2. GAMBARAN UMUM
Alamat :
No Telp :
Email :
SIO (Pusk/Klinik/Lab/Apotek) :
Hari/ Jam Pelayanan :
Penanggung Jawab :
Jumlah Kunjungan/ Hari :
(umum dan JKN)
Dapat ditambahkan visi, misi, motto, struktur organisasi, sertifikasi akreditasi,
penghargaan yang didapatkan oleh Faskes bila ada
3. Ruang Lingkup Pelayanan
Layanan 1 Atap Jejaring Jam Pelayanan Keterangan
Poli Umum (dapat diisi jumlah Poli bila lbh dari 1)
Poli Gigi
Kebidanan
Persalinan
RITP
Laboratorium
Apotek
.................
Dapat ditambahkan :
- ruang lingkup pelayanan/ layanan penunjang lainnya bila ada (misal kunjungan rumah, imunisasi, prothesa gigi,dsb)
- pelayanan unggulan di Faskes bila ada
4. DATA KETENAGAAN
No Jenis Tenaga Medis/ Non Medis Jumlah Keterangan
1 Dokter Umum
2 Dokter Gigi
3 Perawat
4 Bidan (seatap/
jejaring)/No.Telp(HP)
5 Apoteker
6 Asisten Apoteker
7 Analis Kesehatan
8 Ahli Gizi
9 Sanitarian
10 Refraksionis Optisien
11 Optometris
12 Petugas Administrasi
13 Petugas informasi/ penanganan keluhan
14 Petugas .... (dapat diisi sesuai kebutuhan)
5. Profil Dokter/ Dokter Gigi
No Nama Lengkap (gelar) Tahun
Lulus
(dokter)
SIP Sertifikasi
Kompetensi
yang dimiliki
(sebutkan)
Keterangan
1
2
3
4
6. Jadwal Praktek Dokter Umum & Dokter Gigi
Nama Dokter Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Libur
Nasional
Jadwal ini seharusnya sesuai sebagaimana entrian HFIS pada Menu POLI
Nama Bidan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Libur
Nasional
Jadwal Praktek Bidan Satu atap/ Jejaring(bila ada)
10. Tampak Depan Faskes
Foto tampak depan Faskes Foto area parkir
Foto papan/ plang nama Faskes
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan
11. Sarana Ruang Tunggu/ Pendaftaran
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan luas ruang tunggu; jumlah kursi, sarana prasarana
Yang ada di ruang tunggu lainnya (TV, dispenser/air minum, tempat sampah, kotak saran, sistem antrian,
pojok asi, toilet pasien, informasi banner/ poster, dsb
12. Poli Umum
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan poli Umum, meja dokter,
bed, tempat sampah, alat kesehatan, wastafel/ dseinfektan, lemari obat, dsb
13. Poli Gigi (bila ada)
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan poli Umum, meja dokter,
bed, tempat sampah, alat kesehatan, wastafel/ dseinfektan, lemari obat, dsb
14. Poli KIA (bila ada)
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan poli Umum, meja periksa,
bed, tempat sampah, alat kesehatan, wastafel/ dseinfektan, lemari obat, dsb
15. Ruang Tindakan (bila ada)
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan
bed, tempat sampah, sarana prasarana pada ruang tindakan, sterilisator, oksigen, tiang infus, dsb..
16. Ruang UGD (bila ada)
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan
bed, tempat sampah, sarana prasarana pada ruang tindakan, sterilisator, oksigen, tiang infus, dsb..
17. Foto Obat Emergency dan Obat Esensial
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan
18. Ruang Rawat Inap (bila ada)
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan
Jumlah bed, sarana prasarana / fasilitas di ruang rawat inap
19. Ruang Persalinan (bila ada)
Jml Foto yang ditampilkan sesuai kebutuhan untuk menggambarkan
Jumlah bed, sarana prasarana / fasilitas di ruang persalinan
20. Penunjang Umum
Agar menampilkan foto ruang administrasi, ruang/ penyimpanan rekam medis, ruang obat/ farmasi, ruang pengolahan sampah,
Pantry (bagi faskes rawat inap), dsb
23. Kegiatan Promprev Tahun 2021
• Menjelaskan kegiatan Promprev yang dilakukan FKTP (bisa
menampilkan foto kegiatan)
• Capaian kegiatan Promprev
• Capaian Skrining Riwayat Kesehatan