Kronik venoz yetmezlik tedavisinde seps uygulamalari

1. Kronik Venöz Yetmezlik
Tedavisinde
SEPS Uygulamaları
Prof. Dr. Mustafa YILMAZ
Hacettepe Üniversitesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı

2.  Ayaklarda ve bacaklarda kanın
göllenmesi ile sonuçlanacak şekilde
bacak venlerinin yetersiz hale geldiği
bacak damar hastalıklarının ileri evresidir.

3.  Post trombotik sendrom
 Primer venöz kapak yetmezliği
 Travma veya cerrahi
 Venöz basıncı artıracak düzeyde obesite
 Uzun süre hareketsiz ayakta durma
 Doğumsal genetik eksiklikler

4.  Bacaklarda ve ayak bileklerinde şişme
 Bacaklarda uzun süreli kaşıntı ve ağrı
 Ayakta kalış süresi ile artan dolgunluk hissi
 Deri altı katmanların sertleşmesi (indurasyon)
 Ayak bileği çevresinde pigmentasyon artışı
 Deri inflamasyonu (dermatid)
 Varisler
 Staz ülserleri

5. CEAP Sınıflaması
C - Klinik Görünüm
 C 0 : Venöz hastalık açısından görülebilen veya palpe edilebilen
bulgu yok;
 C 1 : Telenjektazi veya retiküler venler;
 C 2 : Variköz venler;
 C 3 : Ödem;
 C 4
› 4a: Venöz hastalığa bağlı cilt değişiklikleri: pigmentasyon, egzama;
› 4b: Venöz hastalığa bağlı cilt değişiklikleri: dermatosklerosis, beyaz
atrofi;
 C 5: İyileşmiş ülser mevcut;
 C 6: Aktif ülser mevcut
A: Asemptomatik, S: Semptomatik

6.  E c: Konjenital → %5
 E p: Primer → %15-25
 E s: Sekonder (posttrombotik, travma sonrası) → %65-75
 E n* : Venöz bir neden saptanmamış.
CEAP Sınıflaması
E - Etiyolojik Sınıflama

7. CEAP Sınıflaması
A - Anatomik Sınıflama
 A s: Yüzeyel venöz sistem tutulumu
 A d: Derin venöz sistem tutulumu
 A p: Perforan venöz sistem tutulumu
 A n: Venöz lokasyon belirlenememiş

8. CEAP Sınıflaması
P - Patofizyolojik Sınıflama
 P r: Reflü
 P o: Obstrüksiyon
 P r-o: Reflü ve obstrüksiyon
 P n : Venöz patofizyoloji saptanamamış

10.  Konvansiyonel tedaviler
-Bacak elevasyonu
-Kompresyon çorabı veya bandajı
 İlaç tedavileri
 Cerrahi tedaviler
-Venöz stripping ve ligasyon
-Anjioskopik valvuloplasti
-Kapak ototransplantasyonu
-SEPS

11. DERİN SAFEN VEN
YÜZEYSEL
DAMARLAR
PERFORAN
VENLER

12. Hunterian , Dodd, Boyd
perforan venler, VSM ile derin
venöz sistem arasındaki
bağlantıyı sağlarken Cocket
I-II-III perforan venleri VSM nin
posterior arch dalı ile
posterior tibial ven arasında
bağlantıyı sağlar.

13.  Bacakta kronik venöz yetersizliği tedavisi
Perforan Ven Yetmezliği
 Statis Dermatitis
 Venöz Ülserasyon
SEPS ENDİKASYONLARI

14. AÇIK CERRAHİ
Bacakta çok uzun ve ülserasyon olan kısma yakın
kesi alanı ( Lintonn Tekniği ) ile perforanların
bağlanması yöntemi
İnvaziv ve zor bir ameliyattır
ENDOSKOPİK CERRAHİ (SEPS)
Bacakta 1-1.5 cm’lik ve 0.5 cm’lik 2 küçük ve
ülserasyon olan kısma uzak kesi delikleri ile
endoskopik olarak perforanların ligasyonu

15. ENDOSKOPİK CERRAHİ
Endoskopik yaklaşımda yetersiz perforatör venlerin
(damarların) bağlanması için sadece 2 küçük kesi
yeterlidir.
Bu kesi yerleri ülserasyon alanından uzak bir alandadır.
Kesi sağlıklı hücrelere yapıldığından kısa sürede mükemmel
iyileşme görülür.

16. Spacemaker balon Disektörü ile
SEPS prosedürü-1
 Yüseyel posterior kompartmanın medial
kısmına yapılan 10-15mm insizyon yapılır.
 İnsizyon tibia medialinde 2 parmak,
popliteadan 5 parmak uzaklıkda olmalıdır.

17. Spacemaker balon Disektörü ile
SEPS prosedürü-2
 Fasya belirlenene
kadar künt diseksiyon
yapılır. Fasya üzerine 1
cm insizyon yapılarak
kas görülür.
 Retraktör ile fasya
altına girilerek subfasial
plan oluşturulur.
 Disektör subfasyal
plana doğru
ilerletilerek balonun
tamamının bu düzleme
girmesi sağlanır.

18. Spacemaker balon Disektörü ile
SEPS prosedürü-3
 Balon kılıfı geri çekilerek balonun subfasyal plana
yerleşmesi sağlanır. Balon kılıfı insizyondan dışarı
çıkarılır. Daha sonra balon önerilen miktarda SF ile
şişirilir.

19. Spacemaker balon Disektörü ile
SEPS prosedürü-4
 İnsuflasyon için CO2
hattı trokara bağlanır
 Primer trokardan
endoskop ilerletilir.
 Ardından direk olarak
görüntülenen bölgede
sekonder port
yerleştirilir. Sekonder
port, ilk portun 3
parmak distali ve 2
parmak medialine
yerleştirilir.

20. Spacemaker balon Disektörü ile
SEPS prosedürü-5
 Subfasyal düzleme
girilmesinin ardından
diseke edilen bölgede
perforan venler görülür.
Belirlenen perforan venler
endoskopik olarak
kliplenir.

22.  Lipodermosklerotik bölgeden uzakta
küçük innsizyonlarla yapılabilmesi
 Daha az invaziv
 Ayaktan hasta tedavisi mümkün
 Kanamasız bir ameliyat sahası
 Nüks ve enfeksiyon riskinin açık
tekniğe(Linton ameliyatı) göre düşük
olması

23.  Ülser nüksü(%1-13)
 Yara enfeksiyonları(%6)
 Hematom(%9)
 Nevralji veya sinir hasarı (%7)
 Venöz tromboemboli (%1)
 Subkutan amfizem
 Posterior tibial arter ve sinir yaralanması

24.  Rekanalize olmamış akut veya kronik
DVT
 Aterosklerozis obliterans
 Aktif enfeksiyon varlığı
 Medikal olarak yüksek riskli hastalar
 Anatomik deformasyon
 Diabetes mellitus
 Morbid obesite
 Büyük doku kaybı

25.  Endoscopic, versus open subfacial
division of incompetent perforating veins
in the treatment of venous leg
ulceration:a randomized trial

26. Yara enfeksiyonu ve sinir yaralanması açık teknikte anlamlı olarak fazla
bulunmuştur.

27. Açık teknikte ortalama kan kaybı ve hastanede kalış süresi anlamlı olarak
daha fazla bulunmuş.

28.  Endoscopic versus open subfascial
division of incompetent perforating veins
in the treatment of venous leg
ulceration: Long-term follow-up

30. Açık teknikte ortalama kan kaybı ve hastanede kalış süresi anlamlı olarak
daha fazla bulunmuş.
Yara enfeksiyonu ve sinir yaralanması açık teknikte anlamlı olarak fazla
bulunmuştur.

31.  Subfascial Endoscopic Perforator Vein
Surgery:
Who Benefits?

32. Yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde açık teknikte %24 yara
komplikasyonu, %88 ülserde iyileşme, %22 rekürrens görülmüştür.

33. SEPS tekniğiyle (eş zamanlı safen ven ablasyonu %73) ise ; yara
komplikasyonları %6 ya inmiş, ülser iyileşmesi %90 a yükselmiş, rekürrens ise
%10 olarak saptanmış.

34.  True Long Term Healing and Recurrence
of Venous Leg Ulcers Following SEPS
Combined with Superficial Venous
Surgery: A Prospective Study

35.  Superfisyal ven cerrahisi ile birlikte
uygulandığında SEPS, açık ve iyileşmiş
venöz ülserlerin düşük rekürrens riski ile
iyileşmesini sağlamaktadır.
 Önceden geçirilmiş ven cerrahisinin
ülserlerin rekürrensinde önemli bir risk
faktörü olduğu görülmüştür.

36.  Bu sonuç, bacak ülserleri bulunan
hastalarda perforatör ven cerrahisinin,
variköz ven cerrahisindeki önemini
vurgulamaktadır.

37.  Meta-analysis of subfascial
endoscopic perforator vein
surgery (SEPS) for chronic
venous insufficiency

38.  SEPS ve Linton grupları arasında; yara yeri
infeksiyonlarının SEPS yapılan hastalarda
belirgin olarak daha düşük oranda
görüldüğü ve hastanede yatış süresinin
SEPS uygulanan hastalarda belirgin
olarak düşük olduğu görülmüş;
 Ek olarak SEPS, ülser rekürrensinde belirgin
bir azalma sağlamıştır.

39.  Gruplar arasında tekrar hastaneye
başvuru, altı aylık ölüm oranları, ilk dört
ay içindeki ülser iyileşmesi, ve derin
ven trombozu oranları açısından
anlamlı fark bulunamamıştır.

40.  Şu anki kanıt dercelerine göre
görülmektedir ki, SEPS ciddi kronik venöz
yetmezliklerin tedavi rejiminde birçok
hastaya kısa dönemde ülser
iyileşmesinde ve ülserlerin
tekrarlanmasının önlenmesinde önemli
bir fayda sağlamaktadır.

41.  Erken dönem postoperatif
komplikasyonlarının daha az olması
nedeniyle Linton prosedürü ile
karşılaştırıldığında güvenle uygulanabilir.
 SEPS’in uzun dönemde hastalara
getireceği faydalar ileride yapılacak
prospektif çalışmalarla belirlenebilir.

42. SONUÇ
 Primer kapak yetmezliğinden
kaynaklanan venöz ülser tedavisinde;
yüzeyel venöz yetmezlik +perforan ven
yetmezliği +/- derin venöz yetmezliği olan
hastalar SEPS tekniğinden belirgin şekilde
fayda görürler.
 Ancak yalnızca SEPS ve SEPS +safen ven
ablasyonunu karşılaştıran prospektif
randomize çalışmalara gerek vardır.

43.  Venöz ülserli hastalardan SEPS
uygulananların %80-90 ında ülserde
iyileşme görülürken,
 Tedaviye dirençli ülserli hastaların; %50
sini posttrombotik sendrom nedeni ile
oluşan venöz yetmezlik hastalar, geri
kalan %50 sinide rezidü perforan ven
yetmezliği olan hastalar oluşturmaktadır.

44.  Yapılan vaka sayısı : 82
 E : 45, K : 37
 11 vaka daha önce başka merkezlerde
dizüstü stripping + pake eksizyonu ameliyatı
olmuştu. Bu vakalarda perforan ven
yetersizliğine yönelik çalışma yapılmamıştı.
Nüks varis ve/veya staz ülseri nedeniyle
merkezimize başvurmuşlardı.

45. Perforan
Yetmezlik +
Yüzeyel venöz
Yetmezlik
Derin Venöz
Yetmezlik +
Perforan
Yetmezlik +
Yüzeyel Venöz
Yetmezlik
TOPLAM
SEPS 9 (%10) 5 (%6) 14 (%16)
SEPS + Yüksek lig.
+ VSM stripping
(ablasyon)
51 (%63) 17 (%21) 68 (%84)
Toplam 60 (%73) 22 (%27) 82 (%100)

46. CEAP 3 CEAP 4-5 CEAP 6 TOPLAM
SEPS 5 (%6) 5 (%6) 3 (%4) 13 (%16)
SEPS + Yüksek
lig.+VSM
stripping
(ablasyon)
21 (%25) 22 (%28) 26 (%31) 69 (%84)
TOPLAM 26 (%31) 27 (%34) 29 (%35) 82 (%100)

47. YARA İYİLEŞTİ YARA İYİLEŞMEDİ REKÜRRENS
CEAP 3 - - -
CEAP 4-5 - - -
CEAP 6 25 (%86,7) 3 (%10,3) 1 (%3,44)
TOPLAM 29 - -

48. 23/11/2008

50. 13/06/2008

51. 18/02/2009

61. Teşekkür Ederim…Teşekkür Ederim…