1. Implementazione del percorso stroke
All’interno dello SPOKE S.Eugenio:
Dalla gestione intra-ospedaliera
alla dimissione
Roma 23 Novembre 2012
Nuove prospettive terapeutiche
I nuovi anticoagulanti
An Up to Date
Danilo Toni
Unità di Trattamento Neurovascolare
Policlinico Umberto I
Sapienza Università di Roma

2. ESC 2012 guidelines: selection of patients
for OACs
Non-valvular atrial fibrillation Valvular atrial fibrillation
Yes
< 65 years and lone AF including women
Stroke risk assessment using CHA2DS2-VASc
0 1 ≥2
Oral anticoagulant
Assess bleeding risk (HAS-BLED score);
consider patient values/preferences
New oral anticoagulant;
No antithrombotic therapy rivaroxaban, dabigatran Vitamin K antagonist
apixaban
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 Slide line preferred; dotted line alternative

3. CHA2DS2-VASc Score Lip, Chest, 2010
Stroke Risk Factor Score
Congestive Heart Failure / LV Dysfunction 1
Hypertension 1
Age >75 years 2
Diabetes mellitus 1
Stroke / TIA / TE 2
Vascular Disease (MI, PAD, aortic plaque) 1
Age 65-74 years 1
Sex category (female) 1
Maximum score = 9; Score >1 – OAC; Score = 1 – ASA (75-325 mg) or OAC (preferred);
Score = 0 - ASA (75-325 mg) or None (preferred)

4. ESC 2012 guidelines: eligibility criteria for use of
antithrombotic therapy includes CHA2DS2-VASc
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 *Class of recommendation; #Level of evidence

5. ESC 2012 guidelines: all NOACs preferred over VKAs
based on net clinical benefit
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 *Class of recommendation; #Level of evidence; AE=adverse events

6. ESC 2012 guidelines: specific recommendations for
new OACs
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 *Class of recommendation; #Level of evidence

7. ESC 2012 guidelines: bleeding
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 *Class of recommendation; #Level of evidence

8. HAS-BLED for evaluation of bleeding risk
Pisters R et al. Chest 2010;138:1093–1100

9. ESC 2012 guidelines: recommendations for
cardioversion and AF/ACS patients
**Rivaroxaban and apixaban not recommended due to lack of published data
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012 *Class of recommendation; #Level of evidence

10. ESC 2012 guidelines: recommendations for
new OACS
All NOACs are recommended for SPAF in patients at risk of stroke (CHA2DS2-
VASc≥2) in preference over a VKA
• Rivaroxaban 20 mg od • Dabigatran 150 mg bid • Apixaban
• Rivaroxaban 15 mg od • Dabigatran 110 mg bid in: • No recommendation in
with: • ≥ 80 years severe renal impairment
• HAS-BLED ≥3 • Concomitant use of CrCl <30 mL/min
• CrCl 30-49 mL/min interacting drugs
• HAS-BLED ≥ 3 • No recommendation for
• No recommendation in • CrCl 30-49 mL/min cardioversion *
severe renal impairment
CrCl < 30 mL/min • Peri-cardioversion • No specific
recommendations due to
• No recommendation for • No recommendation in regulatory approval
cardioversion* severe renal impairment status
CrCl < 30 mL/min
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; od=once daily; bid=twice daily*based on lack of published data

11. ESC 2012 guidelines: management of
bleeding with NOACs
Patient on a NOAC presenting
with bleeding
Check haemodynamic status, basic coagulation tests
to assess anticoagulation effect
Minor • Delay next dose or discontinue treatment
Moderate • Symptomatic/supportive treatment
• Mechanical compression
• Fluid replacement
• Blood transfusion
• Oral charcoal if recently ingested
Very severe • Consider rFVIIa or PCC
• Charcoal filtration
• Dabigatran only: haemodialysis
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012

12. Beneficio clinico netto* di warfarin per gruppi di età
The ATRIA AF Cohort: N=13559; Age 73y
Annual Rate Stroke/Embolism
Warfarinoff 2.10% vs. Warfarinon 1.27%
Annual Rate ICH
Warfarinoff 0.32% vs. Warfarinon
0.58%
*[annual rate of ischemic strokes/systemic emboli prevented by warfarin] minus
[intracranial hemorrhages due to warfarin]
Singer DE et al, Ann Intern Med 2009;151:297-
305

13. Microemorragie e rischio di emorragie
Il rischio di emorragia cerebrale in soggetti
con leucoaraiosi e microemorragie trattati
con vecchi e nuovi ACO, necessita di una
valutazione prospettica su numeri elevati
di pazienti riportati in un registro nazionale
Evidenziate più frequentemente dopo l’introduzione nella routine
diagnostica di sequenze RM GRE o T2*: focolai <5mm da rottura di vasi di
diametro <200μm e deposito perivascolare di emosiderina da patologia dei
piccoli vasi: lipoialinosi da ipertensione, angiopatia amiloide, CADASIL
Potenziali fattori di rischio per emorragia cerebrale da TAO
Smith EE et al, Neurology 2002;59:193
Lee S-H et al, Neurology 2009;72:171

14. Emorragia cerebrale in pz. in terapia
anticoagulante: che fare in fase acuta ora?
Nei pz con emorragia cerebrale in trattamento anticoagulante è indicata una rapida
correzione dell’emostasi che si ottiene a seconda della terapia anticoagulante in
corso con:
• solfato di protamina in pazienti in trattamento con eparina
ev o sc
• plasma fresco congelato o concentrati di complesso
protrombinico associati con vitamina K ev in pazienti in terapia
con anticoagulanti orali (aVK)
GPP: il gruppo SPREAD raccomanda il complesso protrombinico per la
maggiore rapidità d'azione, il minor volume infuso e l’assenza di trasmissione di virus
Raccomandazione 10.31 a Grado D

15. Emorragia cerebrale in pz. in terapia con
nuovi ACO: che fare in fase acuta in futuro?
In caso di emorragia cerebrale in pazienti in trattamento con i nuovi ACO
sarà necessario disporre di:
• test quantitativi di anticoagulazione, specifici e sensibili
• antidoti: complesso protrombinico? Fattore VII?

16. Emorragia cerebrale in pz. in terapia ACO
con aVK: quando riprendere la terapia?
• Rivalutare l’indicazione alla terapia (CHADS2; CHA2DS2-VaSc)
ed il rischio emorragico (HASBLED)
• “Se i pazienti avevano una chiara indicazione alla terapia
antitrombotica, il problema immediato, in caso di evoluzione
clinica favorevole, è la sua ripresa. In assenza di dati certi in
letteratura, è ragionevole attendere una o due settimane,
non essendo considerata mandatoria la completa scomparsa
del sanguinamento alla TC, che abbisogna di molte settimane”

17. Emorragia cerebrale in pz. in terapia con
nuovi ACO: quando riprendere la terapia?
• Rivalutare l’indicazione alla terapia (CHADS2; CHA2DS2-VaSc)
ed il rischio emorragico (HASBLED)
• Considerato il profilo di maggior sicurezza dei nuovi ACO
rispetto a warfarin relativamente al rischio di emorragie
intracraniche, dopo un emorragia intracranica da nuovi ACO
è ragionevole che il trattamento venga reintrodotto dopo un
intervallo di tempo dall’evento emorragico almeno pari a
quello previsto dalle linee guida SPREAD per il trattamento con
warfarin