lampiran pedoman lomba GTK

1. FORMULIR LOMBA GTK
(PENGAWAS MADRASAH BERPRESTASI )
TAHUN 2022
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………..
2. Gelar Akademik : …………………………………………………………………………………………………..
3. Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
4. NIP : …………………………………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………..
6. Sertifikasi : Belum Sudah; tgl/bln/tahun lulus : ……………….
7. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………………………………..
8. TMT sebagai guru : …………………………………………………………………………………………………..
9. TMT sebagai Kepala RA/BA/TA/Madrasah : ……………………………………………………………………………
10. TMT sebagai pengawas : …………………………………………………………………………………………………..
11. Alamat kantor : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Telepon/Fak : …………………………………………………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
12. Mata Pelajaranketikamenjadi guru: ………………………………………………………………………………………
13. Jabatansebelum pengawas: 1. ……………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………….
14. Alamat rumah (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : …………………………………………………………………………………………………..
Telepon/HP : …………………………………………………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
15. Pendidikan setelah SLTA
D-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
D-3/Sarjana Muda : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-1/Sarjana Lengkap: Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-3 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
16. Penghargaan yang pernah diraih : ………………………………………………………………………………………..
(Tingkat Kab/Provinsi/Nasional) : ………………………………………………………………………………………..
17. Bahasa Asing yang dikuasai secara aktif : …………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang
tercantum, dan menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya tulis yang diserahkan merupakan karya
sendiri, bukan plagiat.
................., …………………….. 2022
Mengetahui,
a.n.Kepala Kantor Kementerian Agama Pengawas (Peserta)
Kab/Kota ………………………….
_______________________ __________________________
NIP. NIP.

2. FORMULIR LOMBA GTK
(KEPALA RA/BA/TA BERPRESTASI)
TAHUN 2022
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………..
2. Gelar Akademik : …………………………………………………………………………………………………..
3. Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
4. NIP : …………………………………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………..
6. Sertifikasi : Belum Sudah; tgl/bln/tahun lulus : ……………………..
7. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………………………………..
8. TMT sebagai guru : …………………………………………………………………………………………………..
9. TMT sebagai Kepala RA/BA/TA: ………………………………………………………………..
10. TMT PNS (Sesui SK) : …………………………………………………………………………………………………..
11. Diklat Peningkatan Kompetensi
Kepala RA : Belum Sudah; tgl/bln/tahun lulus : ……………………
12. Pengalaman Menjabat : ………………………………………………………………. Tahun …………………
Kepala ……………………………………………………………….. Tahun …………………
………………………………………………………………... Tahun …………………
13. Nama RA/TA/BA : …………………………………………………………………………………………………..
14. Alamat RA/TA/BA : …………………………………………………………………………………………………..
Kelurahan/Jalan : …………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Telepon/Fak : …………………………………………………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
15. Mata Pelajaran : …………………………………………………………………………………………………..
16. JTM Mengajar/Pekan : …………………………………………………………………………………………………..
17. Alamat rumah (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
18. Pengembangan RA/TA/BA yang dilakukan selama
menjabat Kepala : …………………………………………………………………………………………………..
19. Pendidikan setelah SLTA
D-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
D-3/Sarjana Muda : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-1/Sarjana Lengkap: Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-3 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
20. Penghargaan yang pernah diraih : ………………………………………………………………………………………..
(Tingkat Kab/Provinsi/Nasional) : ………………………………………………………………………………………..
21. Bahasa Asing yang dikuasai secara aktif : …………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggungjawab secara hukumterhadap kebenaran data yangtercantum, dan
menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya tulis yang diserahkan merupakan karya sendiri, bukan plagiat.
....................., …………………….. 2022
Mengetahui,
a.n.Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala …………………………………
Kab/Kota ………………………….
_______________________ __________________________
NIP. NIP.

3. FORMULIR LOMBA GTK
(KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH BERPRESTASI)
TAHUN 2022
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………..
2. Gelar Akademik : …………………………………………………………………………………………………..
3. Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
4. NIP : …………………………………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………..
6. Sertifikasi : Belum Sudah; tgl/bln/tahun lulus : ……………………..
7. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………………………………..
8. TMT sebagai guru : …………………………………………………………………………………………………..
9. TMT sebagai Kepala Madrasah : ………………………………………………………………..
10. TMT PNS (Sesui SK) : …………………………………………………………………………………………………..
11. Diklat Peningkatan Kompetensi
Kepala Madrasah : Belum Sudah; tgl/bln/tahun lulus : ……………………
12. Pengalaman Menjabat : Madrasah……………………………………………………. Tahun …………………
Kepala Madrasah……………………………………………………. Tahun …………………
Madrasah……………………………………………………. Tahun …………………
13. Nama Madrasah : …………………………………………………………………………………………………..
14. Alamat Madrasah : …………………………………………………………………………………………………..
Kelurahan/Jalan : …………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Telepon/Fak : …………………………………………………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
15. Mata Pelajaran : …………………………………………………………………………………………………..
16. JTM Mengajar/Pekan : …………………………………………………………………………………………………..
17. Alamat rumah (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
18. Pengembangan madrasah yang dilakukan selama
menjabat Kepala : …………………………………………………………………………………………………..
19. Pendidikan setelah SLTA
D-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
D-3/Sarjana Muda : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-1/Sarjana Lengkap: Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-3 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
20. Penghargaan yang pernah diraih : ………………………………………………………………………………………..
(Tingkat Kab/Provinsi/Nasional) : ………………………………………………………………………………………..
21. Bahasa Asing yang dikuasai secara aktif : …………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggungjawab secara hukumterhadap kebenaran data yangtercantum, dan
menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya tulis yang diserahkan merupakan karya sendiri, bukan plagiat.
.................., …………………….. 2022
Mengetahui,
a.n.Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala ………………………………
Kab/Kota ………………………….
_______________________ __________________________
NIP. NIP.

4. FORMULIR LOMBA GTK
(KOMPETISI KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH BERPRESTASI)
TAHUN 2022
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………..
2. Gelar Akademik : …………………………………………………………………………………………………..
3. Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
4. NIP : …………………………………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………..
6. Sertifikasi : Belum Sudah; tgl/bln/tahun lulus : ……………………..
7. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………………………………..
8. TMT sebagai guru : …………………………………………………………………………………………………..
9. TMT sebagai Kepala Madrasah : ………………………………………………………………..
10. TMT PNS (Sesui SK) : …………………………………………………………………………………………………..
11. Diklat Peningkatan Kompetensi
Kepala Madrasah : Belum Sudah; tgl/bln/tahun lulus : ……………………
12. Pengalaman Menjabat : Madrasah……………………………………………………. Tahun …………………
Kepala Madrasah……………………………………………………. Tahun …………………
Madrasah……………………………………………………. Tahun …………………
13. Nama Madrasah : …………………………………………………………………………………………………..
14. Alamat Madrasah : …………………………………………………………………………………………………..
Kelurahan/Jalan : …………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Telepon/Fak : …………………………………………………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
15. Mata Pelajaran : …………………………………………………………………………………………………..
16. JTM Mengajar/Pekan : …………………………………………………………………………………………………..
17. Alamat rumah (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
18. Pengembangan madrasah yang dilakukan selama
menjabat Kepala : …………………………………………………………………………………………………..
19. Pendidikan setelah SLTA
D-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
D-3/Sarjana Muda : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-1/Sarjana Lengkap: Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-3 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
20. Penghargaan yang pernah diraih : ………………………………………………………………………………………..
(Tingkat Kab/Provinsi/Nasional) : ………………………………………………………………………………………..
21. Bahasa Asing yang dikuasai secara aktif : …………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggungjawab secara hukumterhadap kebenaran data yangtercantum, dan
menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya tulis yang diserahkan merupakan karya sendiri, buka n plagiat.
.................., …………………….. 2022
Mengetahui,
a.n.Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala……………………………….
Kab/Kota ………………………….
_______________________ __________________________
NIP. NIP.

5. FORMULIR LOMBA GTK
(KOMPETISI KEPALA MADRASAH ALIYAH BERPRESTASI)
TAHUN 2022
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………..
2. Gelar Akademik : …………………………………………………………………………………………………..
3. Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
4. NIP : …………………………………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………..
6. Sertifikasi : Belum Sudah; tgl/bln/tahun lulus : ……………………..
7. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………………………………..
8. TMT sebagai guru : …………………………………………………………………………………………………..
9. TMT sebagai Kepala Madrasah : ………………………………………………………………..
10. TMT PNS (Sesui SK) : …………………………………………………………………………………………………..
11. Diklat Peningkatan Kompetensi
Kepala Madrasah : Belum Sudah; tgl/bln/tahun lulus : ……………………
12. Pengalaman Menjabat : Madrasah……………………………………………………. Tahun …………………
Kepala Madrasah……………………………………………………. Tahun …………………
Madrasah……………………………………………………. Tahun …………………
13. Nama Madrasah : …………………………………………………………………………………………………..
14. Alamat Madrasah : …………………………………………………………………………………………………..
Kelurahan/Jalan : …………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Telepon/Fak : …………………………………………………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
15. Mata Pelajaran : …………………………………………………………………………………………………..
16. JTM Mengajar/Pekan : …………………………………………………………………………………………………..
17. Alamat rumah (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
18. Pengembangan madrasah yang dilakukan selama
menjabat Kepala : …………………………………………………………………………………………………..
19. Pendidikan setelah SLTA
D-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
D-3/Sarjana Muda : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-1/Sarjana Lengkap: Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-3 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
20. Penghargaan yang pernah diraih : ………………………………………………………………………………………..
(Tingkat Kab/Provinsi/Nasional) : ………………………………………………………………………………………..
21. Bahasa Asing yang dikuasai secara aktif : …………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggungjawab secara hokumterhadap kebenaran data yangtercantum, dan
menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya tulis yang diserahkan merupakan karya sendiri, bukan plagiat.
.................., …………………….. 2022
Mengetahui,
a.n.Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala …………………………….
Kab/Kota ………………………….
_______________________ __________________________
NIP. NIP.

6. FORMULIR LOMBA GTK
(GURU MADRASAH IBTIDAIYAH BERPRESTASI)
TAHUN 2022
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………..
2. Gelar Akademik : …………………………………………………………………………………………………..
3. Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
4. NIP : …………………………………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………..
6. Sertifikasi : Belum Sudah; tgl/bln/tahun lulus : ……………………..
7. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………………………………..
8. TMT sebagai guru : …………………………………………………………………………………………………..
9. TMT mengajar di RA/Madr : …………………………………………………………………………………………………..
10. TMT PNS (Sesui SK) : …………………………………………………………………………………………………..
11. TMT Golongan : …………………………………………………………………………………………………..
12. Nama RA/Madrasah : …………………………………………………………………………………………………..
13. Alamat Madrasah : …………………………………………………………………………………………………..
Kelurahan/Jalan : …………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Telepon/Fak : …………………………………………………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
14. Mata Pelajaran : …………………………………………………………………………………………………..
15. Tugas Tambahan : …………………………………………………………………………………………………..
16. Total Beban Kerja/Pekan : ……………… JTM
17. Alamat rumah (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
18. Pendidikan setelah SLTA
D-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
D-3/Sarjana Muda : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-1/Sarjana Lengkap: Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-3 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
19. Penghargaan yang pernah diraih : ………………………………………………………………………………………..
(Tingkat Kab/Provinsi/Nasional) : ………………………………………………………………………………………..
20. Bahasa Asing yang dikuasai secara aktif : …………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggungjawab secara hukumterhadap kebenaran data yangtercantum, dan
menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya tulis yang diserahkan merupakan karya sendiri, bukan plagiat.
..............., …………………….. 2022
Mengetahui,
a.n.Kepala Kantor Kementerian Agama Guru (Peserta)
Kab/Kota ………………………….
_______________________ __________________________
NIP. NIP.

7. FORMULIR LOMBA GTK
(GURU RA/BA/TA BERPRESTASI)
TAHUN 2022
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………..
2. Gelar Akademik : …………………………………………………………………………………………………..
3. Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
4. NIP : …………………………………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………..
6. Sertifikasi : Belum Sudah; tgl/bln/tahun lulus : ……………………..
7. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………………………………..
8. TMT sebagai guru : …………………………………………………………………………………………………..
9. TMT mengajar di RA/Madr : …………………………………………………………………………………………………..
10. TMT PNS (Sesui SK) : …………………………………………………………………………………………………..
11. TMT Golongan : …………………………………………………………………………………………………..
12. Nama RA/Madrasah : …………………………………………………………………………………………………..
13. Alamat Madrasah : …………………………………………………………………………………………………..
Kelurahan/Jalan : …………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Telepon/Fak : …………………………………………………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
14. Mata Pelajaran : …………………………………………………………………………………………………..
15. Tugas Tambahan : …………………………………………………………………………………………………..
16. Total Beban Kerja/Pekan : ……………… JTM
17. Alamat rumah (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
18. Pendidikan setelah SLTA
D-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
D-3/Sarjana Muda : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-1/Sarjana Lengkap: Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-3 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
19. Penghargaan yang pernah diraih : ………………………………………………………………………………………..
(Tingkat Kab/Provinsi/Nasional) : ………………………………………………………………………………………..
20. Bahasa Asing yang dikuasai secara aktif : …………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggungjawab secara hukumterhadap kebenaran data yangtercantum, dan
menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya tulis yang diserahkan merupakan karya sendiri, bukan plagiat.
..................., …………………….. 2022
Mengetahui,
a.n.Kepala Kantor Kementerian Agama Guru (Peserta)
Kab/Kota ………………………….
_______________________ __________________________
NIP. NIP.

8. BIODATA LOMBA GTK
(GURU MADRASAH TSANAWIYAH BERPRESTASI)
TAHUN 2022
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………..
2. Gelar Akademik : …………………………………………………………………………………………………..
3. Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
4. NIP : …………………………………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………..
6. Sertifikasi : Belum Sudah; tgl/bln/tahun lulus : ……………………..
7. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………………………………..
8. TMT sebagai guru : …………………………………………………………………………………………………..
9. TMT mengajar di RA/Madr : …………………………………………………………………………………………………..
10. TMT PNS (Sesui SK) : …………………………………………………………………………………………………..
11. TMT Golongan : …………………………………………………………………………………………………..
12. Nama RA/Madrasah : …………………………………………………………………………………………………..
13. Alamat Madrasah : …………………………………………………………………………………………………..
Kelurahan/Jalan : …………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Telepon/Fak : …………………………………………………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
14. Mata Pelajaran : …………………………………………………………………………………………………..
15. Tugas Tambahan : …………………………………………………………………………………………………..
16. Total Beban Kerja/Pekan : ……………… JTM
17. Alamat rumah (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
18. Pendidikan setelah SLTA
D-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
D-3/Sarjana Muda : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-1/Sarjana Lengkap: Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-3 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
19. Penghargaan yang pernah diraih : ………………………………………………………………………………………..
(Tingkat Kab/Provinsi/Nasional) : ………………………………………………………………………………………..
20. Bahasa Asing yang dikuasai secara aktif : …………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggungjawab secara hukumterhadap kebenaran data yangtercantum, dan
menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya tulis yang diserahkan merupakan karya sendiri, bukan plagiat.
...................., …………………….. 2022
Mengetahui,
a.n.Kepala Kantor Kementerian Agama Guru (Peserta)
Kab/Kota ………………………….
_______________________ __________________________
NIP. NIP.

9. BIODATA LOMBA GTK
(GURU MADRASAH ALIYAH BERPRESTASI)
TAHUN 2022
PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN/KOTA : ……………………………………………………………………
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………..
2. Gelar Akademik : …………………………………………………………………………………………………..
3. Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………..
4. NIP : …………………………………………………………………………………………………..
5. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………..
6. Sertifikasi : Belum Sudah; tgl/bln/tahun lulus : ……………………..
7. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………………………………..
8. TMT sebagai guru : …………………………………………………………………………………………………..
9. TMT mengajar di RA/Madr : …………………………………………………………………………………………………..
10. TMT PNS (Sesui SK) : …………………………………………………………………………………………………..
11. TMT Golongan : …………………………………………………………………………………………………..
12. Nama RA/Madrasah : …………………………………………………………………………………………………..
13. Alamat Madrasah : …………………………………………………………………………………………………..
Kelurahan/Jalan : …………………………………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Telepon/Fak : …………………………………………………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
14. Mata Pelajaran : …………………………………………………………………………………………………..
15. Tugas Tambahan : …………………………………………………………………………………………………..
16. Total Beban Kerja/Pekan : ……………… JTM
17. Alamat rumah (sesuai KTP) : …………………………………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………………..
Provinsi : Jawa Tengah, Telp/HP : ……………………………………………………………..
Email : …………………………………………………………………………………………………..
18. Pendidikan setelah SLTA
D-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
D-3/Sarjana Muda : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-1/Sarjana Lengkap: Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-2 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
S-3 : Jurusan ………………………………………………………………… Tahun lulus: ……………
19. Penghargaan yang pernah diraih : ………………………………………………………………………………………..
(Tingkat Kab/Provinsi/Nasional) : ………………………………………………………………………………………..
20. Bahasa Asing yang dikuasai secara aktif : …………………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggungjawab secara hukumterhadap kebenaran data yangtercantum, dan
menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya tulis yang diserahkan merupakan karya sendiri, bukan plagiat.
...................., …………………….. 2022
Mengetahui,
a.n.Kepala Kantor Kementerian Agama Guru (Peserta)
Kab/Kota ………………………….
_______________________ __________________________
NIP. NIP.

10. Contoh cover dan halaman judul Portofolio dan KTI
LOMBA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MADRASAH
TAHUN 2022
Judul: ...............................................................................
Makalah disampaikan dalam rangka mengikuti Lomba Guru dan Tenaga Kependidikan Tahun 2022
Disusun oleh:
Nama : ............................................
NIP : ............................................
NUPTK : ............................................
Jabatan : Guru/Kepala Madrasah *)
Nama Madrasah : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Kab/Kota : ...............................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................

11. Contoh cover dan halaman judul Portofolio dan KTI
LOMBA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MADRASAH
TAHUN 2022
Judul: ...............................................................................
Makalah disampaikan dalam rangka mengikuti Lomba Guru dan Tenaga Kependidikan Tahun 2022
Disusun oleh:
Nama : ............................................
NIP : ............................................
NUPTK : ............................................
Jabatan : Pengawas Madrasah
Tempat Tugas : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Kab/Kota : ...............................................................................................
Provinsi : ...............................................................................................

12. FORMULIR LOMBA GTK
(PUSTAKAWAN MADRASAH BERPRESTASI)
TAHUN 2022
1. Nama Lengkap
2. NIP/NIY
3. Pangkat dan Golongan
4. Tanggal Lahir
5. Tempat Lahir
6. Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
7. Agama
8. Pendidikan Terakhir
9. Nama Madrasah
10. Alamat Madrasah
11. Nama Perpustakaan
12. Alamat Perpustakaan
13. Telp./Fax
a. Rumah
b. HP
c. Email
16. PengalamanBekerjadi
Perpustakaan **)

13. FORMULIR KARYA PRESTASI TUPOKSI PUSTAKAWAN
No uRAIAN Satuan Jumlah Keterangan
I PENGEMBANGAN KOLEKSI
a. Kajian pengguna kegiatan Lampirkan dokumen sebagai bukti
kegiatan
b. Penyusunan dan/atau revisi
kebijakan pengembangan koleksi
Kegiatan Lampirkan dokumen sebagai bukti
kegiatan
c. Seleksi bahan perpustakaan Judul Lampirkan daftar bahan perpustakaan
hasil seleksi disahkan atasan langsung
II PENGOLAHAN
a. Katalogisasi Judul Lampirkan daftar bahan perpustakaan
hasil pengolahan disahkan atasan
langsung
b. Klasifikasi Judul Lampirkan daftar bahan perpustakaan
yang diklasifikasi, disahkan atasan
langsung
III PELAYANAN
a. Layanan Sirkulasi Eksemplar Lampirkan daftar bahan perpustkaan
yang disirkulasikan, disahkan atasan
langsung
b. Layanan Referensi
- Penelusuran informasi
(Information repackaging,
Path-finder)
Paket Lampirkan dokumen sebagai bukti
- Diseminasi informasi
(informasi kilat, diseminasi
informasi terseleksi)
Paket Lampirkan dokumen sebagai bukti
- Literasi informasi/pendidikan
pemustaka
Kegiatan Lampirkan dokumen sebagai bukti
- Promosi Kegiatan Lampirkan dokumen sebagai bukti
IV PENGEMBANGAN SISTEM
a. Pengembangan sistem otomasi
perpustakaan dan perpustakaan
digital
Paket Lampirkan Dokumen
b. Pengembangan sistem
administrasi
Paket Lampirkan Dokumen
V KARYA TULIS
a. Artikel yang dipublikasikan dalam
jurnal terakreditasi internasional
Judul Lampirkan jurnal atau foto copinya
b. Buku dengan ISBN Judul Lampirkan buku atau fotokopi sampai
verso, serta daftar isi
c. Bagian dari buku (book chapter) Judul Lampirkanfoto kopi halaman judul dan
verso
d. Artikel yang dipublikasikan dalam
jurnal terakreditasi nasional
Judul Lampirkan jurnalnya
e. Makalah yang dipresentasikan
dalam seminar atau konferensi
internasional/nasional/lokal
Judul Lampirkan makalah atau foto kopi
f. Tulisan yang dimuat dalam media
massa internasional
/nasional/lokal
Judul Lampirkan Dokumen atau foto kopi
g. Tulisan yang diunggah secara
fulltext dalam repositori online
Judul Lampirkan Dokumen atau fotokopi dan
alamat/situs repositori online
Catatan:Bila kolom ini tidakmencukupi, silakan menambahkanhalamanuntuklampiran. Data yang dinilai adalah data berkaitan
dengan tupoksi dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir.
Mengetahui,
Kepala Madrasah, Pustakawan,
____________________ ________________

14. KARYA PRESTASI UNGGULAN
Uraian karya prestasi unggulan memuat:
1. Latar Belakang
2. Prestasi Kreatif/Unggulan
3. Pembahasan/Implementasi
4. Kesimpulan
5. Daftar Bacaan
6. Lampirkan Buktinya (foto/gambar yang relevan)

15. FORMULIR LOMBA GTK (LABORAN MADRASAH BERPRESTASI) 2022
1. Nama Lengkap
2. NIP/NIY
3. Pangkat dan Golongan
4. Tanggal Lahir
5. Tempat Lahir
6. Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
7. Agama
8. Pendidikan Terakhir
9. Nama Madrasah
10. Alamat Madrasah
11. Jenis Laboratorium
12. Alamat Madrasah
13. Telp./Fax
d. Rumah
e. HP
f. Email

16. KARYA UNGGULAN LABORAN
A. DATA DIRI
1. Nama Lengkap (dengan gelar)
2. NIP
3. Laboratorium Sk Kepala Madrasah *)
4. Nama Madrasah
B. URAIAN PRESTASI
Uraian prestasi kreatif ditulis antara lain memuat:
1. Latar belakang
2. Uraian prestasi unggulan (dengan melampirkan bukti)
3. Uraian hasil implementasi (lampirkan bukti)