THID INSTRUMENT

1. - Negeri / Swasta
- Terakreditasi / Tidak
- AktaNotaris;
-No :…………….
-Tgl :…………….
INSTRUMEN VERIFIKASI
PENDIRIAN UNIT SEKOLAH BARU
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
TAHUN 2013
I.Identitas Sekolah
a. Nama : …………………………………………
b. Mulai Berdiri : …………………………………………
c. Status :
d. Alamat : …………………………………………
Dusun : …………………………………………
Desa : …………………………………………
Kec. : …………………………………………
e. Telp / Hp : …………………………………………
f. Kepala Sekolah
1. N a m a : …………………………………………
2.Alamat : …………………………………………
3.Telp/Hp : …………………………………………
II.Keadaan Tanah dan Gedung
2.1. Tanah : …………………………………………
- Luas : …………………………………………
- No Sertifikat : …………………………………………
- Status : Hak Pakai / Hak Milik / Sewa
2.2. Gedung
2.2.1. Ruang Belajar
- Unit / Ruang : …………………………………………
- Keadaan : Baik / Rusak Sedang / Rusak Berat
2.2.3. Ruang Perpustakaan
- Ada / Tidak Ada
Koleksi Lengkap / Kosong
2.2.4. Sanitasi : Ada / Tidak Ada
2.2.5. Ruang UKS : Ada / Tidak Ada
2.2.6. Laboratorium
- IPA : Ada / Tidak Ada
- Bahasa : Ada / Tidak Ada
- Keterampilan : Ada / Tidak Ada
2.27. Ruang Serba Guna : Ada / Tidak Ada
III. Keadaan Siswa
3.1. Jumlah Rombongan Belajar : …………………………………………
3.2. Jumlah Siswa : …………………………………………
- Laki-laki : …………………………………………
- Perempuan : …………………………………………
IV. Keadaan Ketenagaan
4.1. PNS
4.1.1. Guru Kelas / MP : …………………………………………
4.1.2. TU / Penjaga Sekolah : …………………………………………
4.1.3. Tenaga Perpustakaan : …………………………………………
4.1.4. Tenaga Laboratorium : …………………………………………
4.2. Non PNS
4.3.Tk.Pendidikan
4.3.1. Guru ; S1 :……………..
S2 :……………..
D1,D2,D3 :……………..
SMA/SMK/SED. :…………….
4.3.2. Tenaga Kependidikan ;

2. S1 :……………..
S2 :……………..
D1,D2,D3 :……………..
SMA/SMK/SED. :…………….
V. Meubleir
5.1. Meja ½ Biro : …………………………………………
5.2. Kursi : …………………………………………
5.3. Bangku / Meja Siswa : …………………………………………
5.4. Lemari / Rak Buku : …………………………………………
VI. Media
6.1. Tv / …. : …………………………………………
6.2. …………….. : …………………………………………
6.3. ……………. : …………………………………………
VII. Buku
7.1. Buku Pelajaran : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
7.2 Buku Reverensi : …………………………………………
Judul : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
7.3 Buku Baca : …………………………………………
Judul : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
VIII Kurikulum :…………………………………………..
…………………………………………..
……………………………………………
IX Jarak dengan sekolah terdekat :……………………………….
X Prediksi calon siswa :……………………………….
………………………………..
………………………………..
……………………………….
X I Dukungan masyarakat :………………………………
……………………………….
………………………………..
XII Peta lokasi sekolah dg sekolah terdekat :
XIII Gambaran Keadaan Sekolah
( Uraian / Narasi )
1. Manajemen Sekolah
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
2. Penataan Halaman

3. - : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
3. Hubungan Sekolah dengan Komite dan Masyarakat
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
4. Hal-hal lain
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
………………………, 2013
Kepala Sekolah ……………………..
…………………………………..
NIP. …………………………………
CATATAN TIM VERIFIKASI :

4. A. Kesimpulan :………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
B. SARAN :………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
TIM VERIFIKASI :
1.Ketua : : …………………………….
2.Anggota : : …………………………….
3.Anggota :………………………… :……………………………..
INSTRUMEN VERIFIKASI
IJIN PENDIRIAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

5. - Negeri / Swasta
- Terakreditasi / Tidak
- AktaNotaris;
-No :…………….
-Tgl :…………….
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
TAHUN 2013
I.Identitas Sekolah
g. Nama : …………………………………………
h. Mulai Berdiri : …………………………………………
i. Status :
j. Alamat : …………………………………………
Dusun : …………………………………………
Desa : …………………………………………
Kec. : …………………………………………
k. Telp / Hp : …………………………………………
l. Kepala Sekolah
1. N a m a : …………………………………………
2.Alamat : …………………………………………
3.Telp/Hp : …………………………………………
II.Keadaan Tanah dan Gedung
2.1. Tanah : …………………………………………
- Luas : …………………………………………
- No Sertifikat : …………………………………………
- Status : Hak Pakai / Hak Milik / Sewa
2.2. Gedung
2.2.1. Ruang Belajar
- Unit / Ruang : …………………………………………
- Keadaan : Baik / Rusak Sedang / Rusak Berat
2.2.3. Ruang Perpustakaan
- Ada / Tidak Ada
Koleksi Lengkap / Kosong
2.2.4. Sanitasi : Ada / Tidak Ada
2.2.5. Ruang UKS : Ada / Tidak Ada
2.2.6. Ruang Serba Guna :Ada/Tidakada
III. Sarana Bermain
Jenis Jumlah
……………. ……………….
……………. ……………….
……………. ……………….
……………. ……………….
IV.Keadaan Siswa
4.1. Jumlah Rombongan Belajar : …………………………………………
4.2. Jumlah Siswa : …………………………………………
- Laki-laki : …………………………………………
- Perempuan : …………………………………………
V.Keadaan Ketenagaan
5.1. PNS
5.1.1. Guru : …………………………………………
5.1.2. TU / Penjaga Sekolah : …………………………………………
5.2. Non PNS
5.3.Tk.Pendidikan
5.3.1. Guru ; S1 :……………..
S2 :……………..
D1,D2,D3 :……………..
SMA/SMK/SED. :……………..
5.3.2. Tenaga Kependidikan : …………….
VI.Meubleir
6.1. Meja ½ Biro : …………………………………………

6. 6.2. Kursi : …………………………………………
6.3. Bangku / Meja Siswa : …………………………………………
6.4. Lemari / Rak Buku : …………………………………………
VII. Administrasi
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
VIII Kurikulum :…………………………………………..
…………………………………………..
……………………………………………
IX Jarak dengan sekolah terdekat :……………………………….
X Prediksi calon siswa :……………………………….
………………………………..
………………………………..
……………………………….
X I Dukungan masyarakat :………………………………
……………………………….
………………………………..
XII Peta lokasi sekolah dg sekolah terdekat :
…………………………………… 2013
Kepala Sekolah ……………………..
…………………………………..
NIP. …………………………………
CATATAN TIM VERIFIKASI :

7. C. Kesimpulan :………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
D. SARAN :………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
1. Ketua : Drs. M. AHSAN
(Kasi Bina SMP Bdang Dikdas)
2. Anggota : …………………………….
(StafBidang Dikdas)
INSTRUMEN VERIFIKASI
PERPANJANGAN IJIN PENDIRIAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

8. - Negeri / Swasta
- Terakreditasi / Tidak
- AktaNotaris;
-No :…………….
-Tgl :…………….
- Negeri / Swasta
- Terakreditasi / Tidak
- AktaNotaris;
-No :…………….
-Tgl :…………….
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
TAHUN 2013
I. Identitas Sekolah (LAMA)
Nama : …………………………………………
m. Mulai Berdiri : …………………………………………
n. Status :
o. Alamat : …………………………………………
Dusun : …………………………………………
Desa : …………………………………………
Kec. : …………………………………………
p. Telp / Hp : …………………………………………
q. Kepala Sekolah
1. N a m a : …………………………………………
2.Alamat : …………………………………………
3.Telp/Hp : …………………………………………
Identitas Sekolah (BARU)
a. Nama : …………………………………………
b. Mulai Berdiri : …………………………………………
c. Status :
d. Alamat : …………………………………………
Dusun : …………………………………………
Desa : …………………………………………
Kec. : …………………………………………
e. Telp / Hp : …………………………………………
f. Kepala Sekolah
1. N a m a : …………………………………………
2.Alamat : …………………………………………
3.Telp/Hp : …………………………………………
g. Alasan Perubahan Nama SMP :………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
II.Keadaan Tanah dan Gedung
2.1. Tanah : …………………………………………
- Luas : …………………………………………
- No Sertifikat : …………………………………………
- Status : Hak Pakai / Hak Milik / Sewa
2.2. Gedung
2.2.1. Ruang Belajar
- Unit / Ruang : …………………………………………
- Keadaan : Baik / Rusak Sedang / Rusak Berat
2.2.3. Ruang Perpustakaan
- Ada / Tidak Ada
Koleksi Lengkap / Kosong
2.2.4. Sanitasi : Ada / Tidak Ada
2.2.5. Ruang UKS : Ada / Tidak Ada
2.2.6. Ruang Serba Guna :Ada/Tidakada
III. Sarana Bermain
Jenis Jumlah
……………. ……………….

9. ……………. ……………….
……………. ……………….
IV.Keadaan Siswa
4.1. Jumlah Rombongan Belajar : …………………………………………
4.2. Jumlah Siswa : …………………………………………
- Laki-laki : …………………………………………
- Perempuan : …………………………………………
V.Keadaan Ketenagaan
5.1. PNS
5.1.1. Guru : …………………………………………
5.1.2. TU / Penjaga Sekolah : …………………………………………
5.2. Non PNS
5.3.Tk.Pendidikan
5.3.1. Guru ; S1 :……………..
S2 :……………..
D1,D2,D3 :……………..
SMA/SMK/SED. :…………….
5.3.2. Tenaga Kependidikan ;
VI.Meubleir
6.1. Meja ½ Biro : …………………………………………
6.2. Kursi : …………………………………………
6.3. Bangku / Meja Siswa : …………………………………………
6.4. Lemari / Rak Buku : …………………………………………
VII. Administrasi
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
- : …………………………………………
VIII Kurikulum :…………………………………………..
…………………………………………..
……………………………………………
IX Jarak dengan sekolah terdekat :……………………………….
X Prediksi calon siswa :……………………………….
………………………………..
………………………………..
……………………………….
X I Dukungan masyarakat :………………………………
……………………………….
………………………………..
XII Peta lokasi sekolah dg sekolah terdekat :
………………………………………. 2013
Kepala Sekolah ……………………..
…………………………………..
NIP. …………………………………
CATATAN TIM VERIFIKASI :
E. Kesimpulan :………………………………………………………………..

10. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
F. SARAN :………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
3. Ketua : : Drs. M. AHSAN
(Kasi Bina SMP Bdang Dikdas)
4. Anggota : …………………………….
(StafBidang Dikdas)