Pasien bernama By. Kesya Saleh berumur 6 bulan datang dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak. Pemeriksaan fisik menunjukkan bunyi ronchi dan wheezing. Hasil laboratorium menunjukkan leukositosis dan radiologi paru menunjukkan bronchopneumonia bilateral. Diagnosisnya adalah bronchopneumonia dan ditatalaksana dengan IVFD, oksigen, nebulisasi, dan antibiotik.
2. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Kesya saleh
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 6 bulan
Agama : Islam
3. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Sesak
Anamnesis Terpimpin:
pasien rujukan dari pkm popayato datang
dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak
kurang lebih 2 hari dan memberat sejak sore
disertai batuk berdahak, muntah (+) berisi
lendir frekuensi 2x, Demam (-) BAB & BAK
lancar.
4. Riwayat penyakit yang sama : tidak ada
Riwayat batuk lama : tidak ada
Riwayat trauma : tidak ada
Riwayat Alergi : tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
5. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Compos Mentis / Sakit sedang
Status Kesadaran : Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
Nadi : 98x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 40 x/m
Suhu : 36,5 0C
SpO2 : 95 %
BB : 6 kg
PB : 66 cm
LK : 45 cm
status gizi ( WHO score)
BB/ U : gizi baik
PB/U : normal
BB/PB : normal
LK : normocephal
6. Kepala
• Bentuk : normocephal
• Simetris wajah : simetris
• Rambut : rambut hitam, tidak mudah di cabut.
• Deformitas : tidak ada
Mata
• Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
• Gerakan : segala arah baik
• Tekanan bola mata : tdk diperiksa
• Kelopak mata : edema palpebra (-)
• Konjungtiva : anemis (-/-)
• Sklera : ikterus (-/-)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor
THT
• Telinga : bentuk normal, simetris, lubang
lapang, serumen (-/-)
• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Bibir : candidiasis oral, sianosis (-), pucat (-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
• Lidah : kotor (-), tremor (-) , terdapat benjolan
di lidah, papil lidah hipertrofi
• Mukosa mulut : koplik spot (-), terdapat
benjolan di mukosa mulut
PEMERIKSAAN FISIK
7. Thoraks
Inspeksi
• Bentuk : simetris kiri dan kanan
• Sela iga dalam batas normal, retraksi (+)
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
• ikterus(-)
Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
• Fremitus raba sama kuat kiri & kanan
Perkusi
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi columna
vertebra thorakal ix dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna
vertebra thorakal x sinistra
Jantung
• Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,
• Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
• Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line
parasternalis dekstra, batas kiri jantung ICS V
linea midclavicularis sinistra
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak
ada.
PEMERIKSAAN FISIK
Auskultasi
•Bunyi nafas : vesikuler
•Bunyi tambahan :
Ronchi +/+ wheezing -/-
8. PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
• Inspeksi : ascites (-), ikterus(-)
• Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal
• Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani
Ektremitas
• Inspeksi : Tidak ada deformitas, edem tungkai bawah (-) , ikterus(-)
• Palpasi : Akral teraba hangat
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PARAMETER RESULT UNIT REF. RANGE
WBC H 24,4 10^3/uL 4.00-11.00
Neutrofil L 42 10^3/uL 50--70
RBC N 4,10 10^6/uL 4.10-5.50
HGB N 10,2 g/dl 9,5-14,1
PLT N 404 fL 150-450
HCT N 33 g/dL 29-41
HASIL TES
DARAH RUTIN
(05/02/2020)
Pukul 12 : 27
10. FOTO THORAX
Tampak patchy infiltrat pada
lapangan atas & Lapangan bawah
kedua paru
Cor : bentuk letak dan ukuran
normal
Sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan :
Bronchopneumonia Bilateral
