мальабсорбцию, наличие множественных свищей с высоким объемом потерь по ним, ишемию кишечника, тяжелый шок с нарушением перфузии спланхнического русла и тяжелый сепсис.24 Назначая нутриционную поддержку пациентам, подвергающимся хирургическим вмешательствам, необходимо понимать изменения метаболизма, которые происходят в результате хирургической травмы. На эффекты нутриционной поддержки и ее переносимость влияет не только оперативное вмешательство, но также и многие мероприятия, которые проводятся в периоперационном периоде, что было показано в недавно проведенных исследованиях.26 Оперативное вмешательство, также как и любое другое повреждение, запускает ряд реакций, включающих высвобождение стрессовых гормонов и медиаторов воспаления. Поступление этих медиаторов в кровоток оказывает значительное воздействие на обмен веществ. Они обусловливают катаболизм гликогена, жиров и белков, в результате чего в систему кровообращения поступает глюкоза, свободные жирные кислоты и аминокислоты. Часть этих субстратов начинает использоваться в процессах заживления, а не в тех процессах, в которых они используются вне стресса (например, физическая активность). Для того чтобы реабилитация и заживление ран были оптимальными, организм должен получать достаточное питание. Нутриционная поддержка должна обеспечить синтез белков острой фазы, образование лейкоцитов, фибробластов, коллагена и других компонентов тканей поврежденной зоны. Исследования, проведенные в последнее время, показали, что мероприятия, направленные на снижение операционного стресса, могут приводить к снижению выраженности инсулинорезистентности в послеоперационном периоде, что, возможно, способствует увеличению переносимости обычного питания, а также более быстрому восстановлению пациентов, в том числе и после обширных оперативных вмешательств. Влияние на частоту осложнений и смертность нуждается в дальнейшем изучении. Программы ускоренного восстановления после операции включают много компонентов, способствующих снижению выраженности стресса и восстановлению функционального статуса. К ним относятся предоперационная подготовка и премедикация, коррекция водно-электролитного баланса, выбор метода анестезии и послеоперационной аналгезии, периоперационное питание и активизация пациента.26 Как правило, пациентам, которым проводятся обширные резекции каких-либо отделов желудочнокишечного тракта, в ходе операции и в послеоперационном периоде внутривенно вводятся большие объемы кристаллоидов. Введение жидкости и электролитов в избыточном количестве ведет к значительному увеличению массы тела и образованию отеков.
  6. 6. 6 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 Парентеральное питание в хирургии: основные положения Вопрос Рекомендации Показания Для большинства пациентов воздержание от приема пищи и жидкости с полуночи перед операцией не является обязательным. Для большинства пациентов перерыв в приеме питания после операции не является обязательным. A Проведение парентерального питания в предоперационном периоде показано пациентам, имеющим недостаточность питания тяжелой степени, которые не могут адекватно питаться пероральным или энтеральным путем. Проведение парентерального питания в послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на состояние пациентов, имеющих недостаточность питания, которым невозможно проводить энтеральное питание, или которые плохо его переносят. Проведение парентерального питания в послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на состояние пациентов, у которых возникают нарушения функции желудочно-кишечного тракта и которые не смогут получать и усваивать пероральное/энтеральное питание в адекватном количестве в течение, по крайней мере, 7 дней. Предпочтительным методом нутриционной поддержки у пациентов, нуждающихся в послеоперационном искусственном питании, является энтеральное питание или энтеральное питание, проводимое в сочетании с дополнительным парентеральным питанием. Рассматривать вопрос о проведении энтерального питания в сочетании с парентеральным следует у тех пациентов, у кого имеются показания к проведению нутриционной поддержки и у которых более 60% потребности в энергии не может быть удовлетворено энтеральным путем, например при наличии кишечно-кожных свищей с высоким объемом потерь или при доброкачественных или злокачественных заболеваниях, обусловливающих частичную обструкцию желудочно-кишечного тракта и не допускающих проведение энтерального питания. При заболеваниях, приводящих к полной обструкции желудочно-кишечного тракта, нельзя откладывать оперативное лечение, так как значительно возрастает опасность аспирации или перерастяжения кишечной стенки, из-за которого может развиться перитонит. Парентеральное питание позволяет сохранить жизнь пациентам с недостаточностью желудочно-кишечного тракта, сохраняющейся в течение длительного времени. Для большинства пациентов рекомендуется пероральный прием определенного количества углеводов в предоперационном периоде. В редких случаях, когда пациент по каким-либо причинам в предоперационном периоде не может принимать пищу и ему не разрешается пить, углеводы могут быть введены внутривенно. A 1 A 2 A 2 A 2 C 2 C 2 A 3 Для расчетов часто используется формула, согласно которой расход энергии и потребность в ней приблизительно составляют 25 ккал/кг идеальной массы тела. В условиях тяжелого стресса потребность в энергии может достигать 30 ккал/кг идеальной массы тела. Ежедневное введение при заболевании/стрессовом состоянии азота в количестве, соответствующем количеству белка, составляющего 1,5 г/кг идеальной массы тела (или приблизительно 20% общей потребности в энергии), способствует ограничению потерь азота. Соотношение белка, жиров и глюкозы должно приблизительно составлять 20:30:50%. В настоящее время имеется тенденция к увеличению соотношения энергии, обеспечиваемой глюкозой, и энергии, обеспечиваемой жирами, с 50:50 до 60:40 или даже до 70:30, что обусловлено опасностью осложнений, обусловленных гиперлипидемией и развитием жировой дистрофии печени, которые иногда сопровождаются холестазом, а у некоторых пациентов могут прогрессировать вплоть до развития неалкогольного стеатогепатита. Как было показано, сохранение азота было максимальным, когда все компоненты парентерального питания вводились одновременно в течение суток. Пациенты, у которых отсутствуют серьезные сопутствующие заболевания, как правило, не нуждаются в индивидуализированном питании. В оптимальный состав парентерального питания, по-видимому, должны входить n-3 жирные кислоты. Требуется проведение проспективных рандомизированных исследований для укрепления доказательной базы этой рекомендации. Недостаточно данных, подтверждающих, что пациенты, имеющие удовлетворительный нутриционный статус, у которых возможность перорального или энтерального питания восстановится к 5 дню после операции, нуждаются во внутривенном введении витаминов и микроэлементов. Пациентам, нуждающимся в послеоперационном периоде в полном или почти полном парентеральном питании, которым невозможно проводить питание энтеральным путем, следует ежедневно вводить полный набор витаминов и микроэлементов. Постепенная отмена парентерального питания не является обязательной B 4 B 4 C 4 C 5 A 6 C 7 C 8 C 9 C 9 A 10 Применение Состав питания Класс A Номер Предварительные замечания Предварительные замечани
  7. 7. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 Высказано предположение, что такая перегрузка является основной причиной паралитической кишечной непроходимости и замедления опорожнения желудка в послеоперационном периоде.27-29 Если введение жидкости ограничивали объемом, необходимым и достаточным для поддержания водно-электролитного равновесия, опорожнение желудка восстанавливалось раньше, пациенты начинали усваивать обычную пищу, и у них появлялся стул на несколько дней раньше, чем у тех пациентов, у кого водный баланс был положительным. Однако это утверждение не было однозначно подтверждено в позднее проведенных исследованиях.26,30 Избежать побочного действия опиоидов, применяемых для обезболивания, или значительно снизить его выраженность можно путем проведения общей анестезии в сочетании с эпидуральной анестезией. При использовании такой методики когнитивная функция и перистальтика кишечника в послеоперационном периоде восстанавливаются быстрее. В последнее время специалисты отказались от традиционной рекомендации о воздержании от приема пищи и жидкости с вечера накануне плановых операций. Польза этого воздержания не была подтверждена.31 Гораздо более убедительны данные, свидетельствующие о том, что прекращение приема жидкости лишь за 2 часа до начала анестезии оказывает положительное влияние и не причиняет вреда.32 В связи с этим многие общества анестезиологии изменили свои рекомендации по воздержанию от приема пищи и жидкости.33 Изменению рекомендаций также способствовало отсутствие убедительных данных, подтверждающих снижение риска аспирации при воздержании от приема пищи и жидкости. Кроме этого, если пациентам разрешается пить, это позволяет уменьшить чувство жажды, которое многие пациенты испытывают перед операцией. В течение последнего десятилетия проводилась интенсивная работа по изучению метаболических изменений, обусловленных проведением оперативного вмешательства после голодания в течение ночи в сравнении с состоянием насыщения.34 Состояния насыщения перед проведением плановой операции можно достичь путем приема углеводов в количестве, достаточном для того, чтобы вызвать реакцию выделения инсулина, аналогичной той, которая наблюдается после обычного приема пищи. Чувствительность к инсулину будет более высокой, если это делается до возникновения стресса, обусловленного хирургической травмой. Как было показано, такая модификация метаболизма перед операцией оказывает определенное влияние на реакцию на проведение операции. В исследованиях было отмечено положительное влияние на течение послеоперационного периода, которое включало улучшение белкового баланса,35 более выраженное сохранение тощей массы тела36, мышечной силы37 и снижение длительности 7 пребывания в стационаре после проведения операции.38,39 В отличие от плановой хирургии, где акцент делается на раннем восстановлении перорального приема пищи, в течение последних 20 лет был достигнут значительный прогресс в оптимизации парентерального питания (ПП) при лечении критических состояний. Во-первых, был признан факт, что качество и количество вводимых липидов может оказывать воздействие на функцию органов, в частности – функцию печени и иммунной системы.40 Это имеет особенное значение для пациентов, состояние которых остается критическим в течение длительного времени. Во-вторых, описаны значение и опасность гипергликемии, обусловленной инсулинорезистентностью.41 Однако первоначальный энтузиазм в отношении жесткого контроля уровня глюкозы стал более сдержанным, что связано с осознанием сложности поддержания низкого уровня глюкозы без опасности гипогликемии. Хотя имеющиеся данные убедительно свидетельствуют о том, что жесткий контроль глюкозы вносит положительный вклад (меньшая частота инфекционных осложнений и более низкая смертность) в лечение пациентов, которым проводятся кардиохирургические вмешательства, его применение в клинике в настоящее время, по-видимому, принесет пользу лишь в условиях отделений интенсивной терапии, где требования жесткого контроля могут четко соблюдаться.42 Другое усовершенствование состава парентерального питания, которое может оказать благоприятное воздействие, состоит в добавлении к нему глутамина и аргинина (см. раздел 9.2). 1. В каких случаях показано проведение парентерального питания в предоперационном периоде? Проведение парентерального питания в предоперационном периоде показано пациентам, имеющим недостаточность питания тяжелой степени, которые не могут адекватно питаться пероральным или энтеральным путем (Класс А). Комментарии: Влияние нутриционного статуса на частоту осложнений и смертность в послеоперационном периоде было зарегистрировано в ретроспективных43-46 и проспективных исследованиях.47-59 Смертность возрастает, если количество пищи, принимаемой пероральным путем, остается неадекватным на протяжении более чем 14 дней.60 Путем проведения многофакторного анализа было показано, что в общей популяции госпитализированных пациентов и пациентов, которым проводится хирургическое лечение по поводу онкологических заболеваний, недостаточность питания является независимым фактором риска увеличения частоты инфекционных осложнений, а также увеличения смертности, дли-
  8. 8. 8 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 тельности пребывания в стационаре и финансовых затрат.61 Недостаточность питания часто развивается в связи с основным заболеванием (например, с раком) или в связи с недостаточностью органов.61-69 Как считают специалисты рабочей группы ESPEN, риск развития тяжелой недостаточности повышен, когда имеется хотя бы один из следующих критериев: потеря массы тела более 10-15% за последние 6 месяцев; ИМТ<18 кг/м2; класс С по субъективной глобальной оценке; уровень альбумина в сыворотке <30 г/л (при отсутствии признаков дисфункции печени или почек). На основании ряда опубликованных сообщений и результатов большого когортного исследования,70 специалисты рабочей группы пришли к выводу, что гипоальбуминемия отражает выраженность воспалительной реакции и в большей степени является индикатором риска развития послеоперационных инфекционных осложнений и смерти, чем способом оценки нутриционного статуса. В ряде исследований было показано, что проведение парентерального питания в течение 7–10 дней способствует улучшению послеоперационных исходов у пациентов с тяжелой недостаточностью питания.10,71-73 Напротив, его применение у пациентов с удовлетворительным нутриционным статусом или у пациентов, имеющих умеренную недостаточность питания, не оказывает положительного влияния или ведет к увеличению частоты осложнений.71 Кроме этого, парентеральное питание стоит достаточно дорого и, как правило, его может применять только в условиях стационара, что ведет к увеличению продолжительности пребывания в нем. При использовании в предоперационном периоде нутриционных добавок для перорального приема, обогащенных иммуномодулирующими субстратами, отмечалось достоверное улучшение послеоперационных исходов, которое не зависело от исходного нутриционного статуса.74-82 Применение этого метода стоит дешевле, чем парентеральное питание, при этом пациенты могут использовать его дома. Необходимо уделить особое внимание тому, чтобы пациенты соблюдали режим приема эти добавок или питательных напитков. 2. В каких случаях показано проведение парентерального питания в послеоперационном периоде? Парентеральное питание оказывает положительное влияние в следующих ситуациях: при применении у пациентов, имеющих недостаточность питания, которым невозможно проводить энтеральное питание или которые плохо его переносят (Класс А); при применении у пациентов, у которых возникли нарушения функции желудочно-кишечного тракта и которые не смогут получать и усваивать пероральное/энтераль- ное питание в адекватном количестве в течение, по крайней мере, 7 дней (Класс А). Предпочтительным методом нутриционной поддержки у пациентов, нуждающихся в после­ операционном искусственном питании, является энтеральное питание или энтеральное питание, проводимое в сочетании с дополнительным парентеральным питанием (Класс А). Рассматривать вопрос о проведении энтерального питания в сочетании с парентеральным следует у тех пациентов, у кого имеются показания к проведению нутриционной поддержки и у которых более 60% потребности в энергии не может быть удовлетворено энтеральным питанием, например при наличии кишечно-кожных свищей с высоким объемом потерь (Класс С), или при наличии доброкачественных или злокачественных заболеваний, обусловливающих частичную обструкцию желудочно-кишечного тракта и не допускающих проведение энтерального питания (Класс С). При заболеваниях, приводящих к полной обструкции желудочно-кишечного тракта, нельзя откладывать оперативное лечение, так как возрастает риск аспирации или перерастяжения кишечной стенки, способного привести к развитию перитонита (Класс С). Парентеральное питание позволяет сохранить жизнь пациентам с недостаточностью желудочнокишечного тракта, продолжающейся в течение длительного времени (Класс С). Комментарии: У пациентов, которым проводятся обширные операции по поводу злокачественных опухолей головы, шеи и органов брюшной полости (резекция гортани, глотки или пищевода, гастрэктомия, панкреатодуоденэктомия), зачастую до проведения оперативного вмешательства имеется определенная степень недостаточности питания.47,51,54-56,63,65,67,68 Также у них повышен риск развития септических осложнений.47,51,54-56,68 После операции возобновление перорального приема пищи часто задерживается из-за отека, обструкции, замедления опорожнения желудка и развития паралитической кишечной непроходимости, что затрудняет удовлетворение нутриционных потребностей. Хирурги должны рассмотреть возможность наложения еюностомы во время операции для питания таких пациентов в послеоперационном периоде. Проведение нутриционной поддержки способствует снижению частоты осложнений, а применение иммуномодулирующих составов является, по-видимому, особенно действенным.81 Частота осложнений, длительность пребывания в стационаре и смертность являются основными показателями исходов при проведении оценки положительных эффектов нутриционной поддержки. После выписки из стационара или в тех случаях, когда основной целью
  9. 9. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 нутриционной поддержки является паллиативное лечение, основными критериями оценки являются нутриционный статус и качество жизни.83-93 В ряде современных руководств рекомендуется проводить искусственное питание в послеоперационном периоде тем пациентам, потребность которых в энергии не может быть удовлетворена на протяжении 7–10 дней.24,94 Предпочтительным методом нутриционной поддержки у пациентов, нуждающихся в послеоперационном искусственном питании, является энтеральное питание или энтеральное питание, проводимое в сочетании с дополнительным парентеральным питанием. Не было подтверждено, что рутинное проведение парентерального питания приносит какую-либо пользу при его применении в послеоперационном периоде у пациентов с удовлетворительным нутриционным статусом или у тех пациентов, у которых адекватное пероральное питание может быть возобновлено в течение недели.24,94 Внедрение новых методов анестезии и обезболивания и разработка протоколов раннего послеоперационного восстановления позволяют большинству пациентов начинать питаться пероральным путем через очень короткое время после операции. Вследствие этого количество пациентов, нуждающихся в послеоперационной нутриционной поддержке, постепенно снижается. 3. Приносит ли какую-либо пользу проведение предоперационной метаболической подготовки пациентов, которым планируется проведение плановых оперативных вмешательств? Для большинства пациентов рекомендуется пероральный прием углеводов в предоперационном периоде (Класс А). В тех редких случаях, когда пациент по каким-либо причинам в пред­ операционном периоде не может принимать пищу и ему не разрешается пить, их можно вводить внутривенным путем. Комментарии: У тех пациентов, которые в соответствии с современными рекомендациями могут свободно принимать жидкость, можно, не опасаясь осложнений, применять напитки, содержащие углеводы, прошедшие адекватное тестирование. Как было показано, это способствует снижению выраженности инсулинорезистентности, послеоперационной гипергликемии, потерь белка, потери тощей массы тела и ослабления функции мускулатуры, снижению выраженности тревоги и послеоперационной тошноты и рвоты, а также оказывает кардиопротективное действие у больных, которым проводятся кардиохирургические вмешательства. Поэтому применение этой методики рекомендуется у большинства пациентов. У тех пациентов, которые в предоперационном периоде по 9 каким-либо причинам не могут есть или пить, внутривенное введение глюкозы со скоростью 5 мг/кг/мин оказывает аналогичное действие, проявляющееся не только в отношении инсулинорезистентности, но и в отношении метаболизма белка35 и в защитном воздействии на миокард.95-98 Подавляющая часть данных по этому вопросу получена в исследованиях, проведенных с участием пациентов, не страдавших сахарным диабетом, за одним исключением.95 Напиток, предназначенный для перорального приема, содержит смесь сложных углеводов, например, мальтодекстринов, концентрация которых составляет 12,5%.99 Для обеспечения углеводной нагрузки внутривенным путем используются растворы глюкозы повышенной концентрации, как правило – 20%. Это позволяет вводить большее количество глюкозы в меньшем объеме жидкости и вызывает достаточно выраженную реакцию выделения инсулина.100 В последние годы были более внимательно рассмотрены данные исследований, в которых пациенту в предоперационном периоде вводилась глюкоза, одна или в сочетании с другими нутриентами, или в сочетании с инсулином.34,38,101-108 Пока неясно, какой вклад вносит добавление других субстратов или инсулина. У здоровых пациентов, не страдающих диабетом, у которых толерантность к глюкозе не нарушена, введение глюкозы будет стимулировать выделение инсулина, который способствует поддержанию стабильного уровня глюкозы. Таким образом, было показано, что воздействие на метаболизм путем энтерального или внутривенного введения углеводов оказывает ряд положительных эффектов, включая снижение выраженности стрессовой реакции, увеличение чувствительности к инсулину, а также облегчает раннее начало питания в послеоперационном периоде с меньшей вероятностью возникновения гипергликемии.109 2. Каковы потребности в энергии и в белке в периоперационном периоде? Для расчетов часто используется формула, согласно которой расход энергии и потребность в ней приблизительно составляют 25 ккал/кг идеальной массы тела (Класс В). В условиях тяжелого стресса потребность в энергии может достигать 30 ккал/кг идеальной массы тела (Класс В). Ежедневное введение при заболевании/ стрессовом состоянии азота в количестве, соответствующем количеству белка, составляющего 1,5 г/кг идеальной массы тела (или приблизительно 20% общей потребности в энергии), способствует ограничению его потерь (Класс В). Соотношение белка, жиров и глюкозы должно приблизительно составлять 20:30:50% (Класс С). Комментарии: Энергия. При острых и хронических заболеваниях расход энергии в покое превышает зна-
  10. 10. 10 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 чения, полученные с помощью расчета по уравнениям Харриса-Бенедикта для мужчин и женщин. Выраженность гиперметаболизма может отличаться, однако в среднем интенсивность метаболизма возрастает до 110–120% расчетного уровня.110-113 У некоторых пациентов она может на короткое время возрастать до 160–180%. К ним относятся пациенты с деэпителизированными ожоговыми ранами, тяжелым сепсисом и с черепно-мозговой травмой.111,114-116 При использовании для расчета потребности в энергии у пациентов с ожирением величины 25 ккал/кг идеальной массы тела полученный результат может значительно превышать истинную потребность в энергии.112 При наличии ожирения для расчета потребности в энергии целесообразно использовать идеальную массу тела и всегда, когда есть возможность проводить калориметрию. Важным моментом при назначении жиров и углеводов для парентерального питания является предотвращение избыточного кормления пациента.113,117,118 Как известно, гипералиментация способствует увеличению расхода энергии, потребления кислорода и образования углекислого газа.119,120 Это может приводить к негативным последствиям, особенно у ослабленных пациентов со сниженными резервами сердечной и дыхательной системы.121 В дополнение к этому гипералиментация может стать причиной развития жировой дистрофии печени, а также – причиной возникновения гипертриглицеридемии, отрицательно влияющей на иммунную функцию.40 Пациенты, получающие парентеральное питание в течение длительного времени, особенно предрасположены к развитию жировой дистрофии печени и холестаза.122 Это может быть связано с несколькими факторами. При сепсисе, а также состояниях с хронической воспалительной реакцией, возникают нарушения гидролиза триглицеридов, что обусловливает возникновение гипертриглицеридемии и развитие жировой дистрофии печени. Синдром короткой кишки является частой причиной необходимости проведения парентерального питания в течение продолжительного времени. При этом состоянии нарушается энтерогепатическая циркуляция желчных кислот. Потери желчных кислот со стулом ведут к уменьшению их общего количества в организме, что делает печень более чувствительной к токсическим воздействиям. При избыточном росте бактерий в кишечнике может происходить образование вторичных желчных кислот, которые обладают гепатотоксическим действием и вызывают холестаз. Кроме этого, в настоящее время у многих пациентов имеется метаболический синдром. Это состояние также вносит вклад в нарушение клиренса жиров. У определенной доли пациентов жировая дистрофия печени прогрессирует и развивается неинфекционный гепатит – стеатогепатит. Он, в свою очередь, может стать причиной цирроза печени и печеночной недостаточности. Введение жировой эмульсии может обусловливать увеличение выраженности гипертриглицеридемии и способствовать развитию жирового гепатоза.123 В то же время, при расчете потребности в энергии, исходя из величины 25 ккал/кг/сут., полученный результат может оказаться ниже реальной потребности у пациентов с очень низкой массой тела, что связано со значительным снижением жировой массы. Хотя в литературе нет данных, указывающих на то, что проведение питания в количестве, который немного ниже количества, необходимого для удовлетворения потребностей, ведет к отрицательным последствиям, у пациентов с кахексией необходимо проводить тщательный мониторинг массы тела и показателей жизненных функций для оценки ответа на нутриционную поддержку. При этом следует стремиться к тому, чтобы прирост массы тела происходил без возникновения гиперметаболизма, к которому может привести гипералиментация. При проведении питания таким пациентам количество вводимой энергии и белка следует увеличивать медленно также и для того, чтобы предотвратить развитие синдрома возобновления кормления. При кахексии крайней степени тяжести помочь в оценке потребностей в энергии может непрямая калориметрия (при ее доступности). Белок/аминокислоты Потребности в аминокислотах у пациентов при стрессовом состоянии/травме/инфекции выше, чем у тех пациентов, которые не находятся в стрессовом состоянии.124-126 Это связано с тем, что в условиях стресса распадается больше белка и незаменимых аминокислот. Одним из положительных эффектов дополнительного введения аминокислот является предоставляемая ими возможность увеличения активности иммунной системы. Для этого требуется повышенное количество глутамина и аланина. Они образуются путем трансаминирования углеродного скелета с использованием аминогрупп аминокислот с разветвленной цепью, которые в этом процессе необратимо разрушаются и после этого не могут быть использованы повторно для синтеза белка. Является установленным фактом, что распад мышечного белка стимулируется провоспалительными медиаторами, такими как фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-6 и другими. Поэтому этот процесс невозможно остановить с помощью питания.127 Значение нутриционной поддержки определяется тем, что она поддерживает синтез белка в мышечной ткани и, что наиболее важно, в печени, в которой синтезируются белки острой фазы, и в иммунной системе, обеспечивая образование лейкоцитов – клеток, которые играют важнейшую роль в реакции на травму или заболевание. Благодаря этому проведение нутриционной поддержки способствует ограничению потерь белка.124,128 Также как и потребность в энергии, потреб-
  11. 11. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 ность в белке/азоте следует рассчитывать, используя величину идеальной массы тела и корректированной массы тела. Отсутствуют данные, которые бы свидетельствовали о том, что введение азота в избыточном количестве ведет к отрицательным последствиям, за исключением тех случаев, когда пациент получает в избыточном количестве не только азот, но и жиры и углеводы.113 Однако введение избыточного количества аминокислот сопряжено с бесполезными экономическими затратами. Следует ли учитывать аминокислоты при расчете общего количества энергии, обеспечиваемой питанием, или нет – зависит от точки зрения врача. В классическом учении о физиологии питания утверждается, что после определения общей потребности в энергии, для ее удовлетворения вводят углеводы, жиры и белки в определенном соотношении. В основе этого положения лежит допущение, согласно которому соотношение «энергия – азот» не отличается при здоровье и патологических состояниях. Однако это не так, и в послеоперационном периоде и многих других посттравматических состояниях увеличение потребности в белке значительно превосходит увеличение энергетических затрат. С другой стороны накапливается все больше данных о неблагоприятных эффектах избыточного кормления пациентов, находящихся в критических состояниях. Следовательно, при подсчете количества калорий, введенных пациенту, нужно учитывать не только энергию, обеспечиваемую углеводами и жирами, но и энергию аминокислот. Несмотря на это их вклад в общий калораж относительно невелик. 3. Какое соотношение глюкозы и жиров является оптимальным? В настоящее время имеется тенденция к увеличению соотношения энергии, обеспечиваемой глюкозой, и энергии, обеспечиваемой жирами, с 50:50 до 60:40 или даже до 70:30, что обусловлено проблемами, связанными с гиперлипидемией и жировой дистрофией печени, которые иногда сопровождаются холестазом, а у некоторых пациентов могут прогрессировать вплоть до развития неалкогольного стеатогепатита. Комментарии: Отрицательные последствия, обусловленные развитием жировой дистрофии печени и гипертриглицеридемии, не изучены. В литературе, посвященной сосудистой патологии, однозначно утверждается, что гипертриглицеридемия является фактором риска развития артериосклероза, а быстрое введение эмульсии, содержащей длинноцепочечные триглицериды (LCT), обусловливает снижение способности артериального сосудистого русла к расслаблению. Данные о том, что при этом возникают нарушения иммунной функции, не получили подтверждения в недавно проведенном мета-анализе.129 11 Однако большинство экспертов рекомендуют не допускать повышения уровня триглицеридов выше 5 ммоль/дл, хотя надежных данных, свидетельствующих в пользу выбора этого уровня, нет. Если уровень триглицеридов достигает этого значения, то по рекомендациям многих экспертов следует уменьшить количество жиров (особенно – n-6-полиненасыщенных жирных кислот, ПНЖК) в парентеральном питании или временно прекратить их введение. При этом дефицит энергетических субстратов не следует восполнять, увеличивая количество глюкозы, так как организм может оказаться не в состоянии окислить ее повышенное количество. 6. Какие смеси для ПП являются оптимальными? Как было показано, сохранение азота было максимальным, когда все компоненты парентерального питания вводятся одновременно на протяжении суток (Класс А). Комментарии: Смеси типа «три в одном» удобны в применении и позволяют вводить все необходимые компоненты питания непрерывно и с постоянной скоростью. Значение и сложность процесса приготовления смеси, однако, недооцениваются. Приготовление смеси требует определенного опыта. Состав смеси может влиять на стабильность эмульсии и размер частиц. Эти параметры с трудом доступны оценке, и только в исключительных случаях можно столкнуться с образованием масла. Если приготовление смеси осуществляется в обычной больничной аптеке, необходимо соблюдать рекомендации производителей и специалистов-фармацевтов. Приготовление смесей непосредственно в отделении является крайне нежелательным. Представленные на рынке растворы, готовые к применению, следует хранить в охлажденном виде. Их смешивание осуществляется непосредственно перед введением путем разрушения перегородок, разделяющих контейнер. Как было показано, попытки стимуляции выделения холецистокинина путем прекращения проведения периоперационного парентерального питания на 8–10 часов в сутки, предпринимаемые с целью предотвращения образования сгустков желчи в желчном пузыре, не давали положительного эффекта. При использовании таких методов возрастает тенденция к увеличению метаболической нестабильности, в первую очередь – к нарушению гомеостаза глюкозы. Режим питания, в соответствии с которым в течение 24 часов периоперационного периода перед операцией скорость введения питания постепенно снижают, а после операции ее постепенно увеличивают, изучен мало. Как правило, чтобы свести к минимуму нестабильность метаболизма во время операции и непосредственно после нее, скорость инфузии снижают до
  12. 12. 12 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 уровня, удовлетворяющего потребность на половину или до еще меньшего уровня. Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о том, что после резкого прекращения проведения парентерального питания гомеостаз глюкозы восстанавливается в течение 1 часа. 7. Сопоставление стандартного и индивидуализированное питания? Пациенты, у которых отсутствуют серьезные сопутствующие заболевания, как правило, не нуждаются в индивидуализированном питании (Класс С). Комментарии: Ситуаций, в которых нельзя проводить стандартизованную нутриционную поддержку, довольно много: – ля пациентов, страдающих сердечной недостаД точностью, будет более подходящим проведение питания с применением растворов с повышенной концентрацией. Для удовлетворения нутриционных потребностей потребуется введение меньшего объема. Иногда таким пациентам необходимо ограничивать количество вводимого натрия. – ациентам с хронической почечной недостаточноП стью и олигурией часто требуется ограничивать количество вводимого натрия и калия и объем жидкости. В общем случае, ограничение белка/азота не рекомендуется, так как оно может способствовать нарастанию недостаточности питания, которая часто сопутствует хронической почечной недостаточности.125,130,131 Возможности почечной заместительной терапии возросли до такой степени, что избыток азота может быть эффективно удален даже, если количество аминокислот в питании не ограничивается.130 – прошлом у пациентов с печеночной недостаточВ ностью применялась диета с низким содержанием белка. В настоящее время такой подход устарел.13 У очень немногих пациентов разовьется печеночная энцефалопатия при питании с нормальным количеством белка. В действительности ограничение белка запускает порочный круг путем уменьшения активности ферментов цикла мочевины. На состояние большинства пациентов питание с обычным или даже неограниченным содержанием белка/ аминокислот оказывает положительное влияние.132 При проведении парентерального питания энцефалопатия, вызванная введением аминокислот, развивается еще реже. В сутки можно вводить до 1,2–1,5 г белка на кг идеальной массы тела, не опасаясь осложнений. Все еще поддерживается применение аминокислот с разветвленной цепью в парентеральном питании у пациентов с заболеваниями печени, в особенности у тех, у кого имеются невро- логические проявления или, у тех пациентов, у которых их можно ожидать с большой вероятностью. Если возможно, таким пациентам не следует проводить хирургических вмешательств, так как печеночная недостаточность способствует значительному увеличению развития инфекционных осложнений. – пациентов, у которых имеется кишечная недостаУ точность или свищи с высоким объемом отделяемого, могут развиваться различные метаболические и электролитные нарушения, в связи с которыми может потребоваться добавление дополнительных количеств ряда компонентов к обычным смесям. Высока вероятность развития дефицита микро­ элементов, электролитов (в особенности натрия и магния) и витаминов. Иногда может оказаться достаточным применение стандартных растворов, однако при необходимости их следует дополнять веществами, дефицит которых имеется у пациента. 8. Следует ли добавлять к стандартному парентеральному питанию специфические нутриенты? В оптимальный состав парентерального питания, по-видимому, должны входить n-3-жирные кислоты (Класс С). Требуется проведение проспективных рандомизированных исследований для укрепления доказательной базы этих рекомендаций. Комментарии: Липиды. Включение в парентеральное питание жировой эмульсии с целью обеспечения дополнительной энергией позволяет снизить общую углеводную нагрузку и осмолярность раствора. Однако замена глюкозы липидами не обходится без метаболических последствий. В течение многих лет стандартные жировые эмульсии имели своей основой соевое масло, в котором в большом количестве находятся n-6-ПНЖК. Однако n-6-ПНЖК обладают провоспалительным действием, и в исследованиях была отмечена тенденция к снижению частоты осложнений у пациентов, получающих парентеральное питание, в котором содержание этих жирных кислот снижено.133 Исходя из этих соображений, были предприняты попытки снижения содержания длинноцепочечных ПНЖК без уменьшения общего содержания липидных калорий в жировой эмульсии. Это осуществлялось путем замещения части липидов среднецепочечными триглицеридами (МСТ), путем добавления синтетических липидов, в которых с молекулой глицерина были случайным образом соединены средне- или длинноцепочечные жирные кислоты, или путем замещения значительной доли ПНЖК n-9-LCT (оливковое масло). Все эти эмульсии содержат меньшее количество n-6-жирных кислот и, по-видимому, оказывают менее выраженное влияние на иммунную систему.134
  13. 13. Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 По сравнению с n-6-ПНЖК, n-3-ПНЖК оказывают относительно противовоспалительное действие. Как было показано в проспективных рандомизированных исследованиях их энтеральное введение в сочетании с гамма-линоленовой кислотой способствовало снижению выраженности воспалительной реакции в легких, снижению количества дней, в которые проводилась респираторная поддержка, и снижению общей длительности пребывания в ОРИТ.135-137 При включении в парентеральное питание n-3-жирных кислот происходило снижение выраженности физиологической реакции на эндотоксин у здоровых индивидуумов.138 В открытых когортных исследованиях при применении n-3-ПНЖК в возрастающих количествах отмечалось уменьшение длительности пребывания в стационаре после проведения обширных оперативных вмешательств на органах брюшной полости,139 а в рандомизированном исследовании при включении в парентеральное питание n-3-ПНЖК наблюдалось уменьшение общей длительности пребывания в стационаре.140 Таким образом, в настоящее время имеются данные, указывающие на то, что включение в парентеральное питание n-3-жирных кислот может положительно влиять на функцию органов и способствовать снижению длительности госпитализации пациентов, перенесших обширные операции, или пациентов, поступающих в ОРИТ хирургического профиля. Однако эти тенденции требуют подтверждения в рандомизированных исследованиях достаточной мощности. Аминокислоты: Предложено много различных модификаций состава аминокислот в парентеральном питании пациентов, находящихся в стрессовых состояниях. Было предложено применять аминокислоты с разветвленной цепью у пациентов с тяжелыми травмами или заболеваниями, однако не сообщалось ни о положительных, ни об отрицательных результатах их применения. Глутамин и аргинин – две аминокислоты, которые рассматриваются как соединения, способные оказывать влияние на исход у пациентов хирургического профиля, получающих ПП. Для разрешения проблемы нестабильности глутамина в растворе и его низкой растворимости, были созданы препараты пептидов, в которых глутамин соединен с глицином и аланином. В стрессовых состояниях организм самостоятельно «проводит себе введение» аминокислотной смеси, в которое содержание глутамина и аланина выше, чем в белках, которые мы потребляем с обычной пищей. Основное значение глутамина заключается в том, что он является субстратом, необходимым для клеток иммунной системы и тонкой кишки. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что его молекулы могут участвовать в передаче сигналов стресса, то есть его положительное действие заключается не только в обеспечении энергией. Как было показа- 13 но, глутамин способствует сохранению целостности и функции тонкой кишки у пациентов, перенесших обширные оперативные вмешательства,141 и сохранению реактивности Т-лимфоцитов у аналогичных пациентов.142 В мета-анализе было показано, что проведение ПП, в которое добавлен дипептид глутамина (20-40 г/сут.) способствует улучшению азотистого баланса и краткосрочных исходов у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости.143 Однако в недавно проведенном многоцентровом исследовании, в котором участвовало 427 пациентов с онкологическими заболеваниями, имевших удовлетворительный нутриционный статус, не было зарегистрировано какого-либо положительного влияния в отношении краткосрочных исходов у пациентов, которые получали внутривенные препараты глутамина.144 В нескольких исследованиях отмечалось снижение смертности, частоты инфекционных осложнений и выраженности органной недостаточности у пациентов ОРИТ хирургического профиля, получавших парентеральное или энтеральное питание с повышенным содержанием глутамина. Однако убедительных данных пока еще не хватает, в связи с чем в настоящее время проводится несколько крупных рандомизированных исследований.145 Значительное внимание уделяется также аргинину, что связано с его способностью стимулировать Т-лимфоциты, а также с тем, что он является предшественником оксида азота. В недавно проведенных исследованиях было показано, что аргинин при его применении совместно с другими иммуномодулирующими нутриентами способствовал снижению частоты послеоперационных инфекционных осложнений и длительности госпитализации пациентов с онкологическими заболеваниями, которым проводились оперативные вмешательства на органах брюшной полости.146 Возможное положительное действие аргинина при введении в составе энтеральных смесей пациентам хирургического профиля не может быть отделено от эффектов w-3 жирных кислот и РНК, также входивших в состав этих смесей. Таким образом, данные об энтеральном или парентеральном применении аргинина у пациентов с сепсисом, находящихся в критических состояниях, противоречивы.147 В настоящее время ожидаются результаты дальнейших исследований. 9. Следует ли в состав периоперационного ПП включать препараты витаминов/микроэлементов? Недостаточно данных, подтверждающих, что пациенты, имеющие хороший нутриционный статус, у которых возможность перорального или энтерального питания восстановится к 5 дню после операции, нуждаются во внутривенном введении витаминов и микроэлементов (Класс С).
  14. 14. 14 Clinical Nutrition 28 (2009) 359-364 Пациентам, нуждающимся в полном или почти полном парентеральном питании, которым в послеоперационном периоде невозможно проводить питание энтеральным путем, следует ежедневно вводить полный набор витаминов и микроэлементов (Класс С). Комментарии: При кратковременном применении стандартных препаратов микронутриентов после операции не происходит восстановления антиоксидантного статуса.148 Не исключено, что во время хирургического стресса аскорбиновая кислота, альфа-токоферол и микроэлементы требуются в количествах, превышающих обычные дозы. В то время как результаты проспективных рандомизированных контролируемых исследований говорят в пользу дополнения ПП пациентов, находящихся в критических состояниях, витаминами и микроэлементами (см. методические рекомендации ESPEN по проведению ПП у пациентов ОРИТ), отсутствуют данные по пациентам, у которых осложнений нет. Также не проводилось исследований, посвященных сравнению потребностей в микронутриентах у пациентов, имеющих недостаточность питания, и потребностей у пациентов с удовлетворительным нутриционным статусом. В тех случаях, когда раннее пероральное/энтеральное питание проводится в сочетании с парентеральным питанием, по-видимому, не требуется применение внутривенных препаратов витаминов. Если проводится полное парентеральное питание, согласно общепринятому мнению, следует ежедневно вводить микронутриенты/антиоксиданты.149-152 Рекомендации по обеспечению микронутриентами были недавно дополнены в соответствии с данными Американского управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств149,152 (см. таблицу 1). 10. Обязательно ли отмена ПП должна быть постепенной? Нет (Класс А). Комментарии: С того момента, как Дудрик начал проводить популяризацию парентерального питания, и до недавнего времени рекомендовалось, чтобы его отмена осуществлялась плавно с целью предотвращения возникновения гипогликемии. Однако было показано, что даже после проведения парентерального питания в течение продолжительного времени бета-клетки остаются чувствительными к изменениям уровня глюкозы и секреция инсулина очень быстро приходит в соответствие с уровнем глюкозы.153 В несистематических исследованиях было показано, что после резкого прекращения проведения Таблица 1 Суточная потребность в витаминах при использовании препаратов для парентерального введения (V1) Витамины Потребность Тиамин (В1) 6 мг Рибофлавин (В2) 3,6 мг Ниацин (В3) 40 мг Фолиевая кислота 600 мкг Пантотеновая кислота 15 мг Пиридоксин (В6) 6 мг Цианокобаламин (В12) 5 мкг Биотин 60 мкг Аскорбиновая кислота 200 мг Витамин А 3300 МЕ Витамин D 200 МЕ Витамин Е 10 МЕ Витамин К 150 мкг Суточная потребность в микроэлементах при использовании препаратов для парентерального введения (V1) Микроэлементы Стандартная доза Хром 10-15 мкг Медь 0,3-0,5 мг Железо 1,0-1,2 мг Марганец 0,2-0,3 мг Селен 20-60 мкг Цинк 2,5-5 мг Молибден 20 мкг Йод 100 мкг Фтор 1 мг ПП, обеспечивающего пациентов глюкозой в количестве 3,7 г/кг/сут., уровень глюкозы крови возвращался к тому уровню, который был до начала введения, в течение 60 минут без появления признаков гипогликемии.154,155 Как при резком, так и при постепенном прекращении парентерального питания не отмечалось каких-либо различий в средних уровнях глюкозы и таких гормонов, как адреналин, норадреналин, инсулин, глюкагон, гормон роста и кортизол.156 В рандомизированном исследовании, посвященном сравнению резкого и постепенного прекращения ПП, не было отмечено различий в минимальном уровне глюкозы. Ни у одного из пациентов не было отмечено достоверных изменений в количестве баллов, подсчитанном с использованием опросника по проявлениям гипогликемии.157 Конфликт интересов Данные о конфликтах интересов представлены в документах ESPEN (espenjournals@espen.org).

×