1. CONVEGNO ANCE
“Nel cuore di Santa”
Dott. G. Marini. Dott. F. Tollis
GENOVA
LE URGENZE
CARDIOLOGICHE NELLO
STUDIO DEL MMG: LA
FIBRILLAZIONE ATRIALE
S. Margherita Ligure
11-12-13 Aprile 2013
2. Epidemiologia
Prevalenza: 0,5% (< 50 aa) 5 – 15% (> 80 aa)
G Ital Cardiol 2011; 12(2); 101-162
EUROPA: 6,6 milioni di affetti USA: 2,2 milioni di affetti
5. Area Genovese
• 186.000 ultrasessantacinquenni
• 15/20000 pazienti per anno con FA
• 4000 ricoveri per anno
(128.018 nel 2002)
6. La fibrillazione atriale in sintesi
Definizione: Aritmia sopraventricolare
caratterizzata dalla perdita di ogni attività
elettrica organizzata da parte del miocardio
atriale
Ecg: assenza di onda P osservabile con
ondulazioni della linea isoelettrica o
deflessioni nette dell’attività atriale
(frequenza: 350 – 600/min con frequenza
ventricolare accelerata o normale)
7. Malattie cardiovascolari Valvulopatie (reumatiche e non)
Ipertensione
Coronaropatie
Miocardiopatie
Miocarditi e pericarditi
Cardiopatie congenite
Neoformazioni cardiache
Procedure interventistiche e chirurgia CV
Scompenso cardiaco
Malattie del sistema di conduzione cardiaco (WPW,
Malattia del nodo del seno, flutter…)
Idiopatica (“lone atrial fibrillation”)Malattie sistemiche Iper/Ipotiroidismo
Tossicosi da alcol, farmaci, droghe
Chirurgia non cardiaca
Connettivopatie
Terapie oncologiche
Sepsi
Infezioni (brucellosi, febbre tifoide…)
Cause extracardiache Abnorme stimolazione neurovegetativa
Patologie esofago-gastroduodenali
Disionie
8. Classificazione della FA
Parossistica
si interrompe spontaneamente entro 7 gg
Persistente
persiste più di 7 gg in assenza di terapia
Recidivante
FA che insorge dopo un primo episodio
Cronica
il ritmo sinusale non è ripristinabile o si è rinunciato alla
cardioversione
9. F.A. primo riscontro
invio al cardiologo (esclusa “urgenza”)
Sempre tutti?
– FA parossistica tornata in ritmo spontaneamente?
– Solo controllo frequenza?
Con quale modalità
– “urgenza differibile”?
– PS?
– modalità “diagnostica”?
Cosa fare prima
– TAO?
– Accertamenti?
– Farmaci?
10. Algoritmo operativo in corso di FA acuta
(o di primo riscontro)
FA in atto
Invio in PS L’insorgenza di FA è
databile con sicurezza
entro 48 h?
Il paziente è
emodinamicamente stabile?
Consulenza cardiologica urgente
per valutare possibilità di
terapia di cardioversione
Scelta della strategia:
•Valutazione fattori predisponenti
•Valutazione rischio trombo embolico
•Consulenza cardiologica in urgenza
differita per valutazione della terapia
necessaria
Si No
Si No
11. Punti critici che il mmg incontra
durante un episodio acuto di FA
Diagnosi della FA
Individuazione inizio dell’episodio aritmico e
controllo di ritmo o della frequenza
Valutazione del profilo di rischio tromboembolico e
impostazione della relativa terapia
12. La diagnosi di FA è effettuata su base clinica (polso “fibrillante”, auscultazione,
anamnesi suggestiva per fattori predisponenti/scatenanti) e viene confermata
dall’indagine ECG.
Disponibilità ECG (Senza ECG la sensibilità si attesta intorno al 60%)[1]
Capacità di interpretare ECG (Sensibilità 80% e Specificità 92%)[2]
Software interpretativo ECG (Sensibilità 91%, Specificità 92%)[2]
In fase di diagnosi, o dopo aver stabilizzato il paziente, è sempre opportuno
eseguire:
anamnesi e EO per ricerca cause/concause
ECG e ecocardiogramma
Esami della funzionalità tiroidea
Valutazione degli elettroliti sierici
Diagnosi
[1]
(BMJ. 2007 August 25; 335(7616): 383); [2]
(BMJ 2007;335:380)
13. Controllo Del Ritmo O Della Frequenza?
1 – Ritmo
Il controllo del ritmo presenta i seguenti vantaggi:
Impedisce deterioramento della funzione ventricolare
Elimina i sintomi
Elimina il rischio tromboembolico
Deve essere eseguito da specialista in struttura apposita, può essere giustificabile la
sua esecuzione da parte del MMG in caso di FA che insorge in pazienti in cui la FA
può compromettere il compenso funzionale di cardiopatie preesistenti se:
E’impossibile l’invio in struttura adeguata (particolari situazioni e/o condizioni
geografiche e/o meteorologiche)
L’aritmia è sicuramente insorta da meno di 48h
Il controllo del ritmo è controindicato se:
Si prevede intervento cardiochirurgico a breve termine
Non è possibile utilizzare TAO in paziente con severa valvulopatia emboligena
La FA non si presta a controllo ottimale per scarsa compliance del paziente
14. Controllo del ritmo o della frequenza?
2 - Frequenza
Il controllo della frequenza è preferibile quando:
Il controllo del ritmo fallisce
Il paziente è asintomatico o paucisintomatico
Si riscontra un basso rischio tromboembolico
Il controllo farmacologico della FA è facilmente ottenibile
La FA è presenta da lungo tempo o è bassa la probabilità di
ottenere e mantenere il ritmo sinusale in pazienti con notevole
dilatazione delle camere
Esistono trials che indicano che il controllo della frequenza ha la
stessa efficacia del controllo del ritmo in termini di sopravvivenza.
15. European Heart Rhythm Association
(EHRA) score of atrial fibrillation
(AF) -related symptoms
• EHRA I - ‘No symptoms
• EHRA II - ‘Mild symptoms’; normal daily activity
not affected
• EHRA III - ‘Severe symptoms’; normal daily
activity affected
• EHRA IV - ‘Disabling symptoms’; normal daily
activity discontinued (1)
Linee guida ESC 2010
17. Valutazione del rischio tromboembolico
FIBILLAZIONE
ATRIALE
TAO (INR 2 – 3) Calcolo del rischio
tromboembolico
Presenza di
valvulopatia?
RISCHIO BASSO (SCORE 0)
NO TERAPIA o ASA
Si No
RISCHIO MEDIO
(SCORE 1)
TAO (INR 2 – 3) o ASA
RISCHIO ELEVATO
(SCORE > 2)
TAO (INR 2 – 3)
18. CHADS2
Età > 75 1
Diabete mellito 1
Ipertensione 1
Insufficienza cardiaca 1
Storia positiva per ictus,
TIA o pregressi episodi
tromboembolici
2
CHA2DS2 – VASc
Età > 75 2
Età > 65 1
Diabete mellito 1
Sesso femminile 1
Insufficienza cardiaca 1
Storia positiva per ictus, TIA o
pregressi episodi tromboembolici
2
Storia positiva per patologia vascolare
(Coronaropatia, arteriopatia periferica
o placca aortica
1
Principali schemi di calcolo del rischio
tromboembolico nella fibrillazione atriale
19. Terapia farmacologica dell’episodio
acuto di fa
Premessa: Se possibile inviare pz. In struttura con disponibilità di ECO trans –
esofageo e cardioversione elettrica
Sempre: Individuare e trattare fattori favorenti (febbre, assunzione
sostanze, pericardite, embolia polmonare, tireotossicosi), verificare se è il
primo episodio di FA e terapie già in atto.
Controllo frequenza: antiaritmici di classe 2 o 4(β – bloccanti, Ca2+
antagonisti) o digitale permettono di controllare il ritmo cardiaco e
evitano conversione in flutter se si tenta cardioversione
Terapia antitromboembolica: Antiaggreganti piastrinici o TAO in base
al rischio tromboembolico
Controllo ritmo (generalmente non effettuato dal MMG): antiaritmici di
classe 1A e 1C; in FA di recente insorgenza considerare ibutilide.
20. I nostri dati
(Fonte: MilleGPG Cloud Network, totale MMG 505)
Prescrizione di terapia antitromboembolica in base al rischio del
paziente (Indice CHADS2)
21. “FIBRILLAZIONE ATRIALE IN
RETE”
Gestione appropriata del Paziente con fibrillazione
atriale mediante una “rete integrata” di medici e
servizi in una vasta area metropolitana con l’ausilio
di supporti di telemedicina
22. OBIETTIVI DEL PROGETTO
• 1. Registrare con codifica ICD9 nella cartella clinica
tutti i casi di fibrillazione atriale
• 2. Registrare correttamente la fibrillazione atriale
cronica
• 3. Ricercare e diagnosticare nuovi casi di
fibrillazione atriale
• 4. Applicare il protocollo diagnostico-terapeutico
nei casi di fibrillazione atriale di nuova
osservazione
• 5. Prescrivere un’appropriata profilassi
antitrombotica a tutti i pazienti con fibrillazione
atriale cronica finalizzata alla prevenzione del rischio
tromboembolico
23. 3° OBIETTIVO:
Ricercare e diagnosticare nuovi casi di
fibrillazione atriale
• 1. Porre sempre attenzione al “ problema fibrillazione
atriale” in tutti i pazienti soprattutto anziani ,” l’eta’ e’ un
potente fattore di rischio per lo sviluppo della FA e
l’incidenza raddoppia ogni decennio di vita adulta “.
• 2. Sospettare la F.A. nei soggetti asintomatici aritmici ma
anche in quelli con un’aritmia non facilmente individuabile
semeiologicamente ( anche quando la frequenza e’ normale
perche’ non necessariamente la FA non trattata e di nuova
osservazione e’ ad alta frequenza )
• 3. Sospettare la F.A. nei pazienti che riferiscono un non ben
definito malessere , capogiro e vertigini, dispnea ecc.
24. 4° OBIETTIVO
Applicare il protocollo diagnostico-terapeutico nei casi
di fibrillazione atriale di nuova
osservazione
♦ Paziente asintomatico o paucisintomatico. :
Posta la diagnosi ECG:
- prescrivere ematochimici per iniziare
scoagulazione con Warfarin (se indicata)
- richiedere (previo contatto telefonico) visita
cardiologica in accesso prioritario
- prescrivere eparina a basso peso molecolare
- prescrivere betabloccante (es atenololo 50
mg/die) o digitale per ridurre la frequenza
25. 4° OBIETTIVO
Applicare il protocollo diagnostico-terapeutico nei casi
di fibrillazione atriale di nuova
osservazione
♦ Paziente con sintomi da instabilita’
emodinamica
( scompenso cardiaco,ipotensione …) oppure con F.A.
insorta da < 48 ore
posta la diagnosi ECG :
• - invio in PS ( essere realmente certi della data
di insorgenza dell’aritmia)
Inserire data e sede convegno e nomi autori comunicazione
La F.A. e’ l’aritmia piu’ frequente, prima causa di ospedalizzazione per aritmia ed e’ causa di :morbilita’ ( embolizzazione, scompenso cardiaco) e mortalita’ “ La prevalenza della FA dipende dalla popolazione studiata, poiché il rischio aumenta con l’aumentare dell’età e la sottostante cardiopatia I dati sarebbero sicuramente più rilevanti dal punto di vista numerico se si tenesse conto anche degli studi effettuati con il monitoraggio ECG ambulatoriale, che permette di scoprire molti casi di fibrillazione atriale parossistica , e non solo del semplice ECG registrato durante la normale visita. È convinzione comune che, anche per questi motivi, l’incidenza e la prevalenza della FA siano in realtà sottostimate. La prevalenza della FA aumenta proporzionalmente con l’età . Questa correlazione con l’età è stata dimostrata, per esempio dallo studio ATRIA , condotto su quasi 1,9 milioni di soggetti negli USA I principali dati di questo studio sono: o la prevalenza globale era dell’un per cento: il 70% dei partecipanti avevano almeno 65 anni ed il 45% aveva >75 anni. o La prevalenza della FA variava dallo 0,1% fra gli adulti con meno di 55 anni di età al 9% in quelli >80 anni “ “ La prevalenza della F.A.nella popolazione generale è 0.4%. L'incidenza e la prevalenza aumentano con l'età raggiungendo il 10% dopo gli 80 anni.” “ La fibrillazione atriale rappresenta un problema sanitario di grande rilievo. Si tratta di una aritmia molto comune che interessa il 5% della popolazione di età superiore a 50 anni; la sua prevalenza aumenta con l’età e particolarmente negli ultraottantenni.” “ La prevalenza della FA è pari allo 0.1% in età < 55 aa e al 4% in età > 65 aa; presenta una incidenza ( = nuovi casi/anno) pari al 5% per anno in soggetti di età > 65 aa. Rappresenta pertanto anche una delle maggiori cause di spesa per i servizi sanitari pubblici. La sua comparsa, infatti, si associa ad un significativo incremento della mortalità, della morbilità (principalmente per ictus cerebrale) e dei ricoveri ospedalieri.
La F.A. e’ l’aritmia piu’ frequente, prima causa di ospedalizzazione per aritmia ed e’ causa di :morbilita’ ( embolizzazione, scompenso cardiaco) e mortalita’ “ La prevalenza della FA dipende dalla popolazione studiata, poiché il rischio aumenta con l’aumentare dell’età e la sottostante cardiopatia I dati sarebbero sicuramente più rilevanti dal punto di vista numerico se si tenesse conto anche degli studi effettuati con il monitoraggio ECG ambulatoriale, che permette di scoprire molti casi di fibrillazione atriale parossistica , e non solo del semplice ECG registrato durante la normale visita. È convinzione comune che, anche per questi motivi, l’incidenza e la prevalenza della FA siano in realtà sottostimate. La prevalenza della FA aumenta proporzionalmente con l’età . Questa correlazione con l’età è stata dimostrata, per esempio dallo studio ATRIA , condotto su quasi 1,9 milioni di soggetti negli USA I principali dati di questo studio sono: o la prevalenza globale era dell’un per cento: il 70% dei partecipanti avevano almeno 65 anni ed il 45% aveva >75 anni. o La prevalenza della FA variava dallo 0,1% fra gli adulti con meno di 55 anni di età al 9% in quelli >80 anni “ “ La prevalenza della F.A.nella popolazione generale è 0.4%. L'incidenza e la prevalenza aumentano con l'età raggiungendo il 10% dopo gli 80 anni.” “ La fibrillazione atriale rappresenta un problema sanitario di grande rilievo. Si tratta di una aritmia molto comune che interessa il 5% della popolazione di età superiore a 50 anni; la sua prevalenza aumenta con l’età e particolarmente negli ultraottantenni.” “ La prevalenza della FA è pari allo 0.1% in età < 55 aa e al 4% in età > 65 aa; presenta una incidenza ( = nuovi casi/anno) pari al 5% per anno in soggetti di età > 65 aa. Rappresenta pertanto anche una delle maggiori cause di spesa per i servizi sanitari pubblici. La sua comparsa, infatti, si associa ad un significativo incremento della mortalità, della morbilità (principalmente per ictus cerebrale) e dei ricoveri ospedalieri.
L’area demografica di Genova area è caratterizzato da un’ alta incidenza di popolazione anziana (186.000 ultra sessantacinquenni su 775.000 residenti). In base ai dati epidemiologici sopra riportati, si stima che ogni anno circa 15.000- 20.000 genovesi possano essere affetti da F.A. e che annualmente vi siano oltre 4.000 ricoveri per tale problema negli Ospedali cittadini. Infatti risultando nel 2002 i ricoveri negli Ospedali genovesi pari a 128.018 e stimando i ricoveri per F.A. pari al 3,2 % di tutti i ricoveri
nnovativa è la scala Ehra (European heart rhythm association) sull’entità dei sintomi: classe I (sintomi assenti), II (lievi), III (severi), IV (disabilitanti). «È importante per decidere la strategia – commenta Raviele. «Se i disturbi sono rilevanti, si punta al controllo del ritmo; se invece sono assenti o lievi, al controllo della frequenza»
Con il punteggio Chads2 finora usato spesso c’era un’ampia sezione di pazienti classificati con rischio intermedio, rendendo difficile stabilire se fosse opportuno somministrare un anticoagulante orale o l’acido acetilsalicilico. Con l’inserimento di tre nuovi parametri, ora si individuano più facilmente i pazienti ad alto rischio». Per il calcolo del rischio emorragico in caso di terapia anticoagulante da adottare, è stato introdotto il sistema Hasbled che, sulla base di sette fattori, prevede uno score da 0 a 9: se è > 3, il rischio è alto.
