Questa presentazione contiene i dati più recenti riguardo l' uso del test all' atropina per la discriminazione di pazienti con malattia aritmica atriale e sospetta disfunzione del nodo senoatriale. A mio avviso ed anche dalla mia esperienza personale può essere utile per escludere i pazienti con risposta cronotropa normale (una specificità abbastanza alta) che peraltro non possono essere sottoposti a test da sforzo o altro per una valutazione appropriata. I candidati ideali sarebbero pazienti di età maggiore a 75 anni con sintomatologia fugace e non specifica ai quali non si può risalire ad un interpretazione univoca dei sintomi e prima di ricorrere all' impianto a un loop recorder ed infine un PM. Tengo a sottolineare che suddetto test fu usato molto quando l` impianto del loop recorder non era diffuso e cmq i costi erano alti (tuttora pero i costi rispetto al test rimangono elevati). In ogni caso è un test semplice, bedside, non costoso e molto ben tollerato dai pazienti. Il resto viene ben descritto nella presentazione.

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Test dell` atropina nei pazienti con disfunzione del nodo senoatriale.
Presentation · March 2016
DOI: 10.13140/RG.2.2.14838.60484
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Athanassios Antonopoulos
Ospedale di Faenza, Italy
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2. Test dell’ atropina nei
pazienti con disfunzione del
nodo senoatriale
Athanassios Antonopoulos PhD, EBSC, FESC
U.O. Cardiologia, Ospedale per gli Infermi, Faenza (RA)

4. • La medicina è la scienza dell’ incertezza
e l’ arte della probabilità (W. Osler)
– Quadri biologici modificati da genetica e
ambiente
– Contraddizione tra individuo e collettività
– Soggettività del medico
– Relazione tra medico e paziente

5. Pz 81 aa, No pause > 3sec, no sintomi,
inciampa mentre cammina gli ultimi 3 mesi,
cons neuro (-)

6. Pz 71 aa, fem, episodio caduta a terra senza
svenimento o sincope chiara, piu astenia

7. Pz 76 aa, capogiri, instabilità
motoria, no pause>3 sec

8. Donna 68, diabete, capogiri da 2 mesi, vis al
PS e dimissione senza reperti patologici, no
pause > 3sec

10. Cause frequenti disfunzione
SA
Degenerazione fibrosa SA specie con l’ età
Malattia coronarica

12. Come si presenta la disfunzione
del nodo seno atriale?
• Una costellazione di sintomi :
1.Sintomi di disfunzione cerebrale in
combinazione
2.con bradicardia sinusale,
3.Arresto sinusale
4.Blocco seno atriale
5.Alternanza di bradicardia e tachiaritmie

13. Disfunzione del nodo asintomatica e neccessità
di test di indagine farmacologico
• Bradicardia persistente non spiegata
• Incapacità del nodo di riprendersi dopo una CVE, una
tachicardia parossistica, o dopo un pacing atriale,
• Episodio di arresto sinusale (non più di 3sec)
• Blocco di uscita seno-atriale
• Marcata bradicardia sinusale (non patologica >3sec) alternata
con tachi atriale
• Tachi FA
• Flutter atriale
• FA a bassa frequenza media (no farmaco indotta)
• Manual of Cardiovascular Diagnosis and Therapy (Chapter 24)
• 2014

14. Tesi di Laurea (sperimentale)
• Correlazione tra potenziali extra ed
intracellulari al livello della crista terminalis
del cuore di coniglio (1982)
Arrigo A. et al Am J
Physiol 1983

17. La disfunzione del NSA e disomogenea in
termini di meccanismi patofisiologici
• Esistono 2 sottotipi della disfunzione del nodo
senoatriale:
• 1. la disfunzione del nodo senoatriale intrinseca
• 2. disfunzione indotta dai disturbi della
regolazione del SNA sul nodo del seno
• 3. il prolungamento anormale del tempo di
recupero del nodo del seno dipende dal
meccanismo della disfunzione senoatriale
sottostante

18. Indagine della funzione
del nodo seno atriale
• Modalità invasive
• Modalità non invasive
• Lo scopo è di aumentare la sensitività e la
specificità della modalità di indagine
• Tra le non invasive il più usato è il test con
atropina e meno usato il test con
isoproterenolo e piu rara la combinazione
• S. Vavetsi et al Europace 2008, 10:1176

19. Modalità di indagine
Invasive
• Tempo di recupero del nodo seno atriale
• Tempo di recupero del nodo seno atriale
corretto
• Nessuno dei due si è dimostrato nè tanto
sensibile nè tanto specifico x cui in disuso
• V. Adan et al Am Fam Physician 2003.67:1725

20. Tutto parte da
questo paper…

22. La denervazione (farmacologica) come metodo di
controllare il SNA…

23. Atropina e isoproterenolo
• Atropina è un antagonista
competitivo dei recettori muscarinici
Ach dipendenti (l’ acetilcolina è un
trasmettitore usato dal
parasimpatico)
• L’ isoproterenolo è un agonista
simpaticomimetico strutturalmente
simile all’ adrenalina e agisce tramite
i recettori beta

24. Denervazione
farmacologica
facilita la
prevalenza del
simpatico,
induce auto
ritmicità e la >
velocità di
conduzione
dello stimolo

25. Razionale
• La valutazione di una bradicardia o
bradiaritmia asintomatica serve
principalmente nell’ ottica di una
stratificazione prognostica e terapeutica.
• Importante
• valutare la capacità intrinseca del nodo
senoatriale e di conseguenza la riserva
cronotropa
• Alboni P et al Circulation 1982

26. Ma qual' è il dilemma ?
• La manifestazione della disfunzione è
intermittente
• Il momento della valutazione del pz può
essere assente
• Il tono simpatico e parasimpatico varia da
momento a momento (dipende da stimoli
interni, esterni, e da vari inibitori)
• La FC intrinseca invece è relativamente
costante e riproducibile x ogni pz
Alboni P et al Circulation 1982

28. Definizione
lapidaria…!

29. Perchè il test con atropina?
• Perchè differenzia due gruppi di pazienti
• 1. qlli che raggiungono una FC>/=90bpm
(normale risposta)
• 2. qlli che non raggiungono FC>/=90bpm
• Quale sarà la strategia da seguire?
• Faranno SEF?
• Saranno solo seguiti con varie tecniche
(Holter, event, loop recorder ecc)
• Impianto di PM a scopo preventivo?

31. Pharmacologic Stimulation Tests
Intrinsic heart rate: Atropine (0.04 mg/kg) and propranolol (0.2 mg/kg)
have been used to pharmacologically denervate the SN, which is then followed
5-20 minutes later by an evaluation of its intrinsic heart rate (IHR). The IHR in a
healthy person is approximately equal to 117.2 – (0.53 x Age). Intrinsic SND is
presumed to be present if the sinus rate after medications is below the calculated
IHR. Patients with mild SND may have a normal or exacerbated response. This test
is probably helpful in patients with sinus bradycardia due to suspected
hypervagotonia, [26] in whom the IHR is expected to be normal.
Atropine test
Atropine alone (up to 0.04 mg/kg) may provide as much information as the
combination of atropine (0.04 mg/kg) and propranolol (0.2 mg/kg).[27] Atropine (1-3
mg) is the most commonly used agent to assess the parasympathetic tone. A
normal response is an increase in the sinus rate above 90 bpm or an increase
of more than 25% above the baseline sinus rate.[25] Patients with symptomatic
SND usually demonstrate a decrease in IHR. However, patients with only mild SND
may have a normal or exacerbated response to atropine.
Josephson ME. Clinical Cardiac Electrophysiology. 3rd. 2002.
Katritsis D, Camm AJ. Chronotropic incompetence: a proposal for definition and
diagnosis. Br Heart J. 1993 Nov. 70(5):400-2

33. Test all’ atropina offre
• Facilità nell’ esecuzione
• No costi aggiuntivi
• Sicurezza
• Accettabile incidenza di positività
• nella diagnosi SSS 78-95%
• Sensibilità 89%
• Specificità 80%
Li et al 2008
Aumenta
con l’ età
SSS è molto frequente dopo i 65 anni di età
Piu l’ età aumenta piu frequente è la positività
del test all’ atropina .
Aumenta inoltre la % di malattia coronarica

35. Kaplan Meier
analysis in
atropine test for
free PM implant
Positive
atropine
test
• S. Vavetsi et al Europace 2008, 10:1176

36. Protocollo
Il blocco dei recettori colinergici con l' atropina in soggetti sani
aumenta la FC
Più recettori vengono bloccati più aumenta la FC
Dose dell' atropina : somministrazione e.v. 0,025mg/kg
oppure 2-3 mg in totale (vena cefalica, somministrazione veloce).
Il massimo effetto viene raggiunto entro 3 min.
Risposta normale all' atropina: Se la FC aumenta del 15-20% o
un valore assoluto>/=90 bpm
S. Vavetsi et al Europace 2008, 10:1176

37. Esecuzione del test
• Il test va eseguito solamente se il pz
rimane senza farmaci per 24h
• Per la digossina 48 h
• Per l` amiodarone 40 gg
• E il pz resta in posizione supina per
15 min e in un ambiente tranquillo

38. Ma qual' è la risposta e
come si calcola?
• No esistono cmq tuttora valori
standardizzati per la normale
risposta FC
per il dosaggio,
Per il tempo di comparsa dell' effetto
dal momento della somministrazione
per l' età.

40. Risposte all` atropina

42. CAUSE DI FALSI POSITIVI DOPO TEST ALL’ ATROPINA

43. LI J et al 2008

44. Quale tipo di blocco del NSA è
utile usare?
• Clinical and electrophysiologic
evaluation of the autonomic blockade
with propranolol and atropine sulfate in
sick sinus syndrome, with special
reference to the correlative study with
ambulatory monitoring and graded
exercise test
• Japanese Heart Journal 23:201-203 · January 1982

45. In pz con lesioni coronariche importanti prima dell` origine dell`
arteria per il NSA e raramente dell` arteria stessa Il test all` atropina
risulta positivo nel 89% dei casi convalidato anche con SEF
Il test all’ atropina diventa negativo dopo il 15o giorno.

48. View publication statsView publication stats