3. Pengukuran tanda vital
1. Suhu tubuh (
Normal : 36,5-37,50c)
2. Tekanan darah
(Normal : 120/80 mmHg)
3. Nadi
Normal : 60-100x/menit
4. 4. Pernafasan
Irama : teratur / tidak teratur
Normal= 15-20x /menit; >20: Takipnea; <15
bradipnea
Kedalaman: dalam/dangkal
Dispnoe,
Cheyne stokes pada pasien stroke
Pernafasan kussmaul : cepat dan dangkal pada
gangguan metabolisme (KAD)
.
5. Suara nafas :
• vesikular adalah suara nafas bernada rendah, terdengar
•
•
•
•
lebih panjang pada fase inspirasi daripada ekspirasi dan
kedua fase bersambung/ tidak ada silent gaps
Bronkial adalah suara nafas bernada tinggi dengan fase
ekspirasi lebih lama daripada inspirasi dan terputus/ silent
gaps
Ronkhi adalah suara nafas pada pasien dengan
gangguan pernafasan seperti terkena cairan / sumbatan
Wheezing adalah inspirasi normal/pendek dengan fase
ekspirasi lebih lama disertai bunyi peluit
Rales adalah bernada tinggi dengan bunyi seperti
gesekan rambut
6. Kepala
• Inspeksi :
ukuran lingkar kepala, → bentuk, kesimetrisan,
adanya lesi atau tidak,
kebersihan rambut dan kulit kepala,
warna, rambut, jumlah dan distribusi rambut.
Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur
rambut.
7. Pemeriksaan wajah
Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan
kesimetrisan.
Rodent face
Facies Cholerica
Malar Rash
Moon Face
Mongoloid face
Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang
8. Mata
• Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata,
kesimestrisan, bola mata, warna
Konjunctiva → anemia
Sclera → (ikterik),
Refleks cahaya → isokor, anisokor
Refleks kornea
9. leher
Inspeksi leher: warna sama dengan kulit lain, integritas
kulit baik, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer
tiroid
Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus,
pembesaran,batas, konsistensi, nyeri,
gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak,
konsistensi, nyeri, pembesaran
19. Perkusi Paru
Normal suara perkusi paru adalah resonan, namun tanda hitam ke bawah adalah
dullness oleh karena hepar
20.
21. Abdomen
• Inspeksi :
kuadran (RUQ, LUQ, RLQ, LLQ)
warna kulit, lesi, scar, distensi,
Caput medusae
hernia
umbilicalis
gerakan dinding perut.
Auskultasi :
suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian
diafragma dari stetoskop) dan suara pembuluh darah dan
friction rub :aorta, a.renalis, a. illiaka
Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas
bergerak searah jarum jam, perhatikan jika klien merasa nyeri
dan bagaiman kualitas bunyinya.
22.
23.
24. • Perkusi hepar: Batas
• Perkusi Limfa: ukuran dan batas → Schuffner
• Perkusi ginjal: nyeri → Costo vertebrae angle
• Palpasi semua kuadran
Kaki ditekuk membentuk sudut 45
(hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa, karakteristik organ, adanya
asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan cara perawat
menghangatkan tangan terlebih dahulu
28. Musculosceletal :ROM
•Palpasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis .
•Normal: teraba jelas
•Tes reflex :tendon trisep, bisep,
•Normal: reflek bisep dan trisep positif
•Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas atas evaluasi hasil yang di
dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
29. Ekstremitas bawah
• Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan,
•
•
•
•
•
•
integritas kulit, posisi dan letak, ROM, kekuatan dan tonus otot
Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan
otot penuh
Palpasi : a. femoralis, a. poplitea, a. dorsalis pedis: denyutan
Normal: teraba jelas
Tes reflex :tendon patella dan archilles.
Normal: reflex patella dan archiles positif
Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas bawah evaluasi
hasil yang di dapat dengan membandingkan dengan keadaan
normal, dan dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat
tersebut.
30. Genitalia
• Posisi Klien : Pria berdiri dan wanita litotomy
• Tujuan:
• Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk
dalam genetalia.
• Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia,
misalnya varises, edema, tumor/ benjolan, infeksi, luka
atau iritasi, pengeluaran cairan atau darah.
• Melakukan perawatan genetalia
• Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil
atau persalinan.
31. Rectum
•Tujuan :
•Mengetahui kondisi anus dan rectum
•Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari
dinding rektal
•Mengetahui intregritas spingter anal eksternal
•Memeriksa Ca rectum
