Проф.Крючко Т.А. «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии и нутрициологии», ноябрь 2014 г., г. Киев

1. Проф.Крючко Т.А.
«Актуальные вопросы детской
гастроэнтерологии и
нутрициологии»,
ноябрь 2014 г., г. Киев

2. АКТУАЛЬНОСТЬ
 Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения стран
Европы и Северной Америки достигает 20-40% ( Vakil N., 2006
Richter J.E, 2010).
 Заболеваемость ГЭРБ имеет ярко выраженную
тенденцию к увеличению (ежегодный прирост примерно
на 5 %) не только в развитых странах Европы и Северной
Америки (особенно в США), где за последние 10 лет
отмечен не менее чем 3-кратный рост заболеваемости,
но и в странах Юго-Восточной Азии, в частности в
Японии, Сингапуре и Китае (Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F.,2013)

3. ГЭРБ У ДЕТЕЙ: СТАРАЯ ИЛИ НОВАЯ
ПРОБЛЕМА?
В 1999 г., по данным российских ученых, распространен-
ность ГЭРБ среди детей находилась в пределах 2–4% (В.А.
Таболин, 1999)
Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота
выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями
пищеварительной системы составляет, по данным разных
авторов, от 8,7% до 17% [Vandenplas Y., Rudolph C. D., 2009].
В структуре поражения пищевода у детей 37% приходится
на рефлюкс-эзофагит, около 60% занимает эндоскопически
негативная рефлюксная болезнь, и с 8-летнего возраста
констатируется подтвержденное биопсией развитие
пищевода Барретта с настоящей кишечной метаплазией (
Щербаков П.Л.,
2013)


4. ГЭРБ У ДЕТЕЙ
 Данные о распространенности ГЭРБ в популяции
разнятся, требуют проверки и стандартизации.
 Наличие большого числа стертых и атипичных
клинических форм, отсутствие общепринятых
подходов к терапии гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни у детей дошкольного и
школьного возрастов, затрудняет диагностику ГЭРБ,
делает ее несвоевременной и приводит к появлению
и прогрессированию осложнений, таких как язвы и
стриктуры пищевода, пищевод Баррета .

5. Стандартизация
проявлений
ГЭРБ –
ключ к выбору
диагностической
и
лечебной тактики
«Рекомендации по ведению пациентов
с ГЭРБ», 2006
Американской ассоциации гастроэнтерологов
Гштадское руководство по
лечению ГЭРБ, 2008
Руководство по диагностике и лечению ГЭРБ
Американского колледжа
гастроэнтерологии (АКГ), 2013
Руководство по ведению
гастроэзофагеального рефлюкса в
клинической педиатрической
практике, 2009
Монреальское соглашение (2005 г.)
(Международный конгресс гастроэнтерологов, Канада)
Вевейское соглашение по неэрозивной
рефлюксной болезни (2009);
Генвальское руководство (1999 г.)

6. Структура ГЭРБ
60%
37%
3%
Эндоскопически негативная рефлюксная болезнь
Рефлюкс-эзофагит
Пищевод Барретта
Результаты исследований , имеющихся в настоящее время,
позволяют считать, что эрозивная форма (эрозивный
эзофагит) и неэрозивная форма ГЭРБ (неэрозивная рефлюксная
болезнь (НЭРБ)) не имеют тенденции к самостоятельной
трансформации одна в другую и могут существовать
независимо друг от друга (Bardhan K. D. Tsoukali E., 2010)
Всемирный конгрес гастроэнтерологов ,Всемирный конгрес гастроэнтерологов , Los-Angeles , USA , 2002Los-Angeles , USA , 2002

7. Кислотный рефлюкс -
снижение рН в пищеводе
до уровня 4,0 и менее
вследствие попадания в
его полость
преимущественно кислого
желудочного содержимого
(с экспозицией
рефлюктата более 5
минут). Главные
повреждающие агенты:
пепсин и соляная кислота
желудка.
Смешанный рефлюкс -
комбинация двух
представленных вариантов.
Щелочной рефлюкс - повышение рН в
пищеводе до уровня более 7,5 при
попадании в его полость преимущественно
дуоденального содержимого. Главные
повреждающие агенты: компоненты желчи
(желчные кислоты, лизолецитин) и
панкреатического сока (панкреатические
ферменты)
Патологический ГЭР (основа формирования
ГЭРБ как нозологической единицы)

8. Внепищеводные проявления ГЭРБ (бронхолегочные,
отолярингологические, стоматологические,
кардиальные)
Частота ГЭР при бронхиальной астме у детей
колеблется в диапазоне от 55% до 80%
Интерпретация клинических симптомов детьми
младшего возраста
Трудности диагностического поиска при
ГЭРБ у детей
ГЭРБ встречается:
у 15% детей с ХГ; у 39% - с ХГД; у 100% детей с
язвенной болезнью;
Симптомы СРК у 71% больных с ГЭРБ

9. ГЭРБ и Helicobacter pylori
Распространенность Helicobacter pylori у больных ГЭРБ ниже, чем в
популяции, однако характер этой отрицательной взаимосвязи не
ясен.
Наличие Helicobacter pylori не влияет на тяжесть симптомов,
частоту рецидивов и эффективность лечения ГЭРБ. Эрадикация
Helicobacter pylori не сопровождается улучшением клинико-
эндоскопической картины со стороны ГЭРБ.
При лечении ГЭРБ, на фоне длительного применения
антисекреторных препаратов происходит распространение
Helicobacter pylori из антрального отдела на тело желудка
(транслокация Helicobacter pylori). При этом могут ускоряться
процессы потери функций специализированных желез желудка,
ведущие к развитию атрофического гастрита.

10.  В консенсусе Американской гастроэнтерологической
ассоциации (2013) впервые отмечено, что скрининг на
инфекцию H.pylori у пациентов с ГЭРБ не рекомендуется,
как и рутинная антихеликобактерная терапия
Консенсус Маастрихт – 3 (2005):
И наличие, и эрадикация H. pylori не являются причиной ГЭРБ
Исследование на H. pylori должно проводиться больным, у
которых планируется длительная поддерживающая терапия ИПП
Malfertheiner P., et al., 2005
ГЭРБ и Helicobacter pylori
 Учитывая разноречивые сведения о взаимосвязи НР и
ГЭРБ у детей, решение об антихеликобактерной терапии у
НР-позитивных пациентов принимается строго
индивидуально.

11. Диагностическая программа при ГЭРБ у детей
Оценка клинических симптомов
Эндоскопическое
исследование
рН-мониторинг (внутри-
просветный импеданс-pH-
мониторинг)
Рентгенологическое
исследование
Манометрия
Сцинтиография
Билиметрия
Рефлюкс-
эзофагит
НЭРБ
Гистологическое
исследование
Тест с ИПП
(терапия ex juvantibus)
Патологический кислый ГЭР с
pH<4
По рН: кислые (рН≤4),
слабокислые (4<рН<7),
слабощелочные (рН≥7)
С помощью контрастной рентгеноскопии
есть возможность диагностировать ГЭР
(I –IV степеней), а также СГПОД
Оценить моторику пищевода и выявить дефекты
перистальтики
клиренс пищевода
наличие ДГР

12. В подходах к терапии ГЭРБ у детей остается много
нерешенных вопросов. Нет общепринятых схем
диагностики и лечения больных, рекомендаций
по продолжительности терапии ингибиторами
протонной помпы (ИПП) и режимов дозирования.
У детей данные аспекты проблемы особенно мало
изучены

13. Ингибиторы протонной
помпы у детей
 Возрастные ограничения
Отсутствие детских форм
выпуска
 Режим дозирования
Длительность применеия
 Разрешен с 1 года (10 кг)
 Формы выпуска 10 мг, 20 мг, 40 мг
 Дозировка 0,5-1,4 мг/кг
 Длительность применения
определяется нозологией
ИПП
Омепразол
(Омез)

14. Стандартная продолжительность ИПП-теста
при применении омепразола в дозе 20 мг/сут — до 14 дней,
во избежание «рикошетной» гиперсекреции и развития
в дальнейшем зависимости от ИПП она не должна
превышать 1 нед. Этого можно достичь путем применения
ИПП в повышенных дозах, в частности препарата Омез®
в
капсулах по 40 мг .
Показано, что применение ИПП в двойной дозе (для
омепразола — 40 мг/сут) утром натощак обеспечивает
достаточную диагностическую информативность теста
при 3–5-дневном курсе (сохранение изжоги на фоне приема
ИПП в двойной дозе в течение 2 нед может
свидетельствовать о рефрактерной ГЭРБ или другой
причине изжоги).
Ткач С.М., 2013
ИПП- тест для диагностики ГЭРБ
у взрослых

15. Омепразоловый тест может применяться для
диффференциальной диагностики внепищеводных
проявлений ГЭРБ.
 Детям с предварительным диагнозом ГЕРБ назначают
возрастную дозировку омепразола (0,5-1,4 мг/кг) 1 раз в сутки
на протяжении 7 дней. Тест считается положительным,
если в результате приема проявления рефлюкса
уменьшаются или исчезают. Первую оценку омепразолового
теста можно проводить на 4–5-й день приема.
Исчезновение жалоб пациента на фоне теста с ИПП делает
диагноз ГЭРБ весьма вероятным и, что важно, определяет
стратегию лечения данной патологии в плане
эффективности кислотосупрессии.
ИПП- тест для диагностики ГЭРБ
у детей

16. Современная стратегия лечения ГЭРБ у детей
ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом ІІ степени:
Прокинетики -3-4 нед. + блокаторы Н2-гистаминовых
рецепторов или ИПП - 2-3 недели, альгинаты
ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом ІІІ-IV степени:
Прокинетики + ИПП + альгинаты и
цитопротекторы
ГЭРБ без эзофагита (НЭРБ)
Рефлюкс –эзофагит І степени :
Прокинетики + антациды или альгинаты 2-3 нед.
Унифицированный протокол (приказ МОЗ Украины №59)

17. Современная стратегия лечения ГЭРБ у детей
Вопрос о назначении антисекреторных препаратов -
ИПП или Н2-гистаминоблокаторов (Н2-ГБ) - решается
индивидуально с учетом преобладающего клинического
симптомокомплекса, результатов исследования
кислотообразующей функции желудка
(гиперсекреторный статус), суточного рН-мониторинга
(выраженный «кислотный» ГЭР), а также в случаях
недостаточной эффективности базисной лечебной
программы.

18. Эффективность терапии ГЭРБ
 Достижение клинико-эндоскопической ремиссии
(отсутствие симптомов или значительное уменьшение их выраженности при
условии существенного улучшения самочувствия и качества жизни больного при
эндоскопически негативной форме заболевания; отсутствие признаков рефлюкс-
эзофагита при ЭГДС).
 Течение ГЭРБ, как правило, непрерывно-рецидиви-
рующее и у большинства больных при отмене
антисекреторной терапии симптомы и/или рефлюкс-
эзофагит быстро возвращаются.
Для поддержания антисекреторного эффекта
рекомендуется либо пролонгированная терапия ИПП в
половинной дозе, либо переход на Н2-ГБ (в
поддерживающей дозе). Длительность "базисной" и
пролонгированной терапии устанавливается
индивидуально.

19. ИПП или блокаторы Н2 гистаминовых
рецепторов ?
ИПП Н2 блокаторы
гистамина
Высокая клиническая
эффективность кислотосупрессии
Эффективность достигается
высоким уровнем препарата в крови
Фармакологическая безопасность Развитие синдрома отмены
Снижают объём секреции
желудочного сока
Развитие толерантности
Подавление постпрандиальной
кислотопродукции
Не подавляет все пути стимуляции
кислотообразования
Применение у беременных женщин и
детей с 1 года
Тахифилаксия

20. ИПП в терапии ГЭРБ
Подавление кислотопродукции желудка ИПП:
Уменьшение скорости и объема секреции соляной
кислоты
Повышение рН>4 – снижение активности пепсина
Снижение повреждающего потенциала желчных
кислот, лизолецитина и т.д. без соляной кислоты и
активного пепсина
Лечение повреждений
слизистой оболочки
пищевода
Улучшение самочувствия и качества жизни
Уменьшение объема и модификация состава
рефлюктанта
Уменьшение объема и модификация состава
рефлюктанта
Контроль
симптомов
заболевания

21. Причины резистентности к терапии
стандартной дозой ИПП
проблемы комплаенса (несоблюдение больным
рекомендаций врача по дозе и времени приема ИПП),
слабокислый и щелочной (дуоденогастральный или
желчный) рефлюкс,
задержка опорожнения желудка,
сниженная биодоступность и ускоренный метаболизм
ИПП
висцеральная гиперчувствительность на фоне
психической дезадаптации (сопутствующие
функциональные заболевания кишечника),
У больного не ГЭРБ (эозинофильный эзофагит,
грибковый эзофагит и т.д.)
Fass R. Persistent heartburn in a patient on proton-pump inhibitor.
Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008;6:393-400

22. Первый зарегистрированный в Украине омепразол -Омез®
20
мг, и с 1996 года, когда он впервые появился в аптечной сети,
и по сегодняшний день этот препарат в нашей стране
остается наиболее назначаемым и употребляемым ИПП.
Омез®
20 мг зарекомендовал себя как один из эффективных и
безопасных препаратов как для лечения кислотозависимых
заболеваний (ГЭРБ и пептические язвы), так и в качестве
базисного препарата для лечения инфекции H.pylori.
Омез® : детям >1 года 10 мг в сутки;
детям с массой тела >20 кг – 20 мг 1 раз в
сутки;
при необходимости дозу можно повысить до
40 мг/сутки

23. Омепразол для лечения рефлюкс-эзофагита у детей в
возрасте 1–16 лет наблюдалась длительная
ремиссия(наблюдение 21 месяц) (R.J. Pol et al., 2011)
Проспективное изучение эффективности омепразола у детей в
возрасте 1-16 лет с рефлюкс-эзофагитом:
у 30% пациентов- полная клинико-инструментальная ремиссия
у 13% - признаки эзофагита без клинической симптоматики
31% детей – рецидив симптомов без патоморфологических
изменений
(E. Hassall et al., 2012)

24. Оптимальной дозой омепразола у детей, способной
поддерживать рН выше 4 на протяжении 90% времени суток
при пероральном назначении, является доза 1 мг/кг/сут
Наблюдение за детьми, получавшими омепразол по поводу
ГЭРБ на протяжении 7 лет, не выявило никаких побочных
реакций, лишь незначительную гиперплазию G-клеток
желудка с умеренной гипергастринемией
Уровень гастрина в крови повышался обычно
через несколько недель лечения, а гиперплазия
G-клеток появлялась лишь через несколько лет

25. ИПП при ГЭРБ у детей: Выводы
►PPI-тест- Пробный тест с ИПП (Омез®
) – ценный
инструмент диагностики ГЭРБ у детей.
►Современные рекомендации акцентируют важность
высокой безопасности, наравне с эффективностью ИПП
►Омепразол – классическая, наиболее изученная молекула
ИПП
►использование ИПП - основа лечебной тактики в терапии
ГЭРБ у детей в связи с их высоким профилем безопасности,
эффективности в заживлении эрозивного эзофагита и
уменьшении клинических симптомов (E.V. Guimaraes et al.
(2010)
►Терапия омепразолом у детей до 16 лет позволяет
удерживать ремиссию при эрозивном эзофагите до 21 мес.
(E. Hassall et al., 2012)

26. Три стадии признания
научной истины:
первая - «это абсурд»,
вторая - «в этом что-то
есть»,
третья - «это общеизвестно».
Эрнест Резерфорд
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!