Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Синдром короткой кишки-
проблемы лечения и возможные
перспективы
Лаборатория клинического питания
СПб НИИ скорой помощи им...
Синдром короткой кишки
симптомокомплекс нарушенного пищеварения с
системными, нередко инвалидизирующими,
соматогенными про...
Проявления и реабилитационный
потенциал при синдроме короткой
кишки предопределяются
• Протяженностью резекции кишки
- огр...
Сохранность илеоцекального
клапана
• замедляет прохождение химуса по
кишечнику;
• предупреждает восходящую
бактериальную к...
Синдром короткой кишки
(ведущий патофизиологический механизм)
Проксимальный
(верхнетонкокишечный)
Нарушение гидролиза
и вс...
Осложнения при синдроме
короткой тонкой кишки
Ближайшие
(до 2-х мес)
• Водно-электролитные
нарушения (гиповолемия,
дисэлек...
Основные принципы лечения
синдрома короткой кишки
• Оптимизация водно-электролитного баланса
и кислотно-щелочного состояни...
Периоды течения СКК и средняя потребность
в макросубстратном обеспечении
• Острый период
- ранний послеопер. период
(3-7 д...
Пострезекционная адаптация
кишки
Структурная
адаптация
Функциональная
адаптация
•увеличение диаметра и длины
кишки
•Удлине...
Стимулирующие морфо-
функциональную адаптацию кишки
факторы
• Внутрипросветное трофическое обеспечение
выбор ПС, оптимизац...
Базисная терапия СККБазисная терапия СКК (( <<100 см)100 см) вв
раннем послеоперационном периодераннем послеоперационном п...
Базисная терапия СККБазисная терапия СКК (( <<100 см)100 см) вв
раннем послеоперационном периодераннем послеоперационном п...
Дифференцированная терапия
СКК
Проксимальный
• Полиферменты
(креон, эрмиталь,
панцитрат и др.)
• Замедление
кишечной
перис...
Варианты последующей НМТ больных
после резекции тонкой кишки
• Ограниченная резекция - назначение базисной
щадящей лечебно...
Показания для длительного ПП
• Невозможность компенсации пищеварительной функции
на протяжении 2-3 мес (мальдигестия и мал...
Глюкагонподобный пептид-2
• Пептидный гормон «роста ЖКТ» из семейства секретина
• Продуцируется L-клетками слизистой оболо...
Тедуглутид – синтетический
рекомбинатный аналог ГПП-2
Проявления интестинотропного
эффекта тедуглутида у больных с СКК
Ст...
Дизайн исследования
Двойное слепое, рандомизирванное, плацебо- контролируемое
Цель исследования -
оценить эффективность
ре...
Критерии отбора пациентов
Критерии включения
Наличие СКК с
зависимостью от ПП
на протяжении 12
месяцев не менее 3
раз в не...
Критерии эффективности
применения тедуглутида
• Снижение
потребляемого
объёма ПП на
20%-100% от
исходного уровня
• Динамик...
Реалии
За период лечения больных с СКК
продолжительностью от 28 до 127 недель (4-18 мес) у
53,7% отмечено снижение потребн...
Реалии
Потребность в ПП при продолжительности его
применения 24 недели и более уменьшилась от
среднего значения на исходно...
Резюме
• СКК – междисциплинарная проблема,
требующая участия различных
специалистов (хирург, гастроэнтеролог,
диетолог, пс...
Благодарю за внимание!
rnw-aspen.spb.rurnw-aspen.spb.ru
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

"Синдром короткой кишки - проблемы лечения и возможные перспективы" Луфт В.М. (Санкт-Петербург)

Доклад с XVI Межрегиональной научно-практической конференции "Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний" 21-22 апреля 2016 г.

  • Be the first to comment

"Синдром короткой кишки - проблемы лечения и возможные перспективы" Луфт В.М. (Санкт-Петербург)

  1. 1. Синдром короткой кишки- проблемы лечения и возможные перспективы Лаборатория клинического питания СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Профессор Луфт В.М.
  2. 2. Синдром короткой кишки симптомокомплекс нарушенного пищеварения с системными, нередко инвалидизирующими, соматогенными проявлениями различной степени выраженности, которые развиваются у больных в результате: • хирургического удаления большей части тонкой кишки • Частичное или полное исключение ее из процессов пищеварения при наложении стомы или образовании свищей • наложении тонко-толстокишечного анастомоза Частота в европейских странах 3-4 случая на миллион Howard L. Home parenteral nutrition: survival, cost, and quality of life. Gastroenterology. 2006;130(2 Suppl 1):S52–S59.
  3. 3. Проявления и реабилитационный потенциал при синдроме короткой кишки предопределяются • Протяженностью резекции кишки - ограниченная (менее 100 см) - обширная (более 100 см) - короткая кишка (сохраненный участок менее 100 см) - сверхкороткая кишка (менее 50 см) • Местом резекции кишки : тощая (проксимальный СКК), подвздошная (дистальный СКК) • Наличием или отсутствием илеоцекального клапана • Способностью морфо – функциональной адаптации оставшейся части кишечника (возраст, основная и сопутствующая патология, правильно подобранная терапия) ,
  4. 4. Сохранность илеоцекального клапана • замедляет прохождение химуса по кишечнику; • предупреждает восходящую бактериальную колонизацию тонкой кишки (энзимопатия, мальдигестия, мальабсорбция); • повышает всасывание жидкости, электролитов и желчных кислот; При сохраненном илеоцекальном клапане общая абсорбционная способность тонкой кишки может увеличиться в 8 - 10 раз!!!
  5. 5. Синдром короткой кишки (ведущий патофизиологический механизм) Проксимальный (верхнетонкокишечный) Нарушение гидролиза и всасывания большинства нутриентов Преимущественно гипоабсорбционно- осмотическая диарея Дистальный (нижнетонкокишечный) Нарушение всасывания воды, электролитов, вит.В12 и желчных кислот Преимущественно секреторно- экссудативная диарея По степени компенсации: компенсированный ( резекция < 50%), субкомпенсированный (50-80%), декомпенсированный (резекция>80%) O’Keefe SJ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(1):6-10
  6. 6. Осложнения при синдроме короткой тонкой кишки Ближайшие (до 2-х мес) • Водно-электролитные нарушения (гиповолемия, дисэлектролитемия) • Желудочная гиперсекреция и эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной слизистой • Прогрессирующая полинутриентная недостаточность (быстрая потеря МТ, гипопротеинемия, саркопения, анемия, органная дистрофия, иммуносупрессия) • Инфекции Отдаленные (более 2-х мес) • Холелитиаз (холестериновые камни) • Гипероксалатурия и нефролитиаз • Прогрессирующее истощение, полиорганная дистрофия, утрата работоспособности • D-лактат ацидоз • Рецидивирующие инфекции • Фиброз печени • Астено-депрессивный синдром • Спаечная болезнь 1. Nightingale JMD. Intestinal Failure. London, England: Greenwich Medical Media; 2001:177-198; 2. Hofstetter S, et al. Curr Med Res Opin. 2013;29(5):495-504; 3. Buchman AL, et al.
  7. 7. Основные принципы лечения синдрома короткой кишки • Оптимизация водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния • Адекватное субстратное обеспечение организма • Профилактика и лечение ближайших и отдаленных осложнений • Активация процессов структурно- функциональной адаптации оставшейся кишки Matarese LE. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(2):161-170; Seidner D, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(2):201-211.
  8. 8. Периоды течения СКК и средняя потребность в макросубстратном обеспечении • Острый период - ранний послеопер. период (3-7 дн.) * Подострый период - поздний послеопер. период (до 2-3 мес.) • Период субкомпенсации (от нескольких мес. до года) • Период адаптации (от года до 2-х лет) Энергия 25-30 ккал/кг Белок 1 – 1,2 г/кг Энергия 30-35 ккал/кг Белок 1,3 - 2 г/кг Энергия 30-35 ккал/кг Белок 1,5 - 2 г/кг Энергия 30-35 ккал/кг Белок 1,5 – 2 г/кг Луфт В.М. и соавт., 2013, Sobotka L. and all, 2014
  9. 9. Пострезекционная адаптация кишки Структурная адаптация Функциональная адаптация •увеличение диаметра и длины кишки •Удлинение ворсинок •Увеличение глубины крипт • повышение скорости пролиферации энтероцитов Увеличение всасывательной поверхности и количества энтероцитов • Повышается проницаемость мембран щеточной каймы • Активизируется внутриклеточный транспорт •Возрастает мезентериальный кровоток Более эффективное всасывание нутриентов
  10. 10. Стимулирующие морфо- функциональную адаптацию кишки факторы • Внутрипросветное трофическое обеспечение выбор ПС, оптимизация субстратно-ферментного соотношения • Раннее применение фармаконутриентов: глутамин,пектин, ФОС, КЦЖК, ретинол • Активация внутриклеточного метаболизма и анаболических процессов: янтарная или фумаровая кислота, лимонная кислота, убихинон, инозитол, оротат калия, стероидные анаболики • Гормональная инкретиновая терапия: энтероглюкагон (глюкагонподобный пептид-2), СТГ, эпидермальный фактор роста, инсулиноподобный фактор роста) Matarese LE. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(2):161-170; Seidner D, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(2):201-211.
  11. 11. Базисная терапия СККБазисная терапия СКК (( <<100 см)100 см) вв раннем послеоперационном периодераннем послеоперационном периоде • Коррекция водно-электролитного баланса (потери + перспирация, диурез не < 1 л/сут + натрий 100-150 ммоль, ЦВД >8 см.вод.ст), контроль КЩС • Ранняя энтеральная терапия: - ГЭР с цитопротекторами (цитофлавин, аскор. кислота) - раннее медленное введение глутамина (интестамин 250-500 мл/10-15 час) – 3-5 дней? - минимальное ЭП (300 мл/10 час) * проксимальный СКК - олигомерная ПС с малым содержанием жира и глубоким гидролизом белка(Нутризон эдванст Пептисорб) * дистальный СКК - изокалорическая изоосмолярная ПС с растворимой клетчаткой (Нутризон эдванст Диазон, Джевити-1) Наличие нутриентов в просвете кишки – это главный фактор ранней метаболической реабилитации (эндогенное питание, стимуляция АПУД-системы кишечника и пищеварительно- транспортного конвейра)
  12. 12. Базисная терапия СККБазисная терапия СКК (( <<100 см)100 см) вв раннем послеоперационном периодераннем послеоперационном периоде • Дополнительное или полное парентеральное питание (Смофкабивен, Оликлиномель, Нутрифлекс Липид) + дипептид аланин-глутамина 2-4 мл/кг + Аддамель + Церневит или Солувит+Виталипид • Блокаторы желудочной секреции (омепразол, пантопрозол, рабепрозол или эзопрозол) • Деконтаминация при дистальном СКК (Метронидазол, Рифаксимин, Нифуроксазид) Глутамин • сохранение структурной целостности слизистой оболочки кишечника • сохранность кишечного барьера • снижение выраженности бактериальной транслокации
  13. 13. Дифференцированная терапия СКК Проксимальный • Полиферменты (креон, эрмиталь, панцитрат и др.) • Замедление кишечной перистальтики (лоперамид, реасек) • Антисекреторная терапия (40 мг первые 2 мес и далее еще 4 мес 20 мг/день) Дистальный • Энтеросорбция (смекта, фосфалюгель, холестирамин и др.) • Уменьшение кишечной гиперсекреции (октреотид 300 мкг/сут) • Средства улучшающие реологию желчи (холеит, фосфолипиды, УРДХК) • Профилактика нефролитиаза (глюконат или карбонат кальция 6- 8 г/сут) Базисная терапия • Коррекция ВЭГ • Диетическое и клиническое питание • Контроль кишечного микробиоценоза Matarese LE. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(2):161-170; Sobotka L. and al., 2014 2.
  14. 14. Варианты последующей НМТ больных после резекции тонкой кишки • Ограниченная резекция - назначение базисной щадящей лечебной диеты • Обширная резекция: - базисная лечебная диета + дополнительный отдельный прием ПС методом сипинга (лучше в виде коктейлей йогуртовой консистенции) или добавка в блюда сухих полимерных, при необходимости и олигомерных ПС (Пептамен, Нутриэн Элементаль) • Короткая кишка - Базисная щад.диета + дополнительный пероральный прием олигомерных питательных смесей (Пептамен, Нутриэн Элементаль) + зондовое питание в ночное время (Пептисорб, Пептамен АФ) – наложение гастростомы? - Базисная диета + олигомерные ПС + периодически дополнительное парентеральное питание - Полное парентеральное питание (сверхкороткая кишка)
  15. 15. Показания для длительного ПП • Невозможность компенсации пищеварительной функции на протяжении 2-3 мес (мальдигестия и мальабсорбция, прогрессирующая потеря МТ, нарушения ВЭГ, потребность в повторных госпитализациях) • Нарастающая гипопротеинемия после отмены ПП вследствие снижения белок синтетической функции печени (трансферрин, ТСПА, холинэстераза) • Наличие выраженного чувства голода и невозможность реализации больными предписанной диетотерапии (полифагия) • Рецидивирующая спаечная динамическая кишечная непроходимость (объем зависимая невозможность реализации перорального питания) Matarese LE. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(2):161-170; Seidner D, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(2):201-211; Vipperla K, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2011.
  16. 16. Глюкагонподобный пептид-2 • Пептидный гормон «роста ЖКТ» из семейства секретина • Продуцируется L-клетками слизистой оболочки подвздошной и начального отдела толстой кишок. • Вырабатывается в ответ на внутрипросветный пищевой химус Клинические эффекты • Снижает перистальтику и секрецию желудка • Замедляет транзит содержимого по тонкой кишки • Повышает кровоток в брыжейке • Оказывает трофическое воздействие на регенераторный потенциал эпителиоцитов слизистой кишечника, способствуя ее восстановлению • Способствует восстановлению барьерной функции кишечника Rowland KJ, Brubaker PL. The “cryptic” mechanism of action of glucagon-like peptide-2. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2011; 301(1):1–8.
  17. 17. Тедуглутид – синтетический рекомбинатный аналог ГПП-2 Проявления интестинотропного эффекта тедуглутида у больных с СКК Стимулирует структурную адаптацию Улучшает всасывание жидкости и питательных веществ Снижает выраженность диареи или отделяемого по стоме Jeppesen PB, et al. Gut. 2005;54:1224-1231 В 33 АК пептиде глицин заменили на аланин, что позволило увеличить период полураспада с 7 минут до 3 часов
  18. 18. Дизайн исследования Двойное слепое, рандомизирванное, плацебо- контролируемое Цель исследования - оценить эффективность рекомбинантного ГПП-2 (тедуглутида) в дозе 0,05 мг/кг/сут и более на возможное уменьшение или устранение зависимости больных от ПП и вводимой жидкости 27 медицинских центров в 10 странах Европы и Северной Америки. Проведено семнадцать клинических исследований применения тедуглутида. В ходе этих исследований 595 пациентов получали тедуглутид на протяжении в среднем 21,8 недель
  19. 19. Критерии отбора пациентов Критерии включения Наличие СКК с зависимостью от ПП на протяжении 12 месяцев не менее 3 раз в неделю Критерии исключения • Активные или подозреваемые злокачественные опухоли. • Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, в том числе гепатобилиарной системы, в течение предшествующих 5 лет. • Индекс массы тела <15 кг/м2 • ВЗК на фоне иммуносупрессивной терапии, • Наличие более 4 госпитализаций в течение года, связанных с СКК или госпитализация в течение 30 дней, предшествующих скринингу Jeppesen P. B. and al.. 2012
  20. 20. Критерии эффективности применения тедуглутида • Снижение потребляемого объёма ПП на 20%-100% от исходного уровня • Динамика содержания в крови АК цитрулина • Аминокислота цитруллин, которая синтезируется исключительно в кишечнике человека, в основном из глутамина, • Является биологическим маркером массы энтероцитов и коррелирует с длиной оставшегося кишечника • Сывороточный уровень цитруллина 20 мкмоль/л и выше является чувствительным предиктором возможности отказа от ПП Bailly-Botuha C, Colomb V, Thioulouse E, et al: Plasma citrulline concentration reflects enterocyte mass in children with short bowel syndrome. Pediatr Res 2009; 65:559-563
  21. 21. Реалии За период лечения больных с СКК продолжительностью от 28 до 127 недель (4-18 мес) у 53,7% отмечено снижение потребности в ПП составило ≥1 дня в неделю, в то время как у 15% пациентов потребность в ПП полностью исчезла Schwartz STEPS ACG-2 Final Results 2013 Poster, Poster Number: P171 (021-STEPS2) Эффект на 24 неделе был отмечен у 30/39 пациентов, получавших тедуглутид (77%) и у 18/39 чел (46%) в группе применения плацебо (P = 0,01). Jeppesen P. B. and al., 2012
  22. 22. Реалии Потребность в ПП при продолжительности его применения 24 недели и более уменьшилась от среднего значения на исходном уровне с13,4 л/нед до 3,7 л/нед, а среднее количество дней инфузии снизилось с 5,7 до 2,7 дней. Iyer K, et al. Long-Term Safety and Efficacy With Teduglutide Treatment in Patients With Intestinal Failure Associated With Short Bowel Syndrome (SBS–IF): The STEPS-3 Study. Poster presented at the 36th European Society for Clinical Nutrition and Metabolism Congress; September 6–9, 2014; Geneva, Switzerland На 24 неделе применения тедуглутида наблюдалось значимое увеличение по сравнению с исходным уровнем содержания цитруллина в плазме крови по сравнению плацебо: 20,6 ± 17,5 мкмоль/л и 0,7 ± 6,3 мкмоль/л соответственно Jeppesen PB et al. Short bowel patients treated for two years with glucagon-like peptide 2 (GLP-2): com-pliance, safety, and effects on quality of life. Gastroenterol Res Pract 2009;
  23. 23. Резюме • СКК – междисциплинарная проблема, требующая участия различных специалистов (хирург, гастроэнтеролог, диетолог, психотерапевт, реабилитолог) • Вопросы реабилитации больных с СКК требуют дальнейшей разработки • Инкретиновая терапия ГПП-2 -- новое обнадеживающее перспективное направление возможной успешной реабилитации данной категории больных
  24. 24. Благодарю за внимание! rnw-aspen.spb.rurnw-aspen.spb.ru

×