Renal tumorlerin vena cava inferiora tumor trombus ekstansiyonu

1. Renal Tümörlerin Vena Cava İnferiora
Tümör-Trombüs Ekstansiyonu
Prof. Dr. Suat Nail Ömeroğlu
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

2. Renal cell carcinoma erkekte en sık görülen
5. kanserdir ve görülme oranı gittikçe artmaktadır.

3. • Renal cell carcinoma %4-25 oranında tumör trombüsü
olarak renal vene ve inferior vena cavaya uzanır.
• Vena kavaya uzanan tümörlerin %2-16’sında tümör sol
atriuma kadar ilerler.

4. • Radikal nefrektomi ve inferior vena cava trombektomisin
içeren agresif cerrahi tedavi bu hastaların %45-70’inin
iyileşmesini sağlar.
• Vena cavaya uzanım hastalığın ilerlemiş olduğunu
göstermesine rağmen sürviye etkisi tartışmalıdır.

5. Tümör trombüsünün inferior vena kavadaki seviyeleri
• Seviye I: İnfrahepatik vena kava tutulmu
• Seviye II: Retrohepatik vena kava tutulumu
• Seviye III: Suprahepatik vena kava tutulumu
• Seviye IV: İntraatrial trombüs varlığı

6. Semptomlar
• Gros hematüri %50
• Abdominal kitle %25
• Alt ekstremitelerde ödem %8
• Kilo kaybı %8
• Asemptomatik %8

7. Tanı-Amaç
• Benign-malign ayırımı
• Tümör boyutu
• Lenf nodu tutulumu-metastaz varlığı
• Vena cavada tümör varlığı-yayılımı

8. Tanı
• BT
– Benign-malign ayırımı
– Tümör büyüklüğü (0.5 cm yanılma payı)
– Lenj nodu metastazı halen sorun
• MRI
– Vena kava içindeki tümörün varlığı ve yayılımı
• Vena cavografi
– BT ve MRI’a ek üstünlüğü yok.
• Anjiografi
– Geniş tümörlerde embolizasyon
• Ekokardiyografi
– Sağ atriumdaki trombüsler ve intraoperatif değerlendirme

10. Tipik unilateral renal cell carcinoma (5 cm çap)

11. Geniş renal ven tümör trombüsünün vena cavaya ekstansiyonu: BT

12. Abdominal ultrasonografide hepatik seviyede
inferior vena cava çinde tümör trombüsü

13. Sol böbrekten kaynaklanan tümör trombüsünün vena cavaya uzanımı

14. Sağ böbrekten kaynaklanan infrahepatik vena
caval tümör trombüsünün MR görüntüsü

15. Bilateral renal cell carcinomanın MR görüntüsü

16. İntrahepatik vena cava trombüsün koronal MR görüntüsü

17. Geniş sağ renal cell carcinoma (9.4x9.5 cm) İnferior vena cava tümör trombüsü (seviye 3)

18. Vena cavografi

20. Cerrahi tedavi
• Cerrahi tedavi diğer tedavi seçeneklerinden üstün
• Laparotomi
– Midline
– Chevron insizyonu
• Ters “V” şeklinde abdominal bilateral subkostal insizyon
• Gastrointestinal, renal ve adrenal cerrahide kullanılır
– Median sternotomi

21. Chevron insizyonu ve sternotomi ile inferior vena cavanın ortaya konması

22. Cerrahi Tedavi
• Trombektomi, etkilenmiş böbreğin mobilizasyonu, renal
arterinin ligasyonu ve transeksiyonu sonrasında yapılır.
• IVC trombektomisi için etkilenen IVC diseksiyonu, distal
IVC-kontralateral renal ven, lomber dallar ve proksimal
IVC’nın klempe edilmesi gerekmektedir.
• Suprarenal IVC filtresi yerleştirilmesi

23. Seviye 3 ve 4 tümör trombüsleri için önce böbrek çıkartılmış.
Karaciğer mobilize edilmiş ve sağ hepatik venin ortaya konması için kaldırılmış.

24. Tipine göre tedavi
• Seviye 1 tutulumda
– Inferior vena kava izolasyonu
• Seviye 2 ve 3 tutulumda
– Hepatik mobilizasyon
– Pringle manevrası
• Lig. hepatoduodenale’nin A. hepatica ve portal veni içine alacak
şekilde oklüzyonudur. Böylelikle kan kaybında belirgin bir azalma
elde edilir.
• Seviye 4 tutulumda
– CPB ve sağ atriumun açılması
– Derin sirkulatuar arrest?

27. İlk Operasyon
• İlk kez Berg 1913 yılında nefrektomi ve vena kavotomiyi
gerçekleştirmiştir.
Berg AA. Malignant hypernephroma of the kidney, its cllinical course and diagnosis,
with a description of the author’s method of radical operative cure. Surg Gynecol Obstet
1913;17:463-71.

28. Sonuçlar
• Operatif mortalite: %2.7-13
• 5 yıllık sürvi: %30-72

33. 5-yıllık Sürvi
• Seviye 1 %44
• Seviye 2 %53
• Seviye 3 %33
• Seviye 4 %25

34. Pulmoner emboli gelişen hastalar
• RCC nedeniyle gros tümör pulmoner emboli gelişen 9 hastaya
(2000-2008) Mayo Clinic’te başarıyla nefrektomi ve pulmoner
embolektomi ameliyatı gerçekleştirilmiştir.
• Tüm hastalar taburcu edilmiş.
• 2 hasta 4. ve 56. aylarda hayatta.
• 6 hasta distal metastaz ve lokal rekürrens nedeniyle 6, 9, 12, 17, 25,
29 aylarda kaybedilmiş.
• Actuarial survival 6 ay %100
1 yıl %75
2 yıl %50
3 yıl %25
J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:320-325
Concomitant surgery for renal neoplasm with pulmonary tumor embolism
Nihan Kayalar, Bradley C. Leibovich, Thomas A. Orszulak, Hartzell V. Schaff,
Thoralf M. Sundt, Richard C. Daly, Christopher G.A. McGregor.

38. Takip
• Vena cava ve iliak venlerde akım değerlendirilir.
– MRI
– Dopler ultrason

44. • Teşekkürler!