Dokumen ini berisi profil sekolah yang mencakup identitas sekolah, kepala sekolah, tenaga pendidik dan kependidikan, peserta didik, orang tua/wali peserta didik, serta kondisi sarana dan prasarana sekolah. Sekolah ini bernama .............................................. dan memiliki kepala sekolah bernama .............................................. Peserta didik sebanyak .............................. orang terdiri atas siswa kelas X, XI, dan XII. Sarana dan prasarana sekolah melip

1. Profile sekolah
I. Sekolah
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Status : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
SK Pendirian : Nomor : ………………………………………………………………………tanggal………….…………………………
Ijin Operasional : Nomor : ………………………………………………………………………tanggal………….…………………………
NPSN : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Akreditase : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
No ……… RT ……… RW ……..
Kelurahan/ Desa : …………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………………………………………………
Kode Pos : ……………………
Telpon /Fax : …………………………………………………………………………………………………
Web site : …………………………………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………
II. Kepala Sekolah
Nama : …………………………………………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………………………………………
NUPTK : …………………………………………………………………………………………………
NPWP : …………………………………………………………………………………………………
Kelahiran : Tempat : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
Pangkat : ……………………………… Golongan Ruang : ….………………………………….
Masa Kerja : …………………………… Tahun …………………………… Bulan
Bertugas di Sekolah ini sejak : ………………………………………………………………………………
SK Pengangkatan Nomor : ……………………………………………………………………………………
Yang Mengangkat : ……………………………………………………………………………………………...
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
No ……… RT ……… RW ……
Kelurahan/ Desa : …………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………
Provinsi : …………………………………………………………………………………………………
Kode Pos : ……………………
Telpon /Fax : …………………………………………………………………………………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………
III. PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
1. Status Kepegawaian
No Jenis PNS/GTY Honorer/PTT Total
1. Guru / Pendidik ……………………… ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ………………………
2. TU dan PTK Lainnya ……………………… ……………………… ………………………
Jumlah ……………………… ……………………… ………………………
2. Latar Belakang Pendidikan Kepegawaian
No Jenis ≤ SLTA ≤ D-3 DIV/ S1 S2/S3 Total
1. Guru / Pendidik …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
2. TU dan PTK Lainnya …………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Jumlah …………….. …………….. …………….. ……………..

2. IV. PESERTA DIDIK
1. Banyaknya Peserta Didik
No Tingkat Laki-laki Perempuan Total
1. X ………………….. ………………….. …………………..
2. XI ………………….. ………………….. …………………..
3. XII ………………….. ………………….. …………………..
2. Usia Sekolah Peserta Didik
No Usia Laki-laki Perempuan Total
1. ≤ 13 tahun ………………….. ………………….. …………………..
2. 14 tahun ………………….. ………………….. …………………..
3. 15 tahun ………………….. ………………….. …………………..
4. 16 tahun ………………….. ………………….. …………………..
5. 17 tahun ………………….. ………………….. …………………..
6. 18 tahun ………………….. ………………….. …………………..
7. 19 tahun ………………….. ………………….. …………………..
8. 20 tahun ………………….. ………………….. …………………..
9. 21 tahun ………………….. ………………….. …………………..
10. 22 tahun ………………….. ………………….. …………………..
11. > 22 tahun ………………….. ………………….. …………………..
Jumlah ………………….. …………………..
3. Orang /Wali Peserta Didik
a. Pekerjaan b. Penghasilan
No Besarnya Banyaknya
1. < Rp 2 Juta …………………..
2. Rp 2 Jt- Rp 3,5 Jt …………………..
3. > Rp 3,5 Jt – Rp 5 Jt …………………..
4. > Rp 5 Jt – Rp 7,5 Jt …………………..
5. > Rp 7,5 Jt – Rp 10 Jt …………………..
6. > Rp 10 Jt – Rp 15 Jt …………………..
7. > Rp 15 Juta …………………..
Jumlah …………………..
4. Saudara Peserta Didik
No Jenis Banyaknya
1. Anak Tunggal …………………..
2. 2 Bersaudara …………………..
3. 3 Bersaudara …………………..
4. 4 Bersaudara …………………..
5. ≥ 5 Bersaudara …………………..
Jumlah
5. Jarak Rumah Peserta Didik Ke Sekolah
No Jarak Banyaknya
1. < 1 km …………………..
2. 1 km - < 2 km …………………..
3. 2 km - < 4 km …………………..
4. 4 km - < 10 km …………………..
5. ≥ 10 km …………………..
Jumlah …..…………………..
V. KONDISI SEKOLAH
1. Lahan
Kepemilikan :
Nomor Sertifikat Tanah : Luas : ……………………. m²
No Jenis Banyaknya
1. TNI/Polri …………………..
2. PNS …………………..
3. Petani/Nelayan …………………..
4. Pedagang …………………..
5. Buruh/Tukang …………………..
6. …………………..
7.
8.
Jumlah …………………..

3. 2. Sarana dan Prasarana Sekolah
Kondisi Ket.
No Sarana Prasarana Baik Rusak
Sedang
Rusak
Berat
Jumlah
1. Ruang Kelas/Belajar
2. Ruang Kepala Sekolah
3. Ruang Guru
4. Ruang Tata Usaha
5. Laboratorium IPA (Kimia)
6. Laboratorium IPA ( Fisika)
7. Laboratorium IPA ( Biologi)
8. Laboratorium Bahasa
9. LaboratoriumKomputer
10. Ruang Praktik Kerja
11. Perpustakaan
12. Lapangan Upacara
13. Lapangan Olahraga
14. Ruang UKS
15. Ruang BP/BK
16. Ruang Koperasi Siswa
17. Ruang OSIS
18. Ruang Ganti
19. Kantin Sekolah
20. WC/Toilet Siswa
21. WC/Toilet Guru
22. WC/Toilet Tamu
23. Komputer Pc
24. Laptop/Notebook
25. LCD/Proyektor
25. Papan Tulis Elektronik
27. ………………. dst
Banjarbaru, Desember 2014
Kepala SMA/SMK …………………
………………………………………………
NIP