SlideShare a Scribd company logo

Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final

•Download as RTF, PDF•
•
A
aamrannur
1 of 15
Formulir KPU-1 SURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KPU Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 13 ayat (3) huruf b, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur : ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU dan Calon Anggota Bawaslu Nomor 01/TIMSEL/XII/2011 tanggal 15 Desember 2011. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi ketentuan Pasal 11 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Jakarta, ................................ PENDAFTAR, Materai Rp. 6000,- (......................................)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Formulir KPU-2 1. Nama : ................................................................................. 2. Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................. 3. Alamat tempat tinggal : ................................................................................. 4. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 5. Agama : ................................................................................. 6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin*) b. nama istri/suami*) : ………………………. c. jumlah anak ..……… orang 7. Pekerjaan : ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. 8. Riwayat Pendidikan : a. ............................................................................ b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. ............................................................................ 9. Pengalaman Pekerjaan : a. ............................................................................ b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. ............................................................................ 10. Pengalaman Organisasi : a. ............................................................................ b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. ............................................................................ 11. Pengalaman yang mendukung tugas kepemiluan **) : a. ............................................................................ b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. ............................................................................ f. ............................................................................ g. ............................................................................ h. ............................................................................ i. ............................................................................ j. ............................................................................
k. ............................................................................ -2- 12. Penghargaan yg pernah : ................................................................................. diperoleh (disertai foto copy bukti-bukti) ................................................................................. 13. Lain-lain : ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud Undang- Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. .........…………...................................... Yang membuat, Materai Rp. 6000,- (....................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. **) Dapat dibuat dalam lembaran khusus untuk menulis pengalaman yang mendukung tugas kepemiluan, meliputi di bidang sistem pemilu, regulasi pemilu, penegakkan peraturan pemilu, manajemen pemilu (perencanaan dan pelaksanaan pemilu), pendidikan pemilih, dan logistik pemilu.
Formulir KPU-3 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 11 huruf c , bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini: a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur : ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPU setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pemenuhan syarat calon anggota KPU. Dibuat di…………………………. pada tanggal……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,- (…….................................) Keterangan *) Coret yang tidak perlu
SURAT KETERANGAN Formulir KPU-4 HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit/Puskesmas ....................., menerangkan bahwa: a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur : ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 11 huruf h Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ......………………....….......……...... Tim Pemeriksa Kesehatan Rumah Sakit/Puskesmas .................. Cap (……………………..)
SURAT PERNYATAAN Formulir KPU-5.a PENGUNDURAN DIRI DARI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK, JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari (keanggotaaan partai politik/ jabatan politik/ jabatan di pemerintahan/ Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah) pada saat mendaftar sebagai calon.*) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 11 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di…………………………. pada tanggal……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,- (…….................................) Keterangan *) Coret yang tidak perlu
Formulir KPU-5.b SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK Dewan Pimpinan Pusat Partai ..........................................., menerangkan bahwa : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. ……………………………………………………………….….. ……………………………………………………………….….. berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ......................, yang bersangkutan telah diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai ............................................ sejak tanggal …..... bulan ……….... tahun .............. . Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 11 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ......………………....….......…….. Dewan Pimpinan Pusat Partai ......................... Cap (……………………..) Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
Formulir KPU-6 SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik / tidak lagi menjadi anggota partai politik .................................................... sejak ............................. . *) Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di…………………………. pada tanggal……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,- (…….................................) Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
Formulir KPU-7 SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Ketua Pengadilan Negeri ………………………………, menerangkan bahwa : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di……………………… pada tanggal………………….. Ketua Pengadilan Negeri …..........................................……… Cap (........................................)
Formulir KPU-8 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota KPU. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di…………………………. pada tanggal……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,-
(…….................................)
SURAT PERNYATAAN Formulir KPU-9 BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPU bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf l Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di…………………………. pada tanggal……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,- (…….................................)
Formulir KPU-10 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Pasal 11 huruf m bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. ……………………………………………………………….….. ……………………………………………………………….….. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama penyelenggara pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran sebagai calon anggota KPU. Dibuat di…………………………. pada tanggal……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,- (…….................................)
Formulir KPU-10 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Pasal 11 huruf m bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. ……………………………………………………………….….. ……………………………………………………………….….. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama penyelenggara pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran sebagai calon anggota KPU. Dibuat di…………………………. pada tanggal……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,- (…….................................)

Recommended

Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesYudhi Aldriand
 
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatiContoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatirena ramaharta
 
Permendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatPermendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatKantor Desa Junwangi
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesYudhi Aldriand
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaBPD Ajakkang
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesAdelfios Andyka Fatra
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBPD Ajakkang
 
01 pengumuman perangkat desa
01 pengumuman perangkat desa01 pengumuman perangkat desa
01 pengumuman perangkat desaAdelfios Andyka Fatra
 

Recommended

Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesYudhi Aldriand
 
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatiContoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatirena ramaharta
 
Permendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatPermendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatKantor Desa Junwangi
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesYudhi Aldriand
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaBPD Ajakkang
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesAdelfios Andyka Fatra
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBPD Ajakkang
 
01 pengumuman perangkat desa
01 pengumuman perangkat desa01 pengumuman perangkat desa
01 pengumuman perangkat desaAdelfios Andyka Fatra
 
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desaAdelfios Andyka Fatra
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahaini ainitridiani
 
Surat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianSurat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianpemdessinga
 
Surat peryataan dukungan politik
Surat peryataan dukungan politikSurat peryataan dukungan politik
Surat peryataan dukungan politikOperator Warnet Vast Raha
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Eko Sugeng Pambudi
 
Contoh surat permohonan
Contoh surat permohonanContoh surat permohonan
Contoh surat permohonanRaFuzi Diqi
 
Pengantar camat perangkat desa sukamulya
Pengantar camat perangkat desa sukamulyaPengantar camat perangkat desa sukamulya
Pengantar camat perangkat desa sukamulyaAdelfios Andyka Fatra
 
Contoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desaContoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desaDangChesminirwan1
 
Surat peryataan penyerahan tanah oleh ahli waris
Surat peryataan penyerahan tanah oleh ahli warisSurat peryataan penyerahan tanah oleh ahli waris
Surat peryataan penyerahan tanah oleh ahli warisOperator Warnet Vast Raha
 
Draft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiDraft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiAdelfios Andyka Fatra
 
Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesPerbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesStrobillus Found
 
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013Aji Sahdi Sutisna
 
Kelopok kursi amer
Kelopok kursi amerKelopok kursi amer
Kelopok kursi amerNICO AKBAR
 
Jadwal kampanye Pilkades 2019
Jadwal kampanye Pilkades 2019Jadwal kampanye Pilkades 2019
Jadwal kampanye Pilkades 2019WanTsunami
 
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanForm Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanKelurahan Manggarai Selatan
 
Berita acara rt
Berita acara rtBerita acara rt
Berita acara rtFarhan Muhammad
 
Formulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjaluFormulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjaluAji Sahdi Sutisna
 
Penyusunan RKP Desa
Penyusunan RKP DesaPenyusunan RKP Desa
Penyusunan RKP DesaUmi Arifah
 
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adilSurat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adilRaFuzi Diqi
 
Pengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtPengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtumum
 
Surat peringatan terlambat_bayar_kredit
Surat peringatan terlambat_bayar_kreditSurat peringatan terlambat_bayar_kredit
Surat peringatan terlambat_bayar_kreditPutera Sumatera
 
Surat surat peringatan maulid nabi
Surat surat peringatan maulid nabiSurat surat peringatan maulid nabi
Surat surat peringatan maulid nabiImran Iim
 

More Related Content

What's hot

05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desaAdelfios Andyka Fatra
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahaini ainitridiani
 
Surat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianSurat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianpemdessinga
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Eko Sugeng Pambudi
 
Contoh surat permohonan
Contoh surat permohonanContoh surat permohonan
Contoh surat permohonanRaFuzi Diqi
 
Pengantar camat perangkat desa sukamulya
Pengantar camat perangkat desa sukamulyaPengantar camat perangkat desa sukamulya
Pengantar camat perangkat desa sukamulyaAdelfios Andyka Fatra
 
Contoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desaContoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desaDangChesminirwan1
 
Surat peryataan penyerahan tanah oleh ahli waris
Surat peryataan penyerahan tanah oleh ahli warisSurat peryataan penyerahan tanah oleh ahli waris
Surat peryataan penyerahan tanah oleh ahli warisOperator Warnet Vast Raha
 
Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesPerbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesStrobillus Found
 
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013Aji Sahdi Sutisna
 
Kelopok kursi amer
Kelopok kursi amerKelopok kursi amer
Kelopok kursi amerNICO AKBAR
 
Jadwal kampanye Pilkades 2019
Jadwal kampanye Pilkades 2019Jadwal kampanye Pilkades 2019
Jadwal kampanye Pilkades 2019WanTsunami
 
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanForm Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanKelurahan Manggarai Selatan
 
Formulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjaluFormulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjaluAji Sahdi Sutisna
 
Penyusunan RKP Desa
Penyusunan RKP DesaPenyusunan RKP Desa
Penyusunan RKP DesaUmi Arifah
 
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adilSurat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adilRaFuzi Diqi
 
Pengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtPengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtumum
 

What's hot (20)

05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
 
Surat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentianSurat rekom pemberhentian
Surat rekom pemberhentian
 
Surat peryataan dukungan politik
Surat peryataan dukungan politikSurat peryataan dukungan politik
Surat peryataan dukungan politik
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................
 
Contoh surat permohonan
Contoh surat permohonanContoh surat permohonan
Contoh surat permohonan
 
Pengantar camat perangkat desa sukamulya
Pengantar camat perangkat desa sukamulyaPengantar camat perangkat desa sukamulya
Pengantar camat perangkat desa sukamulya
 
Contoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desaContoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desa
 
Surat peryataan penyerahan tanah oleh ahli waris
Surat peryataan penyerahan tanah oleh ahli warisSurat peryataan penyerahan tanah oleh ahli waris
Surat peryataan penyerahan tanah oleh ahli waris
 
Draft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd okiDraft lampiran perbup bpd oki
Draft lampiran perbup bpd oki
 
Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir PilkadesPerbup 74 (komplit) formulir Pilkades
Perbup 74 (komplit) formulir Pilkades
 
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Panjalu Kab. Ciamis Tahun 2013
 
Kelopok kursi amer
Kelopok kursi amerKelopok kursi amer
Kelopok kursi amer
 
Jadwal kampanye Pilkades 2019
Jadwal kampanye Pilkades 2019Jadwal kampanye Pilkades 2019
Jadwal kampanye Pilkades 2019
 
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanForm Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
 
Berita acara rt
Berita acara rtBerita acara rt
Berita acara rt
 
Formulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjaluFormulir pendaftaran pilkades panjalu
Formulir pendaftaran pilkades panjalu
 
Penyusunan RKP Desa
Penyusunan RKP DesaPenyusunan RKP Desa
Penyusunan RKP Desa
 
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adilSurat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
 
Pengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtPengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rt
 

Viewers also liked

Surat peringatan terlambat_bayar_kredit
Surat peringatan terlambat_bayar_kreditSurat peringatan terlambat_bayar_kredit
Surat peringatan terlambat_bayar_kreditPutera Sumatera
 
Surat surat peringatan maulid nabi
Surat surat peringatan maulid nabiSurat surat peringatan maulid nabi
Surat surat peringatan maulid nabiImran Iim
 
SURAT KETERANGAN AKTIF ORGANISASI
SURAT KETERANGAN AKTIF ORGANISASISURAT KETERANGAN AKTIF ORGANISASI
SURAT KETERANGAN AKTIF ORGANISASICucu Nuraida
 
Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labunia
Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labuniaSurat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labunia
Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labuniaSeptian Muna Barakati
 
X surat-aktif-organisasi
X surat-aktif-organisasiX surat-aktif-organisasi
X surat-aktif-organisasiRojib Jib
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaRaFuzi Diqi
 
Contoh Surat Keterangan Aktif Organisasi Karangtaruna
Contoh Surat Keterangan Aktif Organisasi KarangtarunaContoh Surat Keterangan Aktif Organisasi Karangtaruna
Contoh Surat Keterangan Aktif Organisasi KarangtarunaHerry Rachmat Safi'i
 
Undangan rapat isra mi'raj rw 02
Undangan rapat isra mi'raj rw 02Undangan rapat isra mi'raj rw 02
Undangan rapat isra mi'raj rw 02Nie Andini
 
Pengaruh Disiplin Kerja Terhadap Kinerja Pegawai di Kecamatan Astanaanyar Ban...
Pengaruh Disiplin Kerja Terhadap Kinerja Pegawai di Kecamatan Astanaanyar Ban...Pengaruh Disiplin Kerja Terhadap Kinerja Pegawai di Kecamatan Astanaanyar Ban...
Pengaruh Disiplin Kerja Terhadap Kinerja Pegawai di Kecamatan Astanaanyar Ban...Mutiara Bunda Ulil Albab
 
Contoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanContoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanWAhyu Chool
 
10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaru10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaruAndika Andika
 

Viewers also liked (11)

Surat peringatan terlambat_bayar_kredit
Surat peringatan terlambat_bayar_kreditSurat peringatan terlambat_bayar_kredit
Surat peringatan terlambat_bayar_kredit
 
Surat surat peringatan maulid nabi
Surat surat peringatan maulid nabiSurat surat peringatan maulid nabi
Surat surat peringatan maulid nabi
 
SURAT KETERANGAN AKTIF ORGANISASI
SURAT KETERANGAN AKTIF ORGANISASISURAT KETERANGAN AKTIF ORGANISASI
SURAT KETERANGAN AKTIF ORGANISASI
 
Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labunia
Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labuniaSurat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labunia
Surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ibu kepsek tk labunia
 
X surat-aktif-organisasi
X surat-aktif-organisasiX surat-aktif-organisasi
X surat-aktif-organisasi
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
 
Contoh Surat Keterangan Aktif Organisasi Karangtaruna
Contoh Surat Keterangan Aktif Organisasi KarangtarunaContoh Surat Keterangan Aktif Organisasi Karangtaruna
Contoh Surat Keterangan Aktif Organisasi Karangtaruna
 
Undangan rapat isra mi'raj rw 02
Undangan rapat isra mi'raj rw 02Undangan rapat isra mi'raj rw 02
Undangan rapat isra mi'raj rw 02
 
Pengaruh Disiplin Kerja Terhadap Kinerja Pegawai di Kecamatan Astanaanyar Ban...
Pengaruh Disiplin Kerja Terhadap Kinerja Pegawai di Kecamatan Astanaanyar Ban...Pengaruh Disiplin Kerja Terhadap Kinerja Pegawai di Kecamatan Astanaanyar Ban...
Pengaruh Disiplin Kerja Terhadap Kinerja Pegawai di Kecamatan Astanaanyar Ban...
 
Contoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanContoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataan
 
10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaru10 contoh surat pernyataan terbaru
10 contoh surat pernyataan terbaru
 

Similar to Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final

Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedungLamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedungEdi Kurniawan
 
Formulir n1-n7
Formulir n1-n7Formulir n1-n7
Formulir n1-n7Akank Za
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruumum
 
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...Abu Amar Fikri
 
F ormulir kosong calon bupati
F ormulir kosong calon bupatiF ormulir kosong calon bupati
F ormulir kosong calon bupatiDiah Alfi N
 
Form prakualifikasi 2016-2017
Form prakualifikasi 2016-2017Form prakualifikasi 2016-2017
Form prakualifikasi 2016-2017Evan Pool
 
smk pgri banjarbaru
smk pgri banjarbarusmk pgri banjarbaru
smk pgri banjarbaruupik123
 
Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018
Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018
Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018Nurul Angreliany
 
Permenpan2008 022 buku
Permenpan2008 022 bukuPermenpan2008 022 buku
Permenpan2008 022 bukuRizki Malinda
 
T5 bab 9 perlindungan hak cipta(35-39)
T5 bab 9 perlindungan hak cipta(35-39)T5 bab 9 perlindungan hak cipta(35-39)
T5 bab 9 perlindungan hak cipta(35-39)Home
 
Form Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docDataSumbar
 
Formulr pendaftaran
Formulr pendaftaranFormulr pendaftaran
Formulr pendaftaranMAC Co. Ltd.
 
Formulir-Pendaftaran-Panwascam.docx
Formulir-Pendaftaran-Panwascam.docxFormulir-Pendaftaran-Panwascam.docx
Formulir-Pendaftaran-Panwascam.docxSukriHamid1
 

Similar to Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final (20)

Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedungLamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
 
Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613Lampiran juknis spm 210613
Lampiran juknis spm 210613
 
oke
okeoke
oke
 
Formulir n1-n7
Formulir n1-n7Formulir n1-n7
Formulir n1-n7
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baru
 
Contoh permintaan cuti
Contoh permintaan cutiContoh permintaan cuti
Contoh permintaan cuti
 
oke
okeoke
oke
 
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
Contoh proposal kompetisi bisnis mahasiswa indonesia (kbmi) keripik pedas mor...
 
F ormulir kosong calon bupati
F ormulir kosong calon bupatiF ormulir kosong calon bupati
F ormulir kosong calon bupati
 
Form prakualifikasi 2016-2017
Form prakualifikasi 2016-2017Form prakualifikasi 2016-2017
Form prakualifikasi 2016-2017
 
smk pgri banjarbaru
smk pgri banjarbarusmk pgri banjarbaru
smk pgri banjarbaru
 
Uh 1 fiqih viii genap 2013
Uh 1 fiqih viii genap 2013Uh 1 fiqih viii genap 2013
Uh 1 fiqih viii genap 2013
 
F 9235 lampiran.1
F 9235 lampiran.1F 9235 lampiran.1
F 9235 lampiran.1
 
Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018
Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018
Lampiran I.A dari SE Nomor 10/SE/M/2018
 
Blanko karsu1
Blanko karsu1Blanko karsu1
Blanko karsu1
 
Permenpan2008 022 buku
Permenpan2008 022 bukuPermenpan2008 022 buku
Permenpan2008 022 buku
 
T5 bab 9 perlindungan hak cipta(35-39)
T5 bab 9 perlindungan hak cipta(35-39)T5 bab 9 perlindungan hak cipta(35-39)
T5 bab 9 perlindungan hak cipta(35-39)
 
Form Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.doc
 
Formulr pendaftaran
Formulr pendaftaranFormulr pendaftaran
Formulr pendaftaran
 
Formulir-Pendaftaran-Panwascam.docx
Formulir-Pendaftaran-Panwascam.docxFormulir-Pendaftaran-Panwascam.docx
Formulir-Pendaftaran-Panwascam.docx
 

Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final

  • 1. Formulir KPU-1 SURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KPU Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 13 ayat (3) huruf b, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur : ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU dan Calon Anggota Bawaslu Nomor 01/TIMSEL/XII/2011 tanggal 15 Desember 2011. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi ketentuan Pasal 11 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Jakarta, ................................ PENDAFTAR, Materai Rp. 6000,- (......................................)
  • 2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP Formulir KPU-2 1. Nama : ................................................................................. 2. Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................. 3. Alamat tempat tinggal : ................................................................................. 4. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan*) 5. Agama : ................................................................................. 6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin*) b. nama istri/suami*) : ………………………. c. jumlah anak ..……… orang 7. Pekerjaan : ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. 8. Riwayat Pendidikan : a. ............................................................................ b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. ............................................................................ 9. Pengalaman Pekerjaan : a. ............................................................................ b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. ............................................................................ 10. Pengalaman Organisasi : a. ............................................................................ b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. ............................................................................ 11. Pengalaman yang mendukung tugas kepemiluan **) : a. ............................................................................ b. ............................................................................ c. ............................................................................ d. ............................................................................ e. ............................................................................ f. ............................................................................ g. ............................................................................ h. ............................................................................ i. ............................................................................ j. ............................................................................
  • 3. k. ............................................................................ -2- 12. Penghargaan yg pernah : ................................................................................. diperoleh (disertai foto copy bukti-bukti) ................................................................................. 13. Lain-lain : ................................................................................. ................................................................................. ................................................................................. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud Undang- Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. .........…………...................................... Yang membuat, Materai Rp. 6000,- (....................................) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan. **) Dapat dibuat dalam lembaran khusus untuk menulis pengalaman yang mendukung tugas kepemiluan, meliputi di bidang sistem pemilu, regulasi pemilu, penegakkan peraturan pemilu, manajemen pemilu (perencanaan dan pelaksanaan pemilu), pendidikan pemilih, dan logistik pemilu.
  • 4. Formulir KPU-3 SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 11 huruf c , bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini: a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur : ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPU setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai pemenuhan syarat calon anggota KPU. Dibuat di…………………………. pada tanggal……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,- (…….................................) Keterangan *) Coret yang tidak perlu
  • 5.
  • 6. SURAT KETERANGAN Formulir KPU-4 HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit/Puskesmas ....................., menerangkan bahwa: a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur : ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 11 huruf h Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ......………………....….......……...... Tim Pemeriksa Kesehatan Rumah Sakit/Puskesmas .................. Cap (……………………..)
  • 7. SURAT PERNYATAAN Formulir KPU-5.a PENGUNDURAN DIRI DARI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK, JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari (keanggotaaan partai politik/ jabatan politik/ jabatan di pemerintahan/ Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah) pada saat mendaftar sebagai calon.*) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 11 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di…………………………. pada tanggal……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,- (…….................................) Keterangan *) Coret yang tidak perlu
  • 8. Formulir KPU-5.b SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK Dewan Pimpinan Pusat Partai ..........................................., menerangkan bahwa : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. ……………………………………………………………….….. ……………………………………………………………….….. berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ......................, yang bersangkutan telah diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai ............................................ sejak tanggal …..... bulan ……….... tahun .............. . Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 11 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ......………………....….......…….. Dewan Pimpinan Pusat Partai ......................... Cap (……………………..) Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
  • 9. Formulir KPU-6 SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik / tidak lagi menjadi anggota partai politik .................................................... sejak ............................. . *) Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Dibuat di…………………………. pada tanggal……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,- (…….................................) Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
  • 10. Formulir KPU-7 SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH Ketua Pengadilan Negeri ………………………………, menerangkan bahwa : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di……………………… pada tanggal………………….. Ketua Pengadilan Negeri …..........................................……… Cap (........................................)
  • 11. Formulir KPU-8 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota KPU. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di…………………………. pada tanggal……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,-
  • 13. SURAT PERNYATAAN Formulir KPU-9 BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. .……………………………………………………………......... ..………………………………………….....…………………... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPU bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 huruf l Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. Dibuat di…………………………. pada tanggal……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,- (…….................................)
  • 14. Formulir KPU-10 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Pasal 11 huruf m bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. ……………………………………………………………….….. ……………………………………………………………….….. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama penyelenggara pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran sebagai calon anggota KPU. Dibuat di…………………………. pada tanggal……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,- (…….................................)
  • 15. Formulir KPU-10 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Pasal 11 huruf m bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a : ………………………………………………………………….. b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..… c. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………………….. d. Tempat : ………………………………………………………………….. tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun; e. Alamat : ……………………………………………………………….….. ……………………………………………………………….….. ……………………………………………………………….….. menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama penyelenggara pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pendaftaran sebagai calon anggota KPU. Dibuat di…………………………. pada tanggal……………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000,- (…….................................)