1. BED SITE TEACHING
IIN FARLINA
MUTIARA RATRY PURWATI
Preseptor:
H.Dartyaman, dr., Sp.PD
2. KETERANGAN UMUM
• Nama : Tn. O
• Jenis Kelamin : Pria
• TL/Umur : 59 tahun
• Alamat : Sukamaju no 15 A Rt/Rw : 01/10
• Pendidikan Terakhir : SD
• Agama : Islam
• Suku : Sunda
• Pekerjaan : Tidak Bekerja
• Status Marital : Belum Menikah
• Masuk Rumah Sakit : 14-12-2014
• Tanggal Pemeriksaan : 22-12-2014
4. ANAMNESIS KHUSUS
• Sejak 2 hari SMRS, pasien mengeluh adanya sesak
nafas yang terasa seperti ditekan, disertai dengan
mengi, timbul secara tiba-tiba, terus menerus, dan
dirasakan semakin berat hingga mengganggu
aktivitas sehari-hari.
• Sesak nafas semakin terasa ketika pasien berjalan ke
kamar mandi, ketika akan makan dan naik tangga
serta membaik ketika pasien beristirahat. Untuk
mengurangi rasa sesak nafasnya pasien
menggunakan 3 bantal ketika tidur.
5. • Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengeluh batuk
berdahak. Awalnya dahak berwarna putih dan
berbusa namun sejak 3 hari kebelakang
berubah menjadi kuning kehijauan.
• Keluhan juga disertai dengan lemas badan,
panas dingin 3 hari SMRS yang hilang timbul,
dan berkeringat pada malam hari.
6. • Pasien menyangkal adanya nyeri dada yang menjalar,
ataupun pernah tiba-tiba terbangun pada malam
hari dikarenakan sesak.
• Pasien juga menyangkal adanya keluhan seperti sakit
kepala, mual dan muntah, kehilangan kesadaran,
batuk berdarah, dan pembengkakan pada bagian
badannya.
• Pasien juga tidak mengeluh mengalami gangguan
BAB dan BAK-nya.
7. • Pasien pernah mengalami keluhan yang sama
2 tahun yang lalu. Kemudian diobati dan
membaik, namun sekarang terasa kembali
batuk dan sesaknya.
8. • Pasien merupakan perokok aktif sejak
berumur 20 tahun. Dalam 1 hari pasien bisa
merokok 18 batang dengan rokok jenis kretek.
Sejak pasien mengalami sesak nafas, ia
berhenti merokok.
• Pasien mempunyai riwayat asma dan kambuh
ketika cuaca dingin.
9. • Tidak ada anggota keluarga pasien yang
memiliki gejala dan keluhan sama seperti yang
dirasakan oleh pasien. Tidak ada anggota
keluarga pasien juga yang memiliki riwayat
tekanan darah tinggi, kencing manis, penyakit
kuning, batuk lama dan penyakit jantung.
• Keluarga pasien memiliki riwayat asma.
10. Timeline
Umur 20 th
• Perokok aktif 18 batang, rokok kretek.
• Sekarang sudah berhenti merokok
2 th yll
• Keluhan : sesak dan batuk berdahak
2 mgg SMRS
• Keluhan : batuk berdahak
7 hr SMRS
• Keluhan: batuk berdahak kuning kehijauan
2 hr SMRS
• Sesak nafas yang terasa seperti ditekan, disertai dengan mengi, timbul secara tiba-tiba, terus
menerus, dan dirasakan semakin berat hingga mengganggu aktivitas sehari-hari.
11. Anamnesa Tambahan
Pasien saat ini dirawat sudah 9 hari, diberikan infus
dan diberikan pengobatan oleh dokter yang merawatnya,
antara lain :
Sulperazon 3x1gr, levofloxacin 1x750mg, metronidazole
3x500mg, dan combiven 12 j.
Pasien juga sudah dilakukan pemeriksaan
laboratorium. Hasil pemeriksaan lab terakhir (22/12/2014)
- Hb 10.8 gr/dl (↓)
- Ht 32 % (↓)
- Leukosit 35.700 sel/mm kubik (↑)
- Trombosit 251.000 sel/mm kubik (N)
13. Hasil pemeriksaan radiologi
• Cor : Tidak membesar bentuk normal
• Pulmo : Corakan paracardial bertambah dengan nodul2
granular kanan bawah, diafragma normal, sinus- sinus terbuka.
- tidak tampak tanda- tanda aktif TB
14. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan: 23-12-2014
• Kesan sakit : Tampak sakit berat
• Keadaan umum: Compos mentis
• Tanda vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 36 x/menit, cepat dan dalam .
abdominothorakal
Suhu :36,6 ⁰C
19. Pulmo – Anterior
• Auskultasi
Hemithoraks kiri dan kanan :
VR dan VBS normal
Ronchi +/+ (basah, kasar)
Wheezing -/-
20. Pulmo – Posterior
• Inspeksi
– Bentuk dan gerakan simetris
• Palpasi
– Hemithoraks kiri dan kanan: VF normal
• Perkusi
– Hemithorax kanan : sonor
– Hemithorax kiri : sonor
21. Pulmo – Posterior
• Auskultasi
Hemithoraks kiri dan kanan:
– VR dan VBS normal
– Ronchi +/+ (basah, kasar)
– Wheezing -/-
22. Jantung
• Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
• Perkusi :
– Batas kanan : ICS V linea parasternal dextra
– Batas kiri : ICS VI linea anterior axillary sinistra
– Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2
regular, dan murmur
(-), gallops (-)
23. ABDOMEN
- Inspeksi : datar, retraksi epigastrium (-)
– Palpasi : lembut, nyeri tekan (+) di epigastrium,
hepatosplenomegali (-)
– Perkusi : tympani pada 4 kuadran, pekak pindah (-), pekak
samping (-), ruang traube kosong.
– Auskultasi : BU (+) 20x permenit, frekuensi normal.
