Пилип’юк А.М.,доцент кафедри дитячих хворобІвано-Франківського національного медичного університету

1. ДОСВІД ПРОГРАМУВАННЯ
НУТРИТИВНОЇ ТЕРАПІЇ
НЕМОВЛЯТАМ ІЗ СИНДРОМОМ
КОРОТКОЇ КИШКИ
ПИЛИП’ЮК А.М.,
ДОЦЕНТ КАФЕДРИ ДИТЯЧИХ ХВОРОБ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКОГО
НАЦІОНАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО
УНІВЕРСИТЕТУ
2014

2.  Наприкінці 90-х років минулого століття
летальність новонароджених немовлят,
прооперованих з приводу патології органів
травного каналу в Івано-Франківській обласній
дитячій лікарні, сягала 80%.
 За останні 10 років вона коливається в межах
від 4 до 13%.

3. Таке суттєве зниження смертності новонароджених і
великий відсоток немовлят , які одужали після
хірургічного втручання на органах травного тракту за
останні 15 років стали можливими внаслідок:
Вдосконалення оперативної тактики,
Методики нутритивного ведення дітей із
призначенням напівелементних сумішей,
Застосування сучасних неонатальних технологій
(своєчасне транспортування новонароджених з дотриманням
теплового ланцюжка, адекватні анестезіологічне
забезпечення і дихальна підтримка, парентеральне
харчування).

4.  Серед померлих дітей, яких тривалий час не
вдавалося спасти, була невелика частка немовлят
із важкими формами синдрому короткого
кишківника :
6 дітей за період спостереження з 2002 по 2012 рік.

5. Синдром короткої кишки- short bowel syndrome
(СКК, SBS)
 Стан, при якому в дитини є анатомічна або
функціональна втрата > 50% тонкої кишки.
 Типові причини: виразково-некротичний ентероколіт,
атрезії кишки, заворот кишки, тромбоз
мезентеріальних судин, гастрошизис, розрив
омфалоцеле.
 Результатом резекції тонкої кишки є ↓ площі поверхні
слизової оболонки, що призводить до мальабсорбції
та водянистої діареї великого об’єму.
 Клінічні прояви залежать від рівня і величини резекції
кишки та адаптаційних можливостей організму.

6. Синдром короткої кишки- патофізіологія
 Тонка кишка – основне місце розщеплення і
всмоктування макро- і мікронутриєнтів.
 Резекція тонкої кишки→зменшення площі абсорбції →
секреторна і осмотична діарея → важка недостатність
живлення.
 Кишковий дисбіоз поглиблює мальабсорбцію.
 Багато інтестинальних гормонів, які впливають на
моторику травного тракту утворюються в тонкій кишці
– при СКК порушується регульована нутриєнтами
моторика.

7. Синдром короткої кишки- патофізіологія
 Значне зростання об’єму випорожнень збільшує
потреби в магнії, натрії, цинку.
 Основною метою післяопераційного лікування є
адаптація кишки, яка залишилась.
 Період адаптації кишки починається одразу після
резекції і триває декілька років.
 Адаптація кишки – процес, при якому кишка, яка
залишилась, росте, розширюється і змінюється таким
чином, щоб компенсувати втрати слизової оболонки
або функції кишки.

8. Синдром короткої кишки- патофізіологія
 Ріст і розвиток є основною проблемою таких пацієнтів.
 Діти без відповідної нутритивної підтримки
неспроможні адекватно рости і розвиватись.
 З метою попередження трофічної недостатності
рекомендовано в ранні терміни після оперативного
втручання призначати парентеральне харчування,
спочатку повне, потім часткове з поступовим
переходом на зондове ентеральне і оральне
живлення.

9. У новонароджених з важкими формами СКК розвивається така
рясна виснажлива діарея і така виражена мальабсорбція, що вони
тривалий час (найдовше впродовж 3 місяців за власними
спостереженнями) не толерують навіть напівелементні суміші – з
глибоким гідролізом білка, без лактози і з средньоланцюговими
тригліцеридами в якості жирового компоненту.
За даними американського неонатального нутрицілога
професора E E Ziegler(2012р.) ентеральне харчування - єдине
джерело нутрієнтів, парентеральне харчування є необхідним
при нестачі ентерального живлення у новонароджених для
захисту мозку.
На повному і частковому парентеральному харчуванні навіть при
введенні (парентерально) білка за рахунок амінокислот більше 2,5
г/кг/добу і добовому калоражі більше 80 ккал/кг/добу діти з
важкими формами СКК не росли, а навпаки поступово втрачали
масу тіла до повного виснаження, маразму і повільно вмирали.

10.  Нові можливості у виходжуванні новонароджених з
важкими формами СКК з’явились після появи на ринку
України елементної суміші Нутрілон Аміно на основі
амінокислот в якості білкового компоненту.
 Нутритивна реабілітація новонароджених з важкими
формами СКК, тобто виживання цих немовлят, стала
можливою в результаті призначення їм елементної
суміші.

11. Під нашим спостереженням знаходилось двоє
немовлят із важкими формами СКК.
Вроджена вада розвитку травного каналу:
множинна атрезія голодної кишки, синдром
«пагоди», вроджений стеноз голодної кишки.
(залишилось голодної кишки – 3 см, здухвинної
– 15 см)
ВНЕК ІУ ступеню, мезентеріальний тромбоз,
перитоніт
(залишилось 35 см тонкої кишки)

12. Найбільш важливою умовою процесу
кишкової адаптації є ентеральне харчування:
 Наявність в просвіті кишки мінімальних кількостей їжі, яка
засвоюється (мінімальне трофічне харчування - 1-25
мл/кг/добу грудного молока або суміші, з якого
розпочиналось нутритивне лікування) :
Поліпшує подальшу переносимість їжі,
Прискорює досягнення адекватного об’єму харчування,
Прискорює перехід на повне ентеральне живлення,
Підвищує рівень гастроінтестинальних гормонів,
Зменшує тривалість пасажу їжі по травному каналу,
Прискорює дозрівання моторики,
Попереджує дифузну атрофію ентероцитів.

13. План нутритивної терапії складений згідно
рекомендованих 4-х фаз (Abad-Sinden A, Sutphen J,
2003).
Перша фаза: забезпечення рідини, електролітів, стабільної
гемодинаміки і повне парентеральне харчування.
2-а фаза: початок зондового ентерального харчування одразу
після відновлення моторики кишківника шляхом введення
елементної суміші Нутрілон Аміно методом мінімального
трофічного харчування.
3-я фаза: збільшення об’єму ентерального харчування з
поступовою відміною парентерального харчування.
4-а фаза - максимальний перехід на ентеральне та оральне
харчування.

14.  Перевагу віддавали болюсному введенні суміші кожні три години для
формування харчових навичок, при особливо рясних випорожненнях
переходили на постійне введення суміші через перфузор.
 Вперше застосований поєднаний метод оральної регідратації
розчином Біогая ОРС в достатньо значимих дозах, рівномірно
розподілених протягом доби, що дозволило більш фізіологічним
способом поповнювати необхідні електроліти і рідину і значно
скоротити тривалість добових інфузій.
 Біогая ОРС обраний в силу того, що він містить цинк.
 Цинк при діареї :покращує абсорбцію води та електролітів у кишечнику,
прискорює регенерацію ентероцитів, збільшує кількість ферментів на
щітковій каймі кишечника, покращує імунну відповідь.(Lazzerini M,
Ronfani L, 2009).
 Оскільки немає даних про застосування даного розчину у
новонароджених (рекомендований з 3-місячного віку), отримана
інформована згода матерів про призначення його дітям.

15. Нутритивна опіка:
 Одна дівчинка отримувала
елементну суміш Нутрілон Аміно
протягом 5-ти місяців.
 На 1 місяць опісля була
призначена напівелементна суміш
Нутрілон Мальабсорбція, після якої
дитина була переведена на
прийом суміші для маловагових
дітей з лінійки Нутрілон –
Передчасний догляд, на якій
намітився стабільний
випереджуючий набір ваги.

16. Нутритивна опіка:
 З 9-ти місяців, відколи дитина
стала стійко сидіти, стабільно
набирати вагу, нормалізувались
випорожнення була призначена
програма введення
пригодовувань: безмолочні
безглютенові каші з розведенням
на суміші для мало вагових дітей з
тривалим режимом адаптації до
нової страви (не менше 14 днів),
 Наступний прикорм – овочеве
пюре з розведенням цією ж
сумішшю,
 3-ій прикорм – м’ясне пюре,
також розведене сумішшю
Нутрілон Передчасний догляд.

17. Нутритивна опіка:
 Інша дівчинка (СКК після ВНЕКу, мезентеріального тромбозу)
елементну суміш Нутрілон Аміно отримувала до 2-х місячного віку,
 Потім переведена на напівелементну суміш Фрісопеп АС, яка не має
лактози і містить середньоланцюгові тригліцериди. Фрісопеп АС дитина
отримувала до 7-ми місяців, потім 2-а місяці - на напівелементну
суміш Фрісопеп з незначним вмістом лактози і менш глибоким
гідролізом білка, з 9-ти місяців – на суміш для маловагових Фрісопре.
 У шестимісячному віці у неї був діагностований рахіт, призначене
відповідне лікування згідно протоколу, на тлі якого оптимізувався набір
ваги.
 Прикорми почали вводитись з 11 місяців.
 За час спостереження за дітьми відмічено, що люба дизадаптація (ГРЗ,
непереносимість нової їжі) супроводжувалась або рясними
випорожненнями, або зупинкою у наборі ваги, що вимагало
застосування методу «омолодження» дієти зі зменшенням добової
кількості їжі і постійними рекомендаціями в таких ситуаціях
застосування розчину для оральної регідратації Біогая ОРС.

18. Таким чином,
введення в початковий
комплекс нутритивної
підтримки новонароджених
із важкими формами
синдрому короткої кишки
елементної суміші, дозволяє
забезпечити одужання цієї
категорії пацієнтів з
оптимальним фізичним,
емоційним, психічно-
нервовим розвитком.

19. Дякую
за
увагу!