Fibrillazione Atriale e MMG
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  • Inserire data e sede convegno e nomi autori comunicazione
  • La F.A. e’ l’aritmia piu’ frequente, prima causa di ospedalizzazione per aritmia ed e’ causa di :morbilita’ ( embolizzazione, scompenso cardiaco) e mortalita’ “ La prevalenza della FA dipende dalla popolazione studiata, poiché il rischio aumenta con l’aumentare dell’età e la sottostante cardiopatia I dati sarebbero sicuramente più rilevanti dal punto di vista numerico se si tenesse conto anche degli studi effettuati con il monitoraggio ECG ambulatoriale, che permette di scoprire molti casi di fibrillazione atriale parossistica , e non solo del semplice ECG registrato durante la normale visita. È convinzione comune che, anche per questi motivi, l’incidenza e la prevalenza della FA siano in realtà sottostimate. La prevalenza della FA aumenta proporzionalmente con l’età . Questa correlazione con l’età è stata dimostrata, per esempio dallo studio ATRIA , condotto su quasi 1,9 milioni di soggetti negli USA I principali dati di questo studio sono: o la prevalenza globale era dell’un per cento: il 70% dei partecipanti avevano almeno 65 anni ed il 45% aveva >75 anni. o La prevalenza della FA variava dallo 0,1% fra gli adulti con meno di 55 anni di età al 9% in quelli >80 anni “ “ La prevalenza della F.A.nella popolazione generale è 0.4%. L'incidenza e la prevalenza aumentano con l'età raggiungendo il 10% dopo gli 80 anni.” “ La fibrillazione atriale rappresenta un problema sanitario di grande rilievo. Si tratta di una aritmia molto comune che interessa il 5% della popolazione di età superiore a 50 anni; la sua prevalenza aumenta con l’età e particolarmente negli ultraottantenni.” “ La prevalenza della FA è pari allo 0.1% in età < 55 aa e al 4% in età > 65 aa; presenta una incidenza ( = nuovi casi/anno) pari al 5% per anno in soggetti di età > 65 aa. Rappresenta pertanto anche una delle maggiori cause di spesa per i servizi sanitari pubblici. La sua comparsa, infatti, si associa ad un significativo incremento della mortalità, della morbilità (principalmente per ictus cerebrale) e dei ricoveri ospedalieri.
  • La F.A. e’ l’aritmia piu’ frequente, prima causa di ospedalizzazione per aritmia ed e’ causa di :morbilita’ ( embolizzazione, scompenso cardiaco) e mortalita’ “ La prevalenza della FA dipende dalla popolazione studiata, poiché il rischio aumenta con l’aumentare dell’età e la sottostante cardiopatia I dati sarebbero sicuramente più rilevanti dal punto di vista numerico se si tenesse conto anche degli studi effettuati con il monitoraggio ECG ambulatoriale, che permette di scoprire molti casi di fibrillazione atriale parossistica , e non solo del semplice ECG registrato durante la normale visita. È convinzione comune che, anche per questi motivi, l’incidenza e la prevalenza della FA siano in realtà sottostimate. La prevalenza della FA aumenta proporzionalmente con l’età . Questa correlazione con l’età è stata dimostrata, per esempio dallo studio ATRIA , condotto su quasi 1,9 milioni di soggetti negli USA I principali dati di questo studio sono: o la prevalenza globale era dell’un per cento: il 70% dei partecipanti avevano almeno 65 anni ed il 45% aveva >75 anni. o La prevalenza della FA variava dallo 0,1% fra gli adulti con meno di 55 anni di età al 9% in quelli >80 anni “ “ La prevalenza della F.A.nella popolazione generale è 0.4%. L'incidenza e la prevalenza aumentano con l'età raggiungendo il 10% dopo gli 80 anni.” “ La fibrillazione atriale rappresenta un problema sanitario di grande rilievo. Si tratta di una aritmia molto comune che interessa il 5% della popolazione di età superiore a 50 anni; la sua prevalenza aumenta con l’età e particolarmente negli ultraottantenni.” “ La prevalenza della FA è pari allo 0.1% in età < 55 aa e al 4% in età > 65 aa; presenta una incidenza ( = nuovi casi/anno) pari al 5% per anno in soggetti di età > 65 aa. Rappresenta pertanto anche una delle maggiori cause di spesa per i servizi sanitari pubblici. La sua comparsa, infatti, si associa ad un significativo incremento della mortalità, della morbilità (principalmente per ictus cerebrale) e dei ricoveri ospedalieri.
  • L’area demografica di Genova area è caratterizzato da un’ alta incidenza di popolazione anziana (186.000 ultra sessantacinquenni su 775.000 residenti). In base ai dati epidemiologici sopra riportati, si stima che ogni anno circa 15.000- 20.000 genovesi possano essere affetti da F.A. e che annualmente vi siano oltre 4.000 ricoveri per tale problema negli Ospedali cittadini. Infatti risultando nel 2002 i ricoveri negli Ospedali genovesi pari a 128.018 e stimando i ricoveri per F.A. pari al 3,2 % di tutti i ricoveri
  • nnovativa è la scala Ehra (European heart rhythm association) sull’entità dei sintomi: classe I (sintomi assenti), II (lievi), III (severi), IV (disabilitanti). «È importante per decidere la strategia – commenta Raviele. «Se i disturbi sono rilevanti, si punta al controllo del ritmo; se invece sono assenti o lievi, al controllo della frequenza»
  • Con il punteggio Chads2 finora usato spesso c’era un’ampia sezione di pazienti classificati con rischio intermedio, rendendo difficile stabilire se fosse opportuno somministrare un anticoagulante orale o l’acido acetilsalicilico. Con l’inserimento di tre nuovi parametri, ora si individuano più facilmente i pazienti ad alto rischio». Per il calcolo del rischio emorragico in caso di terapia anticoagulante da adottare, è stato introdotto il sistema Hasbled che, sulla base di sette fattori, prevede uno score da 0 a 9: se è > 3, il rischio è alto.

Fibrillazione Atriale e MMG Fibrillazione Atriale e MMG Presentation Transcript

  • CONVEGNO ANCE “Nel cuore di Santa” Dott. G. Marini. Dott. F. Tollis GENOVA LE URGENZE CARDIOLOGICHE NELLO STUDIO DEL MMG: LA FIBRILLAZIONE ATRIALE S. Margherita Ligure 11-12-13 Aprile 2013
  • Epidemiologia Prevalenza: 0,5% (< 50 aa) 5 – 15% (> 80 aa) G Ital Cardiol 2011; 12(2); 101-162 EUROPA: 6,6 milioni di affetti USA: 2,2 milioni di affetti
  • Epidemiologia Incidenza: 3,1/1000 1.9/1000 55-64 aa 38/1000 31.4/1000 80-94 aa USA: 2,4 nuovi casi / 100 persone
  • Prevalenza dei pazienti con fa negli studi dei MMG (Fonte: MilleGPG)
  • Area Genovese • 186.000 ultrasessantacinquenni • 15/20000 pazienti per anno con FA • 4000 ricoveri per anno (128.018 nel 2002)
  • La fibrillazione atriale in sintesi Definizione: Aritmia sopraventricolare caratterizzata dalla perdita di ogni attività elettrica organizzata da parte del miocardio atriale Ecg: assenza di onda P osservabile con ondulazioni della linea isoelettrica o deflessioni nette dell’attività atriale (frequenza: 350 – 600/min con frequenza ventricolare accelerata o normale)
  • Malattie cardiovascolari Valvulopatie (reumatiche e non) Ipertensione Coronaropatie Miocardiopatie Miocarditi e pericarditi Cardiopatie congenite Neoformazioni cardiache Procedure interventistiche e chirurgia CV Scompenso cardiaco Malattie del sistema di conduzione cardiaco (WPW, Malattia del nodo del seno, flutter…) Idiopatica (“lone atrial fibrillation”)Malattie sistemiche Iper/Ipotiroidismo Tossicosi da alcol, farmaci, droghe Chirurgia non cardiaca Connettivopatie Terapie oncologiche Sepsi Infezioni (brucellosi, febbre tifoide…) Cause extracardiache Abnorme stimolazione neurovegetativa Patologie esofago-gastroduodenali Disionie
  • Classificazione della FA  Parossistica si interrompe spontaneamente entro 7 gg  Persistente persiste più di 7 gg in assenza di terapia  Recidivante FA che insorge dopo un primo episodio  Cronica il ritmo sinusale non è ripristinabile o si è rinunciato alla cardioversione
  • F.A. primo riscontro invio al cardiologo (esclusa “urgenza”)  Sempre tutti? – FA parossistica tornata in ritmo spontaneamente? – Solo controllo frequenza?  Con quale modalità – “urgenza differibile”? – PS? – modalità “diagnostica”?  Cosa fare prima – TAO? – Accertamenti? – Farmaci?
  • Algoritmo operativo in corso di FA acuta (o di primo riscontro) FA in atto Invio in PS L’insorgenza di FA è databile con sicurezza entro 48 h? Il paziente è emodinamicamente stabile? Consulenza cardiologica urgente per valutare possibilità di terapia di cardioversione Scelta della strategia: •Valutazione fattori predisponenti •Valutazione rischio trombo embolico •Consulenza cardiologica in urgenza differita per valutazione della terapia necessaria Si No Si No
  • Punti critici che il mmg incontra durante un episodio acuto di FA  Diagnosi della FA  Individuazione inizio dell’episodio aritmico e controllo di ritmo o della frequenza  Valutazione del profilo di rischio tromboembolico e impostazione della relativa terapia
  • La diagnosi di FA è effettuata su base clinica (polso “fibrillante”, auscultazione, anamnesi suggestiva per fattori predisponenti/scatenanti) e viene confermata dall’indagine ECG.  Disponibilità ECG (Senza ECG la sensibilità si attesta intorno al 60%)[1]  Capacità di interpretare ECG (Sensibilità 80% e Specificità 92%)[2]  Software interpretativo ECG (Sensibilità 91%, Specificità 92%)[2] In fase di diagnosi, o dopo aver stabilizzato il paziente, è sempre opportuno eseguire:  anamnesi e EO per ricerca cause/concause  ECG e ecocardiogramma  Esami della funzionalità tiroidea  Valutazione degli elettroliti sierici Diagnosi [1] (BMJ. 2007 August 25; 335(7616): 383); [2] (BMJ 2007;335:380)
  • Controllo Del Ritmo O Della Frequenza? 1 – Ritmo Il controllo del ritmo presenta i seguenti vantaggi:  Impedisce deterioramento della funzione ventricolare  Elimina i sintomi  Elimina il rischio tromboembolico Deve essere eseguito da specialista in struttura apposita, può essere giustificabile la sua esecuzione da parte del MMG in caso di FA che insorge in pazienti in cui la FA può compromettere il compenso funzionale di cardiopatie preesistenti se:  E’impossibile l’invio in struttura adeguata (particolari situazioni e/o condizioni geografiche e/o meteorologiche)  L’aritmia è sicuramente insorta da meno di 48h Il controllo del ritmo è controindicato se:  Si prevede intervento cardiochirurgico a breve termine  Non è possibile utilizzare TAO in paziente con severa valvulopatia emboligena  La FA non si presta a controllo ottimale per scarsa compliance del paziente
  • Controllo del ritmo o della frequenza? 2 - Frequenza Il controllo della frequenza è preferibile quando:  Il controllo del ritmo fallisce  Il paziente è asintomatico o paucisintomatico  Si riscontra un basso rischio tromboembolico  Il controllo farmacologico della FA è facilmente ottenibile  La FA è presenta da lungo tempo o è bassa la probabilità di ottenere e mantenere il ritmo sinusale in pazienti con notevole dilatazione delle camere Esistono trials che indicano che il controllo della frequenza ha la stessa efficacia del controllo del ritmo in termini di sopravvivenza.
  • European Heart Rhythm Association (EHRA) score of atrial fibrillation (AF) -related symptoms  • EHRA I          - ‘No symptoms • EHRA II         - ‘Mild symptoms’; normal daily activity not affected • EHRA III       - ‘Severe symptoms’; normal daily activity affected • EHRA IV       - ‘Disabling symptoms’; normal daily activity discontinued (1) Linee guida ESC 2010
  • Solo controllo della frequenza
  • Valutazione del rischio tromboembolico FIBILLAZIONE ATRIALE TAO (INR 2 – 3) Calcolo del rischio tromboembolico Presenza di valvulopatia? RISCHIO BASSO (SCORE 0) NO TERAPIA o ASA Si No RISCHIO MEDIO (SCORE 1) TAO (INR 2 – 3) o ASA RISCHIO ELEVATO (SCORE > 2) TAO (INR 2 – 3)
  • CHADS2 Età > 75 1 Diabete mellito 1 Ipertensione 1 Insufficienza cardiaca 1 Storia positiva per ictus, TIA o pregressi episodi tromboembolici 2 CHA2DS2 – VASc Età > 75 2 Età > 65 1 Diabete mellito 1 Sesso femminile 1 Insufficienza cardiaca 1 Storia positiva per ictus, TIA o pregressi episodi tromboembolici 2 Storia positiva per patologia vascolare (Coronaropatia, arteriopatia periferica o placca aortica 1 Principali schemi di calcolo del rischio tromboembolico nella fibrillazione atriale
  • Terapia farmacologica dell’episodio acuto di fa Premessa: Se possibile inviare pz. In struttura con disponibilità di ECO trans – esofageo e cardioversione elettrica Sempre: Individuare e trattare fattori favorenti (febbre, assunzione sostanze, pericardite, embolia polmonare, tireotossicosi), verificare se è il primo episodio di FA e terapie già in atto.  Controllo frequenza: antiaritmici di classe 2 o 4(β – bloccanti, Ca2+ antagonisti) o digitale permettono di controllare il ritmo cardiaco e evitano conversione in flutter se si tenta cardioversione  Terapia antitromboembolica: Antiaggreganti piastrinici o TAO in base al rischio tromboembolico  Controllo ritmo (generalmente non effettuato dal MMG): antiaritmici di classe 1A e 1C; in FA di recente insorgenza considerare ibutilide.
  • I nostri dati (Fonte: MilleGPG Cloud Network, totale MMG 505) Prescrizione di terapia antitromboembolica in base al rischio del paziente (Indice CHADS2)
  • “FIBRILLAZIONE ATRIALE IN RETE” Gestione appropriata del Paziente con fibrillazione atriale mediante una “rete integrata” di medici e servizi in una vasta area metropolitana con l’ausilio di supporti di telemedicina
  • OBIETTIVI DEL PROGETTO • 1. Registrare con codifica ICD9 nella cartella clinica tutti i casi di fibrillazione atriale • 2. Registrare correttamente la fibrillazione atriale cronica • 3. Ricercare e diagnosticare nuovi casi di fibrillazione atriale • 4. Applicare il protocollo diagnostico-terapeutico nei casi di fibrillazione atriale di nuova osservazione • 5. Prescrivere un’appropriata profilassi antitrombotica a tutti i pazienti con fibrillazione atriale cronica finalizzata alla prevenzione del rischio tromboembolico
  • 3° OBIETTIVO: Ricercare e diagnosticare nuovi casi di fibrillazione atriale • 1. Porre sempre attenzione al “ problema fibrillazione atriale” in tutti i pazienti soprattutto anziani ,” l’eta’ e’ un potente fattore di rischio per lo sviluppo della FA e l’incidenza raddoppia ogni decennio di vita adulta “. • 2. Sospettare la F.A. nei soggetti asintomatici aritmici ma anche in quelli con un’aritmia non facilmente individuabile semeiologicamente ( anche quando la frequenza e’ normale perche’ non necessariamente la FA non trattata e di nuova osservazione e’ ad alta frequenza ) • 3. Sospettare la F.A. nei pazienti che riferiscono un non ben definito malessere , capogiro e vertigini, dispnea ecc.
  • 4° OBIETTIVO Applicare il protocollo diagnostico-terapeutico nei casi di fibrillazione atriale di nuova osservazione ♦ Paziente asintomatico o paucisintomatico. : Posta la diagnosi ECG: - prescrivere ematochimici per iniziare scoagulazione con Warfarin (se indicata) - richiedere (previo contatto telefonico) visita cardiologica in accesso prioritario - prescrivere eparina a basso peso molecolare - prescrivere betabloccante (es atenololo 50 mg/die) o digitale per ridurre la frequenza
  • 4° OBIETTIVO Applicare il protocollo diagnostico-terapeutico nei casi di fibrillazione atriale di nuova osservazione ♦ Paziente con sintomi da instabilita’ emodinamica ( scompenso cardiaco,ipotensione …) oppure con F.A. insorta da < 48 ore posta la diagnosi ECG : • - invio in PS ( essere realmente certi della data di insorgenza dell’aritmia)
  • Grazie per l’attenzione