Tip a diseksiyon ve cıkan aort anevrizmalarının cerrahi tedavisi guncellee e

1. Tip-A Diseksiyon ve Çıkan Aort
Anevrizmalarının Cerrahi Tedavisi
-Güncelleme-
Doç.Dr.Mehmet Ateş
Şifa Üniversitesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniği

3. Çıkan aort anevrizmalarında risk
tanımlaması
• 6.0 cm – % 14/yıl
• 5.5 cm – % 3-5/yıl
• Riski artıran faktörler
Hipertansiyon
Sigara
Hızlı büyüme
Aile Hikayesi
 Bağ Doku Hastalıkları
3

4. Biküspit Aort Kapak
• Aort sıklıkla anormal
• Diseksiyon riski normal populasyona göre 20
kez daha fazladır.
• Diseksiyon için ortalama çap: 5.1 cm. dir.
4

5. Çıkan Aort Operasyonlarında
Endikasyonlar
• 6.0cm Normalden daha yüksek risk
• 5.5cm Normal risk
• 5.0cm Normal biküspit aortik kapak
• 4.5cm Koroner cerrahi veya biküspit aorta
nedeniyle cerrahi gerektiren durumlar
• 4.5cm Anormal aortik root patolojisi olan Marfan
sendromlu hastalar
• Ailede diseksiyon hikayesi olanlarda bu sınırlar
düşürülebilir.
5

6. Çıkan aorta ve arkus cerrahisinde gelişmeler
• Greft ve dikiş materyalleri
• Miyokardial koruma
• Beyin Perfüzyonları
Antegrat
Retrograt
• Aksiller arter kanülasyonu
• Derin Hipotermi
• Cerrahın Deneyimi
6

7. 7

8. Dallı Greft Kullanımının avantajları
• Pompa ve derin arrest süreleri kısaltılabilir
• Arkusdaki damar anastomozları sağlam
yerlere yapılır
• Özellikle Marfan hastalarında patolojik olan
arkus aorta tamamen rezeke edilebilir.
• Kanama kontrolü daha kolaydır.
8

9. Beyin koruma Monitorizasyon
• EEG
• Isı
• Nazofarengeal,
• Rektal,
• Mesane,
• Kan,
• Timpanik
• Isı < 20° C + EEG Düz (<2 µv) + 5 dakika
9

10. Nörolojik Koruma Protokolü
• Isı < 20° C
• EEG Düz (<2 µv) + 5 dak.
• External Buz
• Sentrifugal pompa
• Pompaya mannitol ilave
• Membran oksijenatör
10

11. Beyin korumada güncel strateji
Metod Koruma Zamanı
DHCA ± RCP 30 min ↓
SCP 30 min ↑
11
DHCA: Derin Hipotermik Sirkülatuar Arrest
SCP : Selektif Cerebral Perfüzyon

12. Selektif serebral perfüzyonun
avantajları
• Beyin korumada güvenli süre 90 dakikaya
kadar uzayabilir ve kompleks tamirler
yapılabilir.
• Derin hipotermiye daha az ihtiyaç olabilir ve
hipoterminin zararlı etkilerinden hastalar
korunur
• Oksiyenli kan ile fizyolojik olarak beyin sulanır
ve enerji için gerekli ürünler sağlanır.
12

13. Operatif Teknikler
• Hemiark veya proksimal ark replasmanı
• Total ark replasmanı
• Ada tekniği
• Dallı greft ile tamir
13

14. RCP & ACP
• RCP
• Soğuk
• Flushing
• No touch
• Besleyici Akım ?
• ACP
• Besleyici Akım
• > Süre
• Ilık
14

15. Aortic Surgery Symposium 2008 Manhattan New-York
Günümüz:
Dr.Griepp’in organizasyonu ile 1300 kalp-damar cerrahının
katıldığı Manhattanda gerçekleştirilen Aort Cerrahisi
Sempozyumunda antegrat serebral perfüzyon ve aksiller
arterin kanülasyonu için yapılan sözlü ankette (el kaldırma
yöntemi ile) bu oran yaklaşık % 80 civarında belirlenmiştir.

16. Orjinal Safi Teknik
İntima and adventisya birlikte
dikilip yalancı lümen kapatılır.
Greft ve Aorta posteriorde ayrı
ayrı plejitli destek dikişlerle
sabitlenir.
16
Hazim J. Safi et al. Operation for Acute and Chronic Aortic Dissection: Recent Outcome
With Regard to Neurologic Deficit and Early Death Ann Thorac Surg 1998;66:402–11

17. Greft ve Aorta anteriorde
ayrı ayrı plejitli destek
dikişlerle sabitlenir.
Aortik Resüspansiyon
Orjinal Safi Teknik (Devam)
17

18. I am not fast enough as
Dr.Safi,
but just trying!!!
18

19. Modifiye Safi Teknik
Aortun ön duvar dikişleri ise
derin arrestden çıktıktan sonra
düşük basıçta ısınma
periodunda konulur.
Plejitli dikişler aortun arka
duvarına total sirkülatuar arrest
zamanında konulur.
19

20. Hasta Karakteristikleri n=403
Yaş 58.2 ±12.1
Cins(Erkek/Kadın) 313/90
DM (Type - II) 109
Sigara 221
Hipertansiyon 311
KOAH 117
Preop. Ejeksiyon Fraksiyonu (%) 52±10.3
Preoperative Kreatinin Seviyesi 1.2±0.5
Eylül/2005 – Eylül/2011
20

21. Preoperatif Teşhis
• Akut Tip A Aort Diseksiyonu n = 96
• Kronik Çıkan Aort Anevrizma n = 307
21

22. Metod
Antegrat serebral perfüzyon uygun greft ile
axillar arter kullanılarak kanüle edildi.
(genellikle 8mm. Dacron). (Beş vaka hariç)
22

23. Sonuçlar
• Ortalama derin arrest süresi 24.4±5.1 dak.
• Tüm hastalar EEG sessiz olana kadar soğutuldu.
(Ortalama ısı 16.2±2.4 °C)
• Total arrest süresi daha önceki vakalarımıza göre
yaklaşık % 40 azaldı.
• 5 kanama revizyonu (İki hasta packing ile çıkarıldı,
ameliyatın ertesi günü kapatıldı.)
• Altı mortalite
• İki Hastada geçici hemiparezi
• 2 hasta da trakeostomi
23

24. 24

25. Ann Thorac Surg 2006;82:2274-76
James R. Edwards et all.
To date, only 20 cases of circumferential tear of the
intimal layer have been reported. The unusual clinical
presentations and lack of demonstration by common
diagnostic tools may lead to false-negative diagnosis and delay in
treatment of the type A dissection.
25

36. TEŞEKKÜRLER