1. Model : FPL / CAPIL / 2010
Pemerintah Kabupaten : Pekalongan
Kecamatan : Wiradesa
Desa : Bondansari Kode Wilayah : 3 3 2 6 1 6 0 7
FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan *) : …………………………………………………………………………………
Alamat : Bondansari Rt. …. Rw. …. Wiradesa – Pekalongan
Hubungan dengan si bayi : …………………………………………………………………………………
Melaporkan bahwa telah lahir :
Pada Hari : …………………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………………
Pukul : …………………………………………………………………………………
Tempat : Bondansari Rt. …. Rw. …. Wiradesa – Pekalongan
Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar
Nama **) : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin **) : …………………………………………………………………………………
Anak ke : ……………. ( ………………. )
Dari seorang Ibu :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur : …………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan *) : …………………………………………………………………………………
Alamat : Bondansari Rt. …. Rw. …. Wiradesa – Pekalongan
Istri dari :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………
NIK : …………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir / Umur : …………………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan *) : …………………………………………………………………………………
Alamat : Bondansari Rt. …. Rw. …. Wiradesa – Pekalongan
Saksi I : ……………………………….. NIK. …………………………………………
Saksi II : ……………………………….. NIK. …………………………………………
Bondansari, ……………………. 2010
Pelapor,
( …………………………. )
*) Jenis Pekerjaan
Sebanyak 84 pekerjaan ( sesuai tata cara pengisian formulir isian biodata penduduk untuk WNI angka 26 )
** ) Apabila jenis kelahiran kembar, tuliskan nama yang diberikan kepada bayi kembar secara berurutan.
dan jenis kelamin dari masing-masing bayi tersebut
2. Model : SKL / CAPIL / 2009 Model : SKL / CAPIL / 2009
Pemerintah Kabupaten: Pekalongan Pemerintah Kabupaten: Pekalongan
Kecamatan : Wiradesa Kecamatan : Wiradesa
Desa : Bondansari Desa : Bondansari
UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No. : …. / DS. 07 / …. / 10 No. : …. / DS. 07 / …. / 10
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan
bahwa pada : bahwa pada :
Hari : ………………………………….. Hari : …………………………………..
Tanggal : ………………………………….. Tanggal : …………………………………..
Pukul : ………………………………….. Pukul : …………………………………..
Tempat Kelahiran : ………………………………….. Tempat Kelahiran : …………………………………..
Telah lahir seorang anak laki-laki / perempuan bernama : Telah lahir seorang anak laki-laki / perempuan bernama :
Dari Sorang Ibu : ………………………………….. Dari Sorang Ibu : …………………………………..
Nama Lengkap : ………………………………….. Nama Lengkap : …………………………………..
NIK : ………………………………….. NIK : …………………………………..
Umur : ………………………………….. Umur : …………………………………..
Pekerjaan : ………………………………….. Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : Bondansari Rt. …. Rw. ….. Alamat : Bondansari Rt. …. Rw. …..
Istri dari : ………………………………….. Istri dari : …………………………………..
Nama Lengkap : ………………………………….. Nama Lengkap : …………………………………..
NIK : ………………………………….. NIK : …………………………………..
Umur : ………………………………….. Umur : …………………………………..
Pekerjaan : ………………………………….. Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : Bondansari Rt. …. Rw. ….. Alamat : Bondansari Rt. …. Rw. …..
Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan
pelapor : pelapor :
Nama Lengkap : ………………………………….. Nama Lengkap : …………………………………..
NIK : ………………………………….. NIK : …………………………………..
Umur : ………………………………….. Umur : …………………………………..
Pekerjaan : ………………………………….. Pekerjaan : …………………………………..
Alamat : Bondansari Rt. …. Rw. ….. Alamat : Bondansari Rt. …. Rw. …..
Hubungan pelapor dengan bayi Hubungan pelapor dengan bayi
Bondansari, ………………… 2010 Bondansari, ………………… 2010
Kepala Desa Bondansari Kepala Desa Bondansari
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
3. Model : FPL / CAPIL / 2010 Kode Wilayah : 3 3 2 6 1 6 0 7
Pemerintah Kabupaten : Pekalongan
Kecamatan : Wiradesa
Desa : Bondansari
ARSIP UNTUK KECAMATAN / PEREKAM DATA
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
No. : …. / DS. 07 / …. / 2010
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
BAYI
1. Nama :
2. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS / RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya ………
4. Tempat kelahiran : P E K A L O N G A N
5. Hari tanggal lahir : Hari : Tgl Bln : Thn :
6. Pukul :
7. Jenis kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya ………
8. Kelahiran ke : 1. 2, 3, 4 ……………
9. Penolong kelahiran: 1. Dokter 2 bidan / Perawat 3. Dukun 4. Lainnya ……….
10. Berat bayi : Kg
IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal lahir / umur : Tgl : Bln : Thn : Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat : a. Desa : Bondansari Rt …. Rw…. c. Kabupaten : Pekalongan
b. Kecamatan : Wiradesa d. Provinsi : Jawa Tengah
6. Kewarganegaraan : 1. W N I 2. W N A
7. Keturunan : 1 Eropa ……. 2. Cina/Timur Asing lainnya 3. Indonesia 4. Indonesia Nasrani 5. Lainnya
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Tgl Pnctn Tgl : Bln : Thn :
Perkawinan :
AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal lahir / umur : Tgl : Bln : Thn : Umur :
4. Pekerjaan :
5. Alamat : a. Desa : Bondansari Rt …. Rw…. c. Kabupaten : Pekalongan
b. Kecamatan : Wiradesa d. Provinsi : Jawa Tengah
6. Kewarganegaraan : 1. W N I 2. W N A
7. Keturunan : 1 Eropa ……. 2. Cina/Timur Asing lainnya 3. Indonesia 4. Indonesia Nasrani 5. Lainnya
8. Kebangsaan : Indonesia
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap : M O H T A H R I L
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap : I S T I K O M A H
