2. Latar belakang
2
Keselamatan pasien merupakan isu utama akhir-
akhir ini baik di Indonesia maupun di Luar Negeri
Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen dan
praktisi klinis terhadap keselamatan pasien
Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan banyak
diadakan: patient safety, risk management, clinical
audit, patient safety indicators – dg berbagai
motif.
PS.BPTPK.Rg.Gb.
Keselamatan pasien merupakan isu utama akhir-
akhir ini baik di Indonesia maupun di Luar Negeri
Kepedulian pengambil kebijakan, manajemen dan
praktisi klinis terhadap keselamatan pasien
Berbagai seminar, workshop, dan pelatihan banyak
diadakan: patient safety, risk management, clinical
audit, patient safety indicators – dg berbagai
motif.
3. 10 Fakta tentang Keselamatan Pasien
(WHO)
PS.BPTPK.Rg.Gb.
3
10 Fakta tentang Keselamatan Pasien
(WHO)
4. Fakta 1
Keselamatan Pasien adalah isu kesehatan
global yang serius Th 2002 negara2
anggota WHO menyepakati Resolusi
Majelis Kesehatan Dunia tentang
Keselamatan Pasien.
PS.BPTPK.Rg.Gb.
4
Fakta 1
Keselamatan Pasien adalah isu kesehatan
global yang serius Th 2002 negara2
anggota WHO menyepakati Resolusi
Majelis Kesehatan Dunia tentang
Keselamatan Pasien.
5. Fakta 2
Di negara maju 1 dari 10 pasien
mendapat cedera saat mendapat
perawatan RS berbagai KTD.
PS.BPTPK.Rg.Gb.
5
6. Fakta 3
Di negara berkembang kemungkinan
cedera lebih besar daripada negara maju.
Risiko HAI/ infeksi nosokomial di negara
berkembang 20 x lipat lebih tinggi dari pada
di negara maju.
PS.BPTPK.Rg.Gb.
6
Fakta 3
Di negara berkembang kemungkinan
cedera lebih besar daripada negara maju.
Risiko HAI/ infeksi nosokomial di negara
berkembang 20 x lipat lebih tinggi dari pada
di negara maju.
7. Fakta 4
Setiap saat, 1.4 juta orang di seluruh dunia
menderita infeksi nosokomial Hand hygiene
paling esensial utk menurunkan HAI dan resistensi
AM.
PS.BPTPK.Rg.Gb.
7
8. Fakta 5
Min, 50% alat kedokteran di negara
berkembang tak dapat/ sebag yang dpt
digunakan krn kurangnya keahlian/ bahan
pokok diagnostik terapi tak dapat
dilakukan substandar KTD
PS.BPTPK.Rg.Gb.
8
9. Fakta 6
Di bbrp negara, proporsi injeksi dengan spuit/ jarum
reused tanpa sterilisasi sebesar 70% jutaan orang
terpapar infeksi 1.3 juta orang meninggal, terutama
Krn patogen mll aliran darah: virus hepatitis B,hepatitis
C, Dan HIV.
PS.BPTPK.Rg.Gb.
9
10. Fakta 7
Lebih dari 100 juta orang mendapat terapi
bedah karena berbagai alasan medis. Problem
terkait keselamatan operasi di negara maju
separuhnya adalah KTD yang dapat dicegah
yang menyebabkan kematian atau disabilitas.
PS.BPTPK.Rg.Gb.
10
12. Fakta 9
Industri penerbangan nuklir: 1 dari 1 000
000 peluang penumpang pesawat akan
mendapat cedera 1 dari 300 peluang
cedera selama perawatan kesehatan.
PS.BPTPK.Rg.Gb.
12
Fakta 9
Industri penerbangan nuklir: 1 dari 1 000
000 peluang penumpang pesawat akan
mendapat cedera 1 dari 300 peluang
cedera selama perawatan kesehatan.
13. Fakta 10
Pengalaman pasien kesehatannya adalah jantung dari
gerakan keselamatan pasien. Aliansi Dunia untuk
Keselamatan Pasien dengan 40 champions (yang dulunya
pernah mengalami KTD) – membantu membuat
pelayanan kesehatan menjadi lebih aman di seluruh dunia.
PS.BPTPK.Rg.Gb.
13
Fakta 10
Pengalaman pasien kesehatannya adalah jantung dari
gerakan keselamatan pasien. Aliansi Dunia untuk
Keselamatan Pasien dengan 40 champions (yang dulunya
pernah mengalami KTD) – membantu membuat
pelayanan kesehatan menjadi lebih aman di seluruh dunia.
14. Eror di berbagai negara
- New York (1991) : 3.7 %
- Canada (2004) : 7.5 %
- Colorado (1999) : 3.3 %
- UK (2000) : 11 %
- France (2004) : 8.9 %
- Denmark (2001) : 9 %
- N Zealand (2001) : 13 %
- Australia (1994) : 13 %
- Indonesia (1999) : 1,8 % – 88.9 %. Studi 1999
yang dilakukan oleh UGM: Prevalensi error
PS.BPTPK.Rg.Gb.
14
- New York (1991) : 3.7 %
- Canada (2004) : 7.5 %
- Colorado (1999) : 3.3 %
- UK (2000) : 11 %
- France (2004) : 8.9 %
- Denmark (2001) : 9 %
- N Zealand (2001) : 13 %
- Australia (1994) : 13 %
- Indonesia (1999) : 1,8 % – 88.9 %. Studi 1999
yang dilakukan oleh UGM: Prevalensi error
15. KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(“commission”) atau krn tdk bertindak
(“omission”), ketimbang krn “underlying disease”
atau kondisi pasien. (KKP-RS)
KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse
event)
Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah
dgn pengetahuan yg mutakhir. (KKP-RS)
KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(“commission”) atau krn tdk bertindak
(“omission”), ketimbang krn “underlying disease”
atau kondisi pasien. (KKP-RS)
KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse
event)
Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah
dgn pengetahuan yg mutakhir. (KKP-RS)
Rg.PS.BPTPK.Gb.
15
16. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
(Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tdk mengambil tindakan yg
seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai pasien,
tetapi cedera serius tdk terjadi, * krn “keberuntung an”
pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat, krn ”pencegahan” (suatu obat dgn
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui membatalkannya sebelum obat
diberikan), atau ”peringanan” (suatu obat dgn overdosis
lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya). (KKP-RS)
Rg.PS.BPTPK.Gb.
16
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
(Near miss)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tdk mengambil tindakan yg
seharusnya diambil (omission), yg dpt mencederai pasien,
tetapi cedera serius tdk terjadi, * krn “keberuntung an”
pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat, krn ”pencegahan” (suatu obat dgn
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui membatalkannya sebelum obat
diberikan), atau ”peringanan” (suatu obat dgn overdosis
lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotenya). (KKP-RS)
17. Diagnostic
• Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis
• Tidak menerapkan Tes yg sebenarnya diindikasi
• Menggunakan Tes / Terapi yg sdh tdk dipakai
• Tidak bertindak atas hasil monitoring atau hasil
tes
Treatment
• Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes
• Kesalahan pada pelaksanaan Terapi
• Kesalahan metode penggunaan suatu obat
• Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg abnormal
• Asuhan yg tidak layak / diindikasi
Dimana kesalahan dibuat ? (Type of Errors)
Treatment
• Kesalahan pada Operasi, Prosedur atau Tes
• Kesalahan pada pelaksanaan Terapi
• Kesalahan metode penggunaan suatu obat
• Keterlambatan dlm pengobatan / merespon thd hasil tes yg abnormal
• Asuhan yg tidak layak / diindikasi
Preventive
• Tidak memberikan terapi profilaktik
• Monitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatu pengobatan
Other
• Gagal melakukan komunikasi
• Kegagalan Alat
• Kegagalan sistem lain
(Leape, Lucian; Lawthers, Ann G.; Brennan, Troyen A., et al.
Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull. 19(5):144–149,
1993.)
Rg.PS.BPTPK.Gb.
17
18. III. Implementasi
International Patient Safety Goals
(IPSG) 1-6
1. Identifikasi pasien secara benar
2. Tingkatkan komunikasi secara efektif
3. Meningkatkan perhatian pada pemberian obat
4. Eliminasi salah bagian/ salah sisi/ salah orang/
salah prosedur operasi
5. Mengurangi risiko infeksi nosokomial
6. Mengurangi risiko pasien jatuh.
Rg.PS.BPTPK.Gb.
18
1. Identifikasi pasien secara benar
2. Tingkatkan komunikasi secara efektif
3. Meningkatkan perhatian pada pemberian obat
4. Eliminasi salah bagian/ salah sisi/ salah orang/
salah prosedur operasi
5. Mengurangi risiko infeksi nosokomial
6. Mengurangi risiko pasien jatuh.
19. 1: Identifikasi Pasien/ Klien Secara Benar
Use at least two (2) ways to identify a patient :
when giving medicines,
blood, or blood products; taking blood
samples and other specimens for clinical
testing;
providing any other treatments or procedures.
The patient’s room number cannot be used to identify the patient.
9/18/2017 Rg.PS.BPTPK.Gb.
Use at least two (2) ways to identify a patient :
when giving medicines,
blood, or blood products; taking blood
samples and other specimens for clinical
testing;
providing any other treatments or procedures.
The patient’s room number cannot be used to identify the patient.
20. RISK GRADING MATRIX
Sering digunakan
Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi dan
Dampak / Konsekuensi
Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan
manajemen untuk menilai insiden / risiko
Risk Matrix efektif :
Mudah digunakan dan dimengerti
Mempunyai deskripsi detil dan definisi
Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat
yang bisa ditolerir
Rg.PS.BPTPK.Gb.
20
Sering digunakan
Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi dan
Dampak / Konsekuensi
Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan
manajemen untuk menilai insiden / risiko
Risk Matrix efektif :
Mudah digunakan dan dimengerti
Mempunyai deskripsi detil dan definisi
Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat
yang bisa ditolerir
21. Level
Level Frekuensi
Frekuensi Kejadian aktual
Kejadian aktual
1
1 Jarang
Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5
Dapat terjadi dalam lebih dari 5
tahun
tahun
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
RISK MATRIX GRADING
Dapat terjadi dalam lebih dari 5
Dapat terjadi dalam lebih dari 5
tahun
tahun
2
2 Tidak biasa
Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2
Dapat terjadi dalam 2 –
– 5 tahun
5 tahun
3
3 Kadang
Kadang-
-
kadang
kadang
Dapat terjadi tiap 1
Dapat terjadi tiap 1 –
– 2 tahun
2 tahun
4
4 Kemungkinan
Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam
Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
setahun
5
5 Sering
Sering Terjadi dalam minggu / bulan
Terjadi dalam minggu / bulan
Rg.PS.BPTPK.Gb.
21
22. DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level
Level DESKRIPSI
DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
CONTOH DESKRIPSI
1
1 Insignificant
Insignificant Tidak
Tidak ada
ada cedera,
cedera, kerugian
kerugian keuangan
keuangan kecil
kecil
2
2 Minor
Minor
Dapat
Dapat diatasi
diatasi dengan
dengan pertolongan
pertolongan pertama,
pertama,
kerugian
kerugian keuangan
keuangan sedang
sedang
3
3 Moderate
Moderate
Berkurangnya
Berkurangnya fungsi
fungsi motorik
motorik /
/ sensorik
sensorik /
/
psikologis
psikologis atau
atau intelektual
intelektual secara
secara
semi
semipermanent
permanent /
/ regular
regular /
/ tidak
tidak
berhubungan
berhubungan dengan
dengan penyakit
penyakit
Setiap
Setiap kasus
kasus yang
yang memperpanjang
memperpanjang
perawatan
perawatan
Rg.PS.BPTPK.Gb.
22
Berkurangnya
Berkurangnya fungsi
fungsi motorik
motorik /
/ sensorik
sensorik /
/
psikologis
psikologis atau
atau intelektual
intelektual secara
secara
semi
semipermanent
permanent /
/ regular
regular /
/ tidak
tidak
berhubungan
berhubungan dengan
dengan penyakit
penyakit
Setiap
Setiap kasus
kasus yang
yang memperpanjang
memperpanjang
perawatan
perawatan
4
4 Major
Major
Cedera
Cedera luas
luas
Kehilangan
Kehilangan fungsi
fungsi utama
utama permanent
permanent
(motorik,
(motorik, sensorik,
sensorik, psikologis,
psikologis,
intelektual),
intelektual), permanen
permanen /
/ irregular/
irregular/ tidak
tidak
berhubungan
berhubungan dengan
dengan penyakit
penyakit
Kerugian
Kerugian keuangan
keuangan besar
besar
5
5 Cathastropic
Cathastropic
Kematian
Kematian yang
yang tidak
tidak berhubungan
berhubungan dengan
dengan
perjalanan
perjalanan penyakit
penyakit.
.
Kerugian
Kerugian keuangan
keuangan sangat
sangat besar
besar.
.
23. Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien
1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture )
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.
Rg.PS.BPTPK.Gb.
23
Manfaat Penerapan
Sistem Keselamatan Pasien
1. Budaya Safety meningkat dan berkembang.
(Blame-Free culture, Reporting culture, Learning culture )
2. Komunikasi dengan pasien berkembang.
3. KTD menurun (Kurva Belajar). Peta KTD selalu ada
dan terkini.
4. Risiko Klinis menurun.
5. Keluhan dan Litigasi berkurang.
6. Mutu Pelayanan meningkat.
7. Citra RS dan Kepercayaan masyarakat meningkat,
diikuti Kepercayaan Diri yang meningkat.
27. Pengertian Patient Safety
27
Keselamatan pasien (patient safety) : reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman
dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran
klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety
Dictionary, October 2003)
PS.BPTPK.Rg.Gb.
Keselamatan pasien (patient safety) : reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman
dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran
klinis yang optimum. (The Canadian Patient Safety
Dictionary, October 2003)
28. Wayne Jowett, Kehilangan Nyawa
Akibat Dokter Salah Suntik ..!
28
Wayne meninggal dunia di “Queen’s Medical Center”, Nottingham, Inggris,
Wayne meninggal dunia di “Queen’s Medical Center”, Nottingham, Inggris,
tepat pukul 8 pagi, setelah obat kemoterapi “Vincristine” yang seharusnya
tepat pukul 8 pagi, setelah obat kemoterapi “Vincristine” yang seharusnya
disuntikkan i.v, oleh dokter disuntikkan intrathecal. Yang seharusnya
disuntikkan i.v, oleh dokter disuntikkan intrathecal. Yang seharusnya
disuntikkan intrathecal adalah cytosine
disuntikkan intrathecal adalah cytosine
Dr. Feda Mulhem dikenai hukuman 8 bulan penjara atas pembunuhan tak
Dr. Feda Mulhem dikenai hukuman 8 bulan penjara atas pembunuhan tak
direncanakan
direncanakan --
--ditambah 10 bulan penjara atas tuduhan lainnya,
ditambah 10 bulan penjara atas tuduhan lainnya,
menyebabkan kematian pada pasien muda, Wayne Jowett.
menyebabkan kematian pada pasien muda, Wayne Jowett.
BBC, Kamis, 02 Oktober 2003, 8:22 WIB
BBC, Kamis, 02 Oktober 2003, 8:22 WIB
PS.BPTPK.Rg.Gb.
Wayne meninggal dunia di “Queen’s Medical Center”, Nottingham, Inggris,
Wayne meninggal dunia di “Queen’s Medical Center”, Nottingham, Inggris,
tepat pukul 8 pagi, setelah obat kemoterapi “Vincristine” yang seharusnya
tepat pukul 8 pagi, setelah obat kemoterapi “Vincristine” yang seharusnya
disuntikkan i.v, oleh dokter disuntikkan intrathecal. Yang seharusnya
disuntikkan i.v, oleh dokter disuntikkan intrathecal. Yang seharusnya
disuntikkan intrathecal adalah cytosine
disuntikkan intrathecal adalah cytosine
Dr. Feda Mulhem dikenai hukuman 8 bulan penjara atas pembunuhan tak
Dr. Feda Mulhem dikenai hukuman 8 bulan penjara atas pembunuhan tak
direncanakan
direncanakan --
--ditambah 10 bulan penjara atas tuduhan lainnya,
ditambah 10 bulan penjara atas tuduhan lainnya,
menyebabkan kematian pada pasien muda, Wayne Jowett.
menyebabkan kematian pada pasien muda, Wayne Jowett.
31. Risiko yang mungkin terjadi pada sarana pelayanan kesehatan
(McCaffrey Hagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100-
104, 2004)
31
Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien
Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga kesehatan
yang lain
Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana
Risiko financial
Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait dengan
penggunaan kendaraan/alat transportasi, misalnya
ambulans, vans, sepeda motor dsb)
PS.BPTPK.Rg.Gb.
Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien
Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga kesehatan
yang lain
Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana
Risiko financial
Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait dengan
penggunaan kendaraan/alat transportasi, misalnya
ambulans, vans, sepeda motor dsb)
32. Keselamatan pasien
Menghindarkan
Menghindarkan pasien
pasien dari
dari cedera
cedera/
/cedera
cedera
potensial
potensial dalam
dalam pelayanan
pelayanan yang
yang bertujuan
bertujuan
untuk
untuk membantu
membantu pasien
pasien
Bebas
Bebas dari
dari cedera
cedera/
/
cedera
cedera potensial
potensial
32
33. KESELAMATAN PASIEN DI SARANA
PELAYANAN KESEHATAN:
UPAYA UPAYA YANG DIRANCANG UNTUK:
MENCEGAH TERJADINYA “ADVERSE
OUTCOMES/EVENTS” (HASIL/KEJADIAN
YANG TIDAK DIHARAPKAN, YANG
DISEBAHKAN BUKAN OLEH KONDISI
PASIEN) SEBAGAI AKIBAT “TINDAKAN
YANG TIDAK AMAN”
ATAU “KONDISI LATEN”
PS.BPTPK.Rg.Gb. 33
KESELAMATAN PASIEN DI SARANA
PELAYANAN KESEHATAN:
UPAYA UPAYA YANG DIRANCANG UNTUK:
MENCEGAH TERJADINYA “ADVERSE
OUTCOMES/EVENTS” (HASIL/KEJADIAN
YANG TIDAK DIHARAPKAN, YANG
DISEBAHKAN BUKAN OLEH KONDISI
PASIEN) SEBAGAI AKIBAT “TINDAKAN
YANG TIDAK AMAN”
ATAU “KONDISI LATEN”
34. Penyebab terjadinya
kejadian tidak diharapkan (KTD=Adverse event)
34
Tindakan yang tidak aman (unsafe act):
Human error:
Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian atau salah
persepsi)
Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tdk ingat)
Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental dalam
assessment informasi yang tersedia, kesalahan dalam merencanakan
asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan, kesalahan dalam
mengambil keputusan klinis
Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase)
PS.BPTPK.Rg.Gb.
Tindakan yang tidak aman (unsafe act):
Human error:
Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian atau salah
persepsi)
Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tdk ingat)
Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental dalam
assessment informasi yang tersedia, kesalahan dalam merencanakan
asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan, kesalahan dalam
mengambil keputusan klinis
Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase)
(Reason, 1997)
35. 35
Kondisi laten (latent condition):
Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi
terjadinya error
Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan
PS.BPTPK.Rg.Gb.
(Reason, 1997)
36. ERROR DAPAT TERJADI DALAM
BENTUK TINDAKAN:
MELAKUKAN YANG SEMESTINYA
TIDAK DILAKUKAN (COMMISSION)
ATAU
TIDAK MELAKUKAN YANG
SEMESTINYA DILAKUKAN (OMISSION)
PS.BPTPK.Rg.Gb. 36
ERROR DAPAT TERJADI DALAM
BENTUK TINDAKAN:
MELAKUKAN YANG SEMESTINYA
TIDAK DILAKUKAN (COMMISSION)
ATAU
TIDAK MELAKUKAN YANG
SEMESTINYA DILAKUKAN (OMISSION)
53. Tujuh standar keselamatan pasien
53
1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg rencana
dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD
2. Mendidik pasien dan keluarga:
Sarana kesehatan harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Sarana kesehatan menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:
Sarana kesehatan harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang
ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien
PS.BPTPK.Rg.Gb.
1. Hak pasien:
Pasien dan keluarga mempunyai hak untuk mendapat informasi ttg rencana
dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan KTD
2. Mendidik pasien dan keluarga:
Sarana kesehatan harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Sarana kesehatan menjamin keseinambungan pelayanan dan menjamin
koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien:
Sarana kesehatan harus mendisain proses baru atau memperbaiki proses yang
ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif KTD, dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien
54. 54
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi
Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan
pasien dan program menekan atau mengurangi KTD
Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan ttg keselamatan pasien
Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan
meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan keselamatan pasien
Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja
rumahsakit dan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Sarana kesehatan menyediakan proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
Sarana kesehatan menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin
dalam pelayanan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:
Sarana kesehatan merencanakan dan mendisai proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal
Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
PS.BPTPK.Rg.Gb.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien:
Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintegrasi
Pimpinan menjamim berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko keselatan
pasien dan program menekan atau mengurangi KTD
Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan ttg keselamatan pasien
Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji dan
meningkatkan kinerja rumahsakit serta meningkatkan keselamatan pasien
Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja
rumahsakit dan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Sarana kesehatan menyediakan proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas
Sarana kesehatan menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan untuk
meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin
dalam pelayanan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien:
Sarana kesehatan merencanakan dan mendisai proses manajemen informasi keselamatan
pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal
Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
55. Tujuh langkah menuju kesematan
pasien
55
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
2. Pimpin dan dukung staf anda:
Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian
hal yang potensial bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan:
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumahsakit
mengatur pelaoran kepada KKPRS
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:
Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan
sistem pelayanan
PS.BPTPK.Rg.Gb.
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien:
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil
2. Pimpin dan dukung staf anda:
Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tetnagn keselamatan pasien
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan identifikasi dan kajian
hal yang potensial bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan:
Pastikan staf agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden, serta rumahsakit
mengatur pelaoran kepada KKPRS
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien:
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien:
Gunakan infromasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk melakukan perubahan
sistem pelayanan
56. Bagimana mewujudkan keselamatan
pasien
56
Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam
mewujudkan keselamatan pasien:
Preventing errors (mencegah errors) risk
management
Making errors visible (membuat errors
mudah dikenali)
Mitigating the effects of errors
(meminimalkan akibat dari errors)
(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:
www.quic.gov/report/toc.htm)
PS.BPTPK.Rg.Gb.
Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam
mewujudkan keselamatan pasien:
Preventing errors (mencegah errors) risk
management
Making errors visible (membuat errors
mudah dikenali)
Mitigating the effects of errors
(meminimalkan akibat dari errors)
(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:
www.quic.gov/report/toc.htm)
57. Risk management
57
Lakukan identifikasi kemungkinan terjadi
error/risiko
Lakukan upaya:
Pencegahan supaya error tidak terjadi
Pencegahan untuk meminimalkan risiko:
Mengenali faktor-faktor yang potensial berisiko dan
menghilangkan/meminimalkan faktor-faktor tersebut
Kalau error/risiko terjadi, lakukan upaya untuk
meminimalkan akibatnya
PS.BPTPK.Rg.Gb.
Lakukan identifikasi kemungkinan terjadi
error/risiko
Lakukan upaya:
Pencegahan supaya error tidak terjadi
Pencegahan untuk meminimalkan risiko:
Mengenali faktor-faktor yang potensial berisiko dan
menghilangkan/meminimalkan faktor-faktor tersebut
Kalau error/risiko terjadi, lakukan upaya untuk
meminimalkan akibatnya
58. Proses manajemen risiko
58
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Komunikasi
dan
Konsultasi
pd
stakeholders
Monitoring,
audit
dan
Tinjauan
(review)
Dukungan
internal
Kajian risiko (risk assessment)
PS.BPTPK.Rg.Gb.
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Komunikasi
dan
Konsultasi
pd
stakeholders
Monitoring,
audit
dan
Tinjauan
(review)
Dukungan
internal
tdk
ya
59. 1. Perhatikan nama obat, rupa
dan ucapan mirip
2. Pastikan identifikasi
pasien
3. Komunikasi secara benar
saat operan pasien
4.Pastikan tindakan yang
benar pada sisi tubuh
yang benar
5. Kontrol pemberian cairan
elektrolit pekat
7.Hindari salah kateter
dan salah sambung
selang
6. Pastikan akurasi pemberian
obat pd pengalihan pelayanan
8. Gunakan alat injeksi
sekali pakai
9.Tingkatkan
“hand hygiene”
PS.BPTPK.Rg.Gb.
59
