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ECOCARDIOGRAFIA FETALE DI BASE DEL
SECONDO TRIMESTRE: FOCUS DEI TRE VASI
Dott.ssa Albana Cerekja MD, PhD
Dipartimento di E...
Lo screening prenatale delle cardiopatie congenite è
stato introdotto più di 30 anni fa. Ciò malgrado,
tuttora, la diagnos...
 1 INDICAZIONI MATERNE e/o FAMILIARI
 1.1 Malattie Ereditarie (presenza su base familiare di sindromi che
segregano con ...
 2 INDICAZIONI FETALI
 2.1 Aberrazioni cromosomiche.
 2.2 Segni ecografici di:
 -sospetto di Cardiopatia Congenita al ...
Lo studio mediante gli ultrasuoni del cuore fetale ha gli
stessi limiti dell’esame ecografico ostetrico in
generale
-fatto...
 Un training continuo degli operatori
 indicazioni piuttosto estese per l’esecuzione
dell’ecocardiografia fetale ed
 un...
Le Linee Guida evolvono con:
-l’evoluzione della tecnologia ad ultrasuoni,
-il miglioramento della nostra esperienza
nell’...
Gli studi pubblicati fino ad oggi ed eseguiti su
popolazioni a basso rischio hanno riportato che la
scansione delle 4 came...
Le ultime linee guida SIEOG del 2010 che riguardano
lo studio del torace fetale raccomandano:
 visualizzazione dei polmon...
La società internazionale di ecografia ostetrica e
ginecologica (ISUOG) nelle sue linee guida per lo
studio del cuore feta...
L’esame ecografico di screening di “base” del cuore
fetale si basa sulla valutazione della scansione delle 4
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Determinare situazione e
posizione fetale e lateralità:
scansione duplex dell’addome
e del torace (stomaco e cuore a
sn), ...
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Spostato in
-ernia
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spazio: MACP,
sequestro, cisti
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cardiomegalie
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emangioma…che
aumentano il ritorno
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Deviazione verso
sinistra 45+/-20°.
Patologico in caso di
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tratti di efflusso o
anomalia
cromosomica...
Destroposizione
quando il cuore è
spostato nell’emitorace
destro ma l’apex è
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Spessore max 2 mm
IDDM
Regolare e FCF: 120-160 bpm
NON rappresenta indicazione ad EC la bradicardia
transitoria fino ad asistolia momentanea.
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 -2 atri (vv polmonari atrio sn, atrio sn posteriore e davanti
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valvole AV chiuse valvole AV aperte
T21
Sn:T18
Dx:
Cariotipo N
valvola AV chiusa valvola AV aperta
DIV pars muscularis
Fibroelastosi
Atresia valvola
aortica
single ventricle Septal fibroma
4 camere, reperto normale
Valvoladi Eustachio
prominente
Foci iperecogeni a livello dei muscoli papillari
(88% VS, 5% VD, 7% biV).
Non rappresentano indicazione all’EC. LR di 2
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AA Dx
TF
 Aumenta la detection rate delle CC soprattutto per
le anomalie conotruncali (da circa 40% a circa
75%).
 Gli efflussi s...
-L’aorta esce interamente
dal VS
-continuità mitro-setto-
aortica,
-valvola semilunare
aortica fluida e non
ispessita,
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valvola chiusa
valvola aperta
atresia valvola aortica
valvola aort. bicuspide
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-l’ap nasce dal VD
-anteriore e sinistra,
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fluida e non ispessita,
-il tronco biforca,
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TF caso 1 TF caso 2
La scansione dei 3V è stata descritta da Yoo e coll nel 1997 e quella dei 3V-T da
Yagel e coll nel 2002.
Si tratta di scan...
3V Arco duttale
Arco aortico trasverso 3VT
E’ una scansione trasversa,
craniale alla 4C e dimostra da
sn a dx:
l’arteria polmonare più
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Riguardano:
 Il numero dei vasi: 4 vasi (PLSVC), 2 vasi (TA)
 La disposizione: aorta anteriore e a sinistra (TGA, TGA
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PLSVC isolata
Un quarto vaso alla sn dell’ap PLSVC associato a presenza della VCS di destra
PLSVC associata a CoA
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coartazione dell’aorta
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Valvola aortica bicuspide con
dilatazione postvalvolare
dell’aorta ascendente
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Indica il rapporto dei vasi con la trachea e aiuta a
diagnosticare, oltre a quelle già menzionate nella
scansione dei 3V:
...
aortic atresia: flusso
retrogrado nell’arco
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vascular ring a livello della confluenza dei due archi
Si potrebbe visualizzare,
posteriormente allo
sterno e davanti ai 3 vasi
una formazione
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iperecogeni sp...
Paladini D. How to identify the thymus in the fetus: the thy-box. Ultrasound in
Obstetrics and Gynecology 2010;37(4):488-9...
The prenatal ultrasonographic technique, during either
first or second trimester examination, requires an axial
view of th...
ARSA
SINKOVSKAYA E, ABUHAMAD A, ORTON S, CHAOUI R and KARL K
Fetal left brachiocephalic vein in normal and abnormal conditionsU...
Nel primo trimestre
studiare il cuore
quando:
-NT spessa (>95° pc),
-Flusso reverse nel DV,
-Rigurgito della TV
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V
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Nel terzo trimestre, anche le linee guida SIEOG,
raccomandano di effettuare una scansione delle
quattro camere (perché no ...
4C ao ap
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Questo consente ad informare e preparare i
genitori sulla patologia del loro figlio e di
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Le scansioni dei 3 vasi non rientrano tra le scansioni
previste dalle linee guida.
Tanti gruppi di studio riportano un sig...
Nelle ultime linee guida ISUOG pubblicate online a
marzo 2013, si raccomanda fortemente il loro utilizzo e
si propone di i...
“Visualization of the 3V view and 3V-T view is
desirable and should be attempted as part of the
routine cardiac screening ...
GRAZIE A TUTTI!
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10 a cerekja ecografia fetale di base del ii trimestre

  1. 1. ECOCARDIOGRAFIA FETALE DI BASE DEL SECONDO TRIMESTRE: FOCUS DEI TRE VASI Dott.ssa Albana Cerekja MD, PhD Dipartimento di Ecografia, ASL Roma B
  2. 2. Lo screening prenatale delle cardiopatie congenite è stato introdotto più di 30 anni fa. Ciò malgrado, tuttora, la diagnosi delle cardiopatie in epoca prenatale rimane una sfida. Infatti, le anomalie strutturali del cuore costituiscono alcune tra le più frequenti malformazioni la cui diagnosi sfugge alla valutazione ecografica prenatale. Le gravidanze ad alto rischio di cardiopatia vengono inviate ai centri di riferimento per un’ecocardiografia fetale, mentre la maggior parte dei casi (circa il 75%) di cardiopatia fetale si verifica nelle gravidanze a basso rischio.
  3. 3.  1 INDICAZIONI MATERNE e/o FAMILIARI  1.1 Malattie Ereditarie (presenza su base familiare di sindromi che segregano con modalità mendeliana, caratterizzate dalla presenza di difetti cardiaci congeniti o dovuti a microdelezione )  1.2 Familiarità per Cardiopatia Congenita Il rischio di ricorrenza varia in funzione del tipo di lesione e del grado di parentela.  1.3 Infezioni materne: rosolia, parvovirus B19, Coxsackie, toxoplasmosi e Citomegalovirus  1.4 Malattie materne: Diabete (IDDM), Fenilchetonuria, malattie Autoimmuni (lupus eritematosus e la sindrome LLAC (Lupus Like Anticoagulant) presentano una significativa associazione con il (BAV) da autoanticorpi antinucleari di tipo IgG (anti-Ro a anti-La).  1.5 Farmaci teratogeni: l’uso nel I trimestre di anticonvulsivanti, alcol, litio, ma soprattutto di derivati della vitamina A (acido retinoico e derivati)
  4. 4.  2 INDICAZIONI FETALI  2.1 Aberrazioni cromosomiche.  2.2 Segni ecografici di:  -sospetto di Cardiopatia Congenita al test di screening in pazienti a basso rischio.  (positività al test di screening). Va tenuto presente che alcune Cardiopatie Congenite hanno carattere evolutivo e la presenza di “golf ball” non rappresenta un’indicazione alla ecocardiografia fetale.  -aritmia fetale. Una transitoria fase di bradicardia, che può anche arrivare all’asistolia momentanea, è un reperto molto frequente durante l’ecografia di routine. Analogamente NON rappresentano indicazione all’ecocardiografia fetale le extrasistole saltuarie. Solo se persistenti.  -Translucenza Nucale Aumentata NT > 95° (3.5 mm)  -Iposviluppo fetale precoce. CC più frequentemente associate ad aneuploidie o sindromi. L’iposviluppo tardivo (28 settimane e oltre) NON rappresenta un’indicazione all’ecocardiografia fetale.  -Malformazioni extra-cardiache (associazione con CC 25-45%).  -Idrope fetale non immunologica. (associazione con CC 20-30%)  -Gemellarità monocoriale (rischio leggermente aumentato). Nella gestazione bicoriale rischio della gravidanza x 2 (2 feti)
  5. 5. Lo studio mediante gli ultrasuoni del cuore fetale ha gli stessi limiti dell’esame ecografico ostetrico in generale -fattori materni (obesità, scarsa ecogenicità, cicatrici, miomi) -fattori fetali (età gestazionale (18-22 sett), oligoidramnios, posizione sfavorevole, gemellarità). -apparecchio US: frequenza del trasduttore (alte frequenze migliore risoluzione a scapito della penetrazione), scala dei grigi con un elevato frame rate ed un aumento del contrasto, zoom e cineloop -tipo di malformazione stessa e dall’associazione con altre anomalie fetali e -training dell’operatore
  6. 6.  Un training continuo degli operatori  indicazioni piuttosto estese per l’esecuzione dell’ecocardiografia fetale ed  un accesso facilitato ad esperti di Cardiologia Fetale
  7. 7. Le Linee Guida evolvono con: -l’evoluzione della tecnologia ad ultrasuoni, -il miglioramento della nostra esperienza nell’utilizzarli, -l’aumento dell’evidenza scientifica che certe procedure aumentano la sensibilità di diagnosi degli esami di screening e (perché no) anche con -l’aumento delle aspettative da parte della società nei confronti di noi operatori.
  8. 8. Gli studi pubblicati fino ad oggi ed eseguiti su popolazioni a basso rischio hanno riportato che la scansione delle 4 camere cardiache come test di screening per le cardiopatie congenite mostra una sensibilità diagnostica complessiva di circa 40% (16-60%), invece la sensibilità diagnostica delle 4 camere + assi lunghi sale a circa 75%.
  9. 9. Le ultime linee guida SIEOG del 2010 che riguardano lo studio del torace fetale raccomandano:  visualizzazione dei polmoni  situs cardiaco  scansione “quattro camere cardiache”  efflusso sinistro  efflusso destro
  10. 10. La società internazionale di ecografia ostetrica e ginecologica (ISUOG) nelle sue linee guida per lo studio del cuore fetale nell’esame di screening, parla di test di screening “di base” ed “esteso” del cuore fetale, entrambi finalizzati alla massimizzazione della detection rate di anomalie cardiache nell’ecografia del secondo trimestre.
  11. 11. L’esame ecografico di screening di “base” del cuore fetale si basa sulla valutazione della scansione delle 4 camere cardiache. Questa scansione non dovrebbe essere misinterpretata quale semplice conta delle 4 camere cardiache, in quanto implica invece l’attenta valutazione di una serie di elementi specifici:
  12. 12. Determinare situazione e posizione fetale e lateralità: scansione duplex dell’addome e del torace (stomaco e cuore a sn), l’aorta discendente: in sezione trasversa davanti e a sinistra della colonna vertebrale, anteriormente ed a destra dell’aorta la vena cava inferiore, di calibro inferiore
  13. 13. Prevalentemente emitorace sn. Spostato in -ernia diaframmatica, -lesioni occupanti spazio: MACP, sequestro, cisti bronogeniche o -ipoplasie/agenesie del polmone
  14. 14. Aumenta in casi di cardiomegalie (iperafflusso, fistole A-V, corioangioma, emangioma…che aumentano il ritorno venoso al cuore) o in modo relativo in caso di patologie scheletriche con compressione del torace Si riduce in caso di aumento del volume polmonare (ostruzioni delle via aeree tipo atresia laringea) con compressione del cuore. Cuore piccolo in modo assoluto non esiste.
  15. 15. Deviazione verso sinistra 45+/-20°. Patologico in caso di CC specie a carico dei tratti di efflusso o anomalia cromosomica. HLHS
  16. 16. Destroposizione quando il cuore è spostato nell’emitorace destro ma l’apex è rivolto a sinistra Destrocardia quando l’apex è rivolto a destra single ventricle T18
  17. 17. Spessore max 2 mm
  18. 18. IDDM
  19. 19. Regolare e FCF: 120-160 bpm NON rappresenta indicazione ad EC la bradicardia transitoria fino ad asistolia momentanea. Analogamente NON rappresentano indicazione all’ecocardiografia fetale le extrasistole saltuarie. Solo bradicardia, tachicardia ed extrasistoli persistenti.
  20. 20.  -2 atri (vv polmonari atrio sn, atrio sn posteriore e davanti all’aorta)  -setto interatriale (septum primum e secundum con FO flap che si apre nel AS)  -2 ventricoli (banda moderatrice nel V morfologicamente dx che lo rende di forma più arrotondata, VD anteriore e dietro lo sterno, VS costituisce maggiormente l’apex, forma allungata)  -setto interventricolare (non ispessito, non difetti, difetto settale a causa di artefatti dovuti al “drop-out” acustico)  -due distinte valvole AV che si aprono e si chiudono liberamente e non sono ispessite, set-off tricuspide
  21. 21. valvole AV chiuse valvole AV aperte
  22. 22. T21 Sn:T18 Dx: Cariotipo N valvola AV chiusa valvola AV aperta
  23. 23. DIV pars muscularis
  24. 24. Fibroelastosi Atresia valvola aortica single ventricle Septal fibroma
  25. 25. 4 camere, reperto normale Valvoladi Eustachio prominente
  26. 26. Foci iperecogeni a livello dei muscoli papillari (88% VS, 5% VD, 7% biV). Non rappresentano indicazione all’EC. LR di 2 per aneuploidie
  27. 27. AA Dx TF
  28. 28.  Aumenta la detection rate delle CC soprattutto per le anomalie conotruncali (da circa 40% a circa 75%).  Gli efflussi si visualizzano angolando lievemente il trasduttore verso l’estremo cefalico fetale a partire da una scansione 4-camere apicale. Dalla scansione laterale (subcostale) si ottengono con dei movimenti di rotazione.
  29. 29. -L’aorta esce interamente dal VS -continuità mitro-setto- aortica, -valvola semilunare aortica fluida e non ispessita, -aorta posteriore e destra, -dalla parte trasversa nascono i vasi del collo -segue con l’arco. In questa scansione si possono riconoscere il difetto IV subaortico (perimembranoso) e le anomalie conotruncali.
  30. 30. valvola chiusa valvola aperta
  31. 31. atresia valvola aortica valvola aort. bicuspide TF
  32. 32. Grey scale Color flow
  33. 33. -l’ap nasce dal VD -anteriore e sinistra, -valvola polmonare fluida e non ispessita, -il tronco biforca, -il ramo destro si prolunga fino a raggiungere l’ilo del polmone di dx
  34. 34. TF caso 1 TF caso 2
  35. 35. La scansione dei 3V è stata descritta da Yoo e coll nel 1997 e quella dei 3V-T da Yagel e coll nel 2002. Si tratta di scansioni trasverse o leggermente oblique nella parte alta del mediastino, che si ottengono scivolando il trasduttore partendo dalla scansione delle 4C verso l’estremo cefalico del feto: La prima è la scansione dei tre vasi, la seconda quella del dotto arterioso, la terza quella dell’arco aortico trasverso e la quarta quella dell’arco duttale ed aortico ed il loro rapporto con la trachea. Yoo SJ et al. Three-vessel view of the fetal upper mediastinum: an easy means of detecting abnormalities of the ventricular outflow tracts and great arteries during obstetric screening. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:173-82. Yagel S et al. The three vessels and trachea view (3V-T) in fetal cardiac scanning Ultrasound Obstet Gynecol 2002:;20:340-5.
  36. 36. 3V Arco duttale Arco aortico trasverso 3VT
  37. 37. E’ una scansione trasversa, craniale alla 4C e dimostra da sn a dx: l’arteria polmonare più anteriore ed in sezione longitudinale lievemente obliqua, l’aorta ascendente in sezione trasversa e La VCS in sezione trasversa di. Il calibro dei vasi è decrescente da sn a dx. Questa scansione da informazioni sul: -numero, -la disposizione, -l’allineamento, -le dimensioni relative dei vasi.
  38. 38. Riguardano:  Il numero dei vasi: 4 vasi (PLSVC), 2 vasi (TA)  La disposizione: aorta anteriore e a sinistra (TGA, TGA corretta)  L’allineamento: TF o malallineamento in caso di DORV con vasi trasposti  Il calibro: ao<ap (Atresia, stenosi, CoA), ap<ao (atresia, TF), VCS dilatata (ritorno azygos), ap dilatata (stenosi valvolare)
  39. 39. PLSVC isolata Un quarto vaso alla sn dell’ap PLSVC associato a presenza della VCS di destra PLSVC associata a CoA
  40. 40. atresia dell’aorta coartazione dell’aorta ipoplasia dell’AA
  41. 41. Valvola aortica bicuspide con dilatazione postvalvolare dell’aorta ascendente La scansione 3V anomala: calibro (ao>ap)
  42. 42. TF CAV con TF
  43. 43. Single ventricle con TGA
  44. 44. …o la scansione dell’arco duttale e aortico o il segno della “v”, è la scansione più alta, lievemente obliqua e mostra l’ap che continua con l’arco duttale, la parte trasversa dell’arco aortico e la loro confluenza nell’aorta discendente ed alla loro destra la trachea
  45. 45. Indica il rapporto dei vasi con la trachea e aiuta a diagnosticare, oltre a quelle già menzionate nella scansione dei 3V: -anomalie dell’AA (arco destro o doppio, interruzione dell’AA) -arteria succlavia lusoria, - le patologie dotto dipendenti (direzione del flusso dei vasi all’esame Doppler)
  46. 46. aortic atresia: flusso retrogrado nell’arco aortico TF
  47. 47. U sign
  48. 48. lambda sign
  49. 49. vascular ring a livello della confluenza dei due archi
  50. 50. Si potrebbe visualizzare, posteriormente allo sterno e davanti ai 3 vasi una formazione ipoecogena con spot iperecogeni sparsi, che è il timo, la cui ipo- o aplasia in caso di anomalie conotruncali o dell’AA può suggerire la presenza della microdelezione 22q11.
  51. 51. Paladini D. How to identify the thymus in the fetus: the thy-box. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2010;37(4):488-92. secondo trimestre terzo trimestre
  52. 52. The prenatal ultrasonographic technique, during either first or second trimester examination, requires an axial view of the upper fetal thorax, at the level 3V-T view, to assess the aortic arch. Subsequently, the fetal clavicles should be positioned at 12 and 6 o’clock by rocking the probe, so that the course of the subclavian vessels would be parallel to the beam. In both first or second trimester assessment, color Doppler should be used to visualize the course of the RSA by reducing the pulse repetition frequencies (PRF) fino a 15-30 cm/sec.
  53. 53. ARSA
  54. 54. SINKOVSKAYA E, ABUHAMAD A, ORTON S, CHAOUI R and KARL K Fetal left brachiocephalic vein in normal and abnormal conditionsUltrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 542–548
  55. 55. Nel primo trimestre studiare il cuore quando: -NT spessa (>95° pc), -Flusso reverse nel DV, -Rigurgito della TV
  56. 56. 4C ao ap
  57. 57. V sign
  58. 58. Nel terzo trimestre, anche le linee guida SIEOG, raccomandano di effettuare una scansione delle quattro camere (perché no anche 3V e 3V-T?). Perché guardare il cuore nel terzo trimestre? -cardiopatia evolutiva (stenosi aortica, Coa, stenosi polmonare, HLHS) -cardiopatia sfuggita nell’esame di screening/esame dello screening non eseguito -cardiopatia ad insorgenza tardiva (tumori cardiaci etc)
  59. 59. 4C ao ap V sign
  60. 60. Questo consente ad informare e preparare i genitori sulla patologia del loro figlio e di organizzare il parto in una struttura che consente un’assistenza adeguata al neonato affetto da cardiopatia congenita.
  61. 61. Le scansioni dei 3 vasi non rientrano tra le scansioni previste dalle linee guida. Tanti gruppi di studio riportano un significativo aumento della DR quando le scansioni 3V e 3VT vengono aggiunte alle procedure standard. Un gruppo italiano* riporta una sensibilità dello screening che raggiunge addirittura l’88.5%, avvicinandosi alla DR riportata dai centri di terzo livello. Siccome sono abbastanza facili da ottenere e risultano alterate nella maggior parte delle anomalie dei grossi vasi, si pensa addirittura che possano sostituire le scansioni degli efflussi. *Del Bianco A et al. Four chamber view plus three-vessel and trachea view for a complete evaluation of the fetal heart during the second trimester. J Perinat Med 2006;34(4):309-12
  62. 62. Nelle ultime linee guida ISUOG pubblicate online a marzo 2013, si raccomanda fortemente il loro utilizzo e si propone di integrarle nelle scansioni da effettuare in un esame di screening: (ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:348–359 (wileyonlinelibrary.com).
  63. 63. “Visualization of the 3V view and 3V-T view is desirable and should be attempted as part of the routine cardiac screening examination, although it may not be technically feasible to obtain them in all patients”. Attendiamo le nuove linee guida………………
  64. 64. GRAZIE A TUTTI!

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