1. Künt Travmalı hastaya
Genel Yaklaşım
DOÇ. DR. ZİYA ÇETİNKAYA
GENEL CERRAHI ANABİLİM DALI

2. Amaç Ve Hedefler
 Epidemiyoloji
 Travma Mekanizmaları
 Politravmalı hastanın değerlendirilmesi
 Triaj
 Karın travmaları
 Künt Karın Travmaları
 Penetran karın yaralanmaları
 Organ yaralanmaları
 Özet
2

3. Travma, mekanik bir güce
maruz kalma sonucu oluşan
yaralanma olarak tanımlanır.
3

4. Epidemiyoloji
 Travma, 1-44 yaşlarda ölümün en
yaygın nedenidir (Bütün yaşlarda
üçüncü neden)
 Ülkemiz nüfusunun % 82’si 1-44 yaş
grubunda
4

5. Trafik Kazalarında Yaralanma Mekanizmaları
 Yüksek enerjili travma
 Araç-Yaya kazaları
 Yüksek Hızda araç içi trafik kazası veya araçtan fırlama
 Motorsiklet kazaları
 Yüksekten düşme
 Oluşabilecek yaralanmalar: Kafa travması, Servikal kırık, Toraks
travması, Karın travması, Alt ekstremite kırıkları ve/veya çıkıkları,
fasiyal kırık, Aort Rüptürü, Diyafragma rüptürü, Dalak ve
karaciğer rüptürü, Pelvis ve asetabulum kırığı
 Düşük enerjili travma
 Darbe
 Bisikletten düşme, vb
 İç organ yaralanma ihtimali göz ardı edilmemeli
5

6. Trafik kazalarından korunmak için
alınabilecek önlemler ve etkinlikleri
Önlem Hasarı azaltma oranı (%)
Hızın 5 km azaltılması 25
Yeni otomobil ve güvenli donanım 15-25
Emniyet kemeri ve çocuk koltuğu 15
Şoför ve yolcu hava yastığı 5-10
Yan hava yastığı 3-5
Gündüz farların yakılması 2-7
Tüm araçlarda ABS olması 3-5
Motosiklet kaskı takılması 3
6

7. POLİTRAVMALI HASTANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
7

8. Travma Sırasında Hastaların Ölüm
Oranları
 Olay yerinde %50
 Travmayı takiben ilk gün
içinde(Önlenebilir ölümler) %30
 İlk günden sonra %20
8

9. Ciddi Yaralanmış Bir Hastanın
Değerlendirme Aşamaları
 Pimer Survey (İlk değerlendirme)
 Ressusitasyon
 Sekonder Survey (İkinci değerlendirme,
Ayrıntılı değerlendirme)
 Diyagnostik çalışmalar
 Tedavi
9

10. İlk Değerlendirme (hayat kurtarıcı
işlemlerin ABC’si)
 Airway(hava yolu)(servikal
İmmobilizasyon)
 Breathing(solunum)
 Circulation(Dolaşım)
10

11. A- Hava Yolu Açılması
 Hava yolu tıkanıklığının nedeni
giderilir
 Aynı anda servikal immobilizasyon
11

12. Hava Yoluna Giriş Seçenekleri
 Nazotrakeal
entübasyon
 Orotrakeal
entübasyon
 Cerrahi
krikotiroidotomi
(12 yaş altında
kontrendikedir)
12

13. B-solunum (Breathing)
Travma sonucu oluşan hayati tehlike oluşturan gögüs patolojileri
1. Tansiyon pnömotoraks
2. Açık pnömotoraks
3. Flail chest (Yelken gögüs)/Pulmoner kontüzyon
1 2 3
13

14. Tansiyon Pnömotoraks
Tanı
 Solunum sıkıntısı (respiratuar distress)
 Trakeal deviasyon (karşı tarafa)
 Aynı tarafta solunum seslerinin kaybı
 Boyun venlerinde dolgunluk
 Sistemik hipotansiyon
 Aynı tarafta subkütanöz amfizem
14

15. subkütanöz amfizem 15

16. Tedavi
 Pnömotoraks; Acil
tüp torakostomi
 Açık pnömotoraks
önce tansiyon
pnömotoraksa çevrilir
sonra tüp torakostomi
uygulanır.
 Flail chest;
intübasyon ve
mekanik ventilasyon
16

17. C- DOLAŞIM
 Değerlendirme
 Periferik nabızların palpasyonu.
 Bazı arterlerden nabız hissedebilmek için olması
gereken en az kan basıncı
 Karotid arteri 60 mmHg
 Femoral arter 70 mmHg
 Radiyal arter 80 mmHg
 Kan basıncı ve nabız ölçümü.
 Her 15 dakikada bir yapılmalıdır.
17

18. Dış Kanama kontrolü
 Elle bastırma
 Turnike
 Klempleme
 Skalp laserasyonları geçici olarak
dikilmelidir
18

19. Şok Belirtileri
 Taşikardi,
 Hipotansiyon,
 Taşipne,
 Mental durum değişikliği,
 Terleme,
 Solgun görünüm
19

20. Şok Tipleri ve Bunlara Ait İşaret ve Semptomlar
Tip I Tip II Tip III Tip IV
Kan kaybı(KV%) <750mL 750-1500mL 1500- >2000
(%15) (%15-30) 2000mL (>%40)
(%30-40)
Nabız sayısı <100 >100 >120 >140
Kan basıncı Normal Normal Düşük Düşük
Nabız basıncı Normal veya Düşük Düşük Düşük
yüksek
Solunum sayısı 14-20 20-30 30-40 >35
İdrar atımı >30 mL/h 20-30 mL/h 5-25 mL/h Anuri
SSS/Bilinç Hafif anksiyöz Orta anksiyöz Anksiyöz Konfüze ve
ve konfüze laterjik
20

21. Sıvı Ressusitasyonu
 Hedef; doku perfüzyonunun düzeltilmesi
 Önce periferal kateter takılır(16 gauge iki
adet), sonra santral kateter uygulanır.
 Başlangıçta hayat kurtarıcı işlemleri
engellememek için subklavian ve juguler ven
tercih edilmez
21

22. Başlangıç sıvı tedavisi
 Erişkinlerde 1 L İV NaCl,
ringer laktat veya diğer
izotonik kristalloidlerin bolus
şeklinde verilmesidir.
22

23. Sıvı infüzyonuna İyi Cevabın
Göstergeleri
 Sensoriumun(Bilinç) düzelmesi
 Vital bulguların normalizasyonu
 İyi periferal perfüzyon
 sıcak parmaklar
 normal kapiller tekrar doluş
 Yeterli idrar atımı (İdrar atımı organ
perfüzyonun göstergesidir)
 Adültlerde 0.5 mL/kg/h
 Çocuklarda 1mL/ kg/ h
 İnfantlarda 2ml/kg/h
23

24. Hipovolemik Hasta Sıvı Ressusitasyonuna
Cevab temelinde üç gruba ayrılır. Bunlar;
1. Cevapsız, Persistan Hipotansiyon
(Nonresponders).
2. Geçici cevap verenler (Transient responders).
3. Cevap verenler(Responders); Kanama
Durmuştur.
24

25. Persistan hipotansiyon
Kardiyojenik Kontrol edilemeyen kanama
-Boyun venleri distandü -Boyun venleri boş
-CVP 15 cmH2O üstü -CVP 5 cmH2O altı
Nedenler:
•Tansiyon pnömotoraks
•Perikardiyal Tamponad
•Myokardiyal kontüzyon veya infarksiyon
•Hava embolisi
25

26. Kontrol Edilemeyen Kanama
 Mortalite yüksektir
 Hızlı şekilde abdominal Ultrasonografi, gögüs ve
pelvik grafiler elde edilerek kanamanın kaynağı
araştırılır
 Hastanın kendi grubundan veya ORh(-) kan
verilir ve hasta acil olarak ameliyathaneye alınır
 Öncelikle torakotomi yapılarak descenden
aortaya klemp konulur
26

27. Geçici Cevap Verenler (Transient
Responders)
 Aktif kanama düşük derecede devam
etmektedir
 Penetran yaralanmalı hastalar ameliyata alınmalı.
 Multipl künt travmalı hastalarda ise CT ve
anjiyografi gibi ileri incelemeler yapılmalıdır.
 Grubuna uygun kan verilir.
27

28. Monitorizasyon
 Tansiyon arteryel ve nabız ölçümü
(15 dakika ara ile)
 Solunum sayısı ve arteriyel kan
gazları
 Saatlik idrar atımı
 Pulse oksimetri
 EKG
28

29. Sekonder Survey(ikinci Değerlendirme, Detaylı Değerlendirme)
 Kazanın oluş şekli sorgulanmalıdır
 Hastalar sistematik olarak baştan tırnağa muayene edilir; Sırt, aksilla perine gibi
gizli kalabilecek alanlar muayene edilir.
 Rektal tuşe yapılarak sfinkter tonusu, kan, perforasyon, high riding prostat
değerlendirilir.
 Foley kateter takılır.
 Üreteral yaralanma şüphesi varsa(Meada kan, perineal ve skrotal hematom, high
riding prostat) hasta stabil ise kateterizasyondan önce üretrografi yapılır. Üretral
yaralanması olan persistan hipovolemik şoklu hastalarda perkütan suprapubik
sistostomi konulmalıdır.
 Nazogastrik tüp gastrik aspirasyon riskini azaltır ve mide içeriğinin
muayenesine imkan verir.
 Radyografi; Ciddi yaralanmış künt travmalı hastada ilk etapta ön ve arka gögüs
ve pelvik grafiler çekilmelidir..
29

30. Travmalı hastada tetanos profilaksisi
 Gerektiği durumlar
 İnfeksiyon ve doku beslenmesi bozukluğu
bulguları
 6 saatten geç tedavi edilen yaralar
 Yıldız şeklinde avülsiyon, abrazyon tarzında ve
1 cm’den derin yaralar
 Yanık ve donuk yaraları
 Bomba ve yüksek ivmeli silah yaraları
30

31. Tetanoz profilaksi şeması
Aşı Anamnezi Temiz Yara Tetanoza
eğilimli yara
Toksoid TIG Toksoid TIG
Bilinmiyor
veya ≤3 Evet Hayır Evet Evet
≥3 Hayır*Hayır Hayır** Hayır
* Aşılanmadan itibaren 10 yıl geçmişse toksoid yapılır
** Aşılanmadan itibaren 5 yıl geçmişse toksoid yapılır
31

32. Triaj
Hastanın Hangi tedavi kurumuna
gideceği ve ne düzeyde tedavi
göreceklerine karar verilmesi ve bu
yönde hasta seçimi işlemine denir
32

33. Triaj Sınıflaması
 Hafif Yaralı: Profesyonel Tıbbi yardım gerektirmeyen ve diğer
yaralılara yardım edebilecek durumdaki yaralılar: sıyrık ve
yüzeyel yaralanmalar, 1. ve 2. derece yanıklar
 Ağır Yaralı: Ciddi, Fakat anında tedavi gerektirmeyen
yaralılar: Solunum güçlüğüne neden olmayan gögüs
yaralanmaları, şoka neden olmayan delici karın ve gögüs
yaralanmaları
 Kritik yaralı: Yaşam kurtarıcı ve anında tedavi gerektiren
yaralılar: Massif kanama, şok, solunum yolu tıkanması,
tansiyon pnömotoraks
 Umutsuz Yaralı: Massif amputasyon, baş ve boyunda ağır
yaralanmalar
33

34. Bölgesel değerlendirme
 Baş
 Serebral patolojiler;hematom, kontüzyonventriküler ve subaraknoidal
alana kanama ve diffüz aksonal injuri
 Boyun
 Servikal omur yaralanmaları, ön boyun penetran yaralanmaları
 Gögüs
 Gögüs duvarı, thorasik omur, kalp, akciğer, torasik aorta, büyük
damarlar, nadiren özofagus yaralanmaları
 Karın
 Pelvis
 Kompleks kırıklar, Kırık uçlarının rektum veya vajinayı yaralaması,
mesane ve üretra yaralanmaları, büyük damar yaralanmaları,
 Ekstremiteler
 Fraktürler, ligament injürileri, vasküler yaralanma
34

35. Karın(Diyagnostik kapalı kutu)
 Acil eksplorasyon(Ameliyat) endikasyonu:
Abdominal rijidite, gross abdominal distansiyon
 Ancak Künt travmalı hastada eksplorasyonun
gerekli olup olmadığı açık değil ise;Aynı cerrah
tarafından hasta seri muayene edilmeli,
 Uyuşturucu, alkol, baş ve spinal yaralanmalı
hastalarda fizik muayene karışıktır.
35

36. Karın Travması Sonucu Karın
İçinde Oluşabilecek Patolojiler
1. Kanama
2. İçi boş organ perforasyonu
3. Solid organ yaralanması
36

37. Künt Karın Travmaları
 Sıklık sırasına göre yaralanan organlar
Dalak
Karaciğer
Barsaklar
Duodenum
Pankreas
Böbrekler
37

38. Fizik Muayene Bulguları
Karın ağrısı
Karında duyarlılık İçi boş organ
Musküler defans perforasyonu
Rebaund hassasiyeti
Hipotansiyon
Taşikardi Karın içi kanama
Postural hipotansiyon
Oskültasyonda barsak sesleri azalmış veya
alınmayabilir
Karında distansiyon
38

39. Laboratuar
 Hemoglobin, hematokrit, lökosit sayımı
 Serum amilazı
 yükseklik; Pankreas ve ince barsak
yaralanmaları?
 İdrar tetkiki
 hematuri- üriner sistem yaralanması
39

40. Radyoloji
 Akciğer grafisi
 Direkt karın grafisi
 IVP (Üriner sistem yaralanması
düşünülenlerde)
40

41. Pozitif Radyolojik Bulgular
1. Periton içi serbest hava; İçi boş organ
perforasyonu.
2. Psoas gölgelerinin silinmesi;
Retroperitoneal kanama.
3. Alt kostaların kırığı; Karaciğer, dalak ve
böbrek yaralanmalarını şüphelendirir.
4. Gögüs içinde barsak looplarının görülmesi;
Diyafragma rüptürü.
41

42. Diğer Tanı Yöntemleri
 Ultrasonografi
 Bilgisayarlı tomografi
 Arteriografi
 Laparoskopi
42

43. Künt karın travmasında
Ultrasonografi
 Ultrasonografi (Seçilmiş
olgularda BT ile birlikte)
Büyük oranda TPL’ın yerini
almaktadır.
 Acil serviste
yapılmalı(Cerrah &Acil
doktoru)
 Karın içi sıvı tespiti(250 ml
den fazla sıvı birikimlerinde
çok sensitif)
 Solid organ yaralanmasının
tespiti
 USG hastanın durumunu
açıklamada yetersiz kaldığı
hallerde TPL a gerek
duyulur.
43

44. Künt karın travmasında BT
 Önemli bir tanı aracıdır.
 Hepatik, splenik ve renal
yaralanmalarda üstünlüğü vardır.
Ancak Kullanımını sınırlandıran
faktörler vardır.
 Bunlar;
 Yüksek kaliteli film ihtiyacı
 Deneyimli radyolog gerekliliği
 Hasta hazırlığının gerekli
olması
 İntestinal ve akut pankreatik
yaralanmalarda sensitivitesinin
az olması
 Dalak ve karaciğer görüntüleri
arasında korelasyonun göreceli
olarak zayıf olması
44

45. Künt karın travmasında Karın BT
endikasyonları
 BT ‘ye gönderilen hastaların öncelikle
hemodinamik yönden stabil olması
gerekir!!!
 Non operatif tedavi adayı
 Güvenilemeyen fizik muayene bulguları
veya BT incelemesi gereken diğer
durumlar(intrakraniyal yaralanma gibi)
45

46. Parasentez
 Pozitiflik kriteri: 0.1 ml pıhtılaşmayan kan
46

47. Peritoneal Lavaj
 Güvenilirliği %98’dir.
 Endikasyonları:
 Öykü alınamayan veya
güvenilir fizik muayene
yapılamayan durumlar
 Açıklanamayan
hipotansiyon
 Negatif parasentez
 Karın dışında başka
yaralanmalar nedeni ile
acil ameliyat gereken
hastalar
 Şüpheli karın muayene
bulguları
47

48. Peritoneal Lavajda Pozitiflik
Kriterleri
 Safra, bakteri, barsak içeriği ve ilk girişte
10 ml’den fazla pıhtılaşmayan kan
saptanması
 Eritrosit> 100000/mm3
 Lökosit > 500/ mm3
 Amilaz>200 IU/dl
 Alkalen fosfataz > 3 IU
48

49. Künt karın travmasında laparoskopi
 Üst ve ön karın yaralanmalarında ideal
tanısal araçtır.
 Muhtemel tehlike hepatik ven yaralanması
yoluyla gaz embolisi riski
49

50. Cerrahi Tedavi Endikasyonları
 Pozitif peritoneal irritasyon bulguları
 Pozitif parasentez
 Pozitif peritoneal lavaj
 Açıklanamayan şok
 Pozitif radyoloji ve bilgisayarlı
tomografi bulguları
50

51. Non operatif tedavi
 Karaciger,dalak ve böbrek yaralanmalarında uygulanır
 Yaralanmanın genişliği BT ile ortaya konulur
 Uygulanma oranı erişkinlerde %50
 İlk şart Hemodinamik stabilite
 Hasta yoğun bakım ünitesinde en az 24 saat takip edilir.
 BT enterik yaralanmayı atlar, bu nedenle hastalar sık muayene edilmelidir
 24 saatte Hct deki düşüklük strabil olur
 Hematokritte düşme devam ederse; karaciğer ve böbrek yaralanmasında
anjiyografi/embolizasyon yapılabilir.
 Taburcu edildikten sonra bir kaç ay spor yasaklanır.
 Komplikasyonlar;
 Kanamanın devam etmesi
 Girişimsel radyoloji
 Ameliyat
 Gecikmiş kanama(Dalak)
 Embolizasyon sonrası karaciğer, dalak, böbrek nekrozu
 Apse;
 Perkütan drenaj
 Biloma; rezorbe olur
51

52. PENETRAN KARIN
YARALANMALARI
52

53. Ateşli Silah Yaralanmaları
 Mermi vücutta trajesini değiştirebilir ve
giriş yerine göre çok farklı yerlerden
çıkabilir ya da karın içinde kalabilir.
 Bu nedenle kurşunla olan karın
yaralanmalarında boyun, göğüs, her iki
aksilla, perine, rektum ve gövdenin yan
tarafları dikkatlice muayene edilmelidir.
53

54. Ateşli Silah Yaralanmaları
(Devamı)
 Kurşun yaralanmalarında kurşun peritoneal
kaviteye girmese bile blast etkisi ile karın
içinde yaralanmalara yol açabilir.
 Kurşun yaralanmalarında mutlaka
laparotomi endikasyonu vardır.
54

55. Kesici Delici Alet Yaralanmaları
 % 25-30 oranlarında cerrahi
tedavi gerekir.
 Yaranın derinliği önemlidir.
55

56. Karın penetrasyonunun tespiti
a. Kateter yöntemi
b. Lokal yara yeri
eksplorasyonu
56

57. Penetran Karın Travmalarında
Tanı Yöntemleri
 Direkt Radyografiler
 Patolojik bulgular:
 PA akciğer grafisi: hemotoraks, pnömotoraks, pnömoperiton
 Direkt karın grafisi: mermi ve saçma gibi yabancı cisimlerin
tesbiti, pnömoperiton
 Diyagnostik peritoneal lavaj
 Laparoskopi
 Bilgisayarlı tomografi
 Yan ve sırt yaralanmalarında üçlü kontrast BT
57

58. Kesici Delici Alet Yaralanmaları
 Ameliyat endikasyonları
 Hipotansiyon
 Periton irritasyon bulguları
 Evisserasyon varlığı
 Nazogastrikten kan gelmesi
 Rektal tuşede kan saptanması
 Direkt grafilerde periton içi serbest hava
saptanması
58

59. Penetran Karın Travmalarında
Organların Yaralanma Sıklığı
 İnce barsaklar
 Karaciğer
 Mide
 Kalın barsaklar
 Vasküler yapılar
59

60. Kayıt Tutulması
 Hastaya yapılan tüm tıbbi
girişimler kaydedilmelidir
60

61. Profilaktik önlemler
 Antibiyotik; laparotomi yapılacaksa 2. kuşak sefalosporin,
 Derin ven trombozu (pelvis ve alt ekstremite kırıkları,
koma, spinal kord yaralanması);
 Pulsatil kompresyon giysileri,
 Gereken vakalarda inferior vena kava filtresi
 Düşük moleküler ağırlıklı heparin; ortopedik hastalarda güvenli,
ancak diğer olgularda duruma göre davranmalı,
 Termal profilaksi, acil serviste başlar,
 Kan ve Sıvılar vücut ısısında olmalı,
 Isıtıcı örtüler kullanılmalı,
61

62. ORGAN
YARALANMALARI
62

63. Karaciğer Yaralanması
Resimler:www.trauma.org
63

64. Karaciğer Yaralanması
Resimler:www.trauma.org
64

65. 65

66. Karaciğer
66

67. Diyafragma Yaralanmaları
Resimler:www.trauma.org
67

68. Diyafragma Yaralanmaları
Resimler:www.trauma.org
68

69. Duodenum
69

70. 70

71. Pankreas Yaralanmaları
Resimler:www.trauma.org 71

72. Pankreas Yaralanmaları
Resimler:www.trauma.org
72

73. Pankreas Yaralanmaları
Resimler:www.trauma.org
73

74. 74

75. 75

76. 76

77. Dalak Yaralanmaları
77

78. Dalak Yaralanmaları
78

79. Dalak Yaralanmaları
Resimler:www.trauma.org 79

80. İnce Barsak Yaralanmaları
Resimler:www.trauma.org 80

81. Pelvik damar yaralanmaları
81

82. Rektum yaralanması
82

83. Kolon
83

84. Özet
 Travma, 1-44 yaşlarda ölümün en yaygın nedenidir
 Ağır yaralı hastanın hızlı değerlendirilmesi ve hayat
kurtarıcı tedavinin başlatılması gerekir
 Ciddi Yaralanmış Bir Hastanın Değerlendirme Aşamaları
 Pimer Survey (İlk değerlendirme)
 Ressusitasyon
 Sekonder Survey (İkinci değerlendirme, Ayrıntılı
değerlendirme)
 Diyagnostik çalışmalar
 Tedavi
 Triajla yaralıların durumuna uygun işlemlerin etkili ve
çabuk şekilde yapılması sağlanır
 Hastaya yapılan tüm tıbbi girişimler kaydedilmelidir
84

85. Özet(devam)
 Künt karın travmasında Cerrahi Tedavi Endikasyonları
 Pozitif peritoneal irritasyon bulguları
 Pozitif parasentez
 Pozitif peritoneal lavaj
 Açıklanamayan şok
 Pozitif radyoloji ve bilgisayarlı tomografi bulguları
 Kurşun yaralanmalarında mutlaka laparotomi
endikasyonu vardır
 Delici kesici alet yaralanmalarında % 25-30 oranlarında
cerrahi tedavi gerekir.
 Pankreas ve duodenum yaralanmalarında tanı zordur ve
genellikle gecikir
85