Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (16)
Similar to Salon 1 12 kasim 09.30 10.00
Similar to Salon 1 12 kasim 09.30 10.00 (19)
More from tyfngnc
More from tyfngnc (20)
Salon 1 12 kasim 09.30 10.00
- 1. Cihazların Seçimi,Kullanıma Hazırlanması Ve Teknik Özellikler Dr.Ebru Ortaç Ersoy Hacettepe Üniversitesi İç Hastalıkları Yoğun Bakım 12 Kasım 2014 Olgularla Temel Mekanik Ventilasyon Kursu
- 2. • Yoğun bakım hastalarında cihaz seçimi özellikle hastanın kliniğine ve kullanan personelin deneyim ve alışkanlıklarına göre yapılmalıdır.
- 3. Cihaz seçimi Klinik durum: Akut Kronik weaning Teknik: Kaçak kompanzasyon Farklı modlar PEEP Hastane: Personel eğitimi Uzmanlık Ulaşabilirlik Güvenlik: internal batarya Monitorizasyon Alarmlar
- 4. Ventilatör sistemi hazırlığı • Ventilatör • Arayüz –maske • Devre • Ekspirasyon valvi • Bakteri filtresi • Oksijenizasyon • Nemlendirme
- 6. OLGU – 1 • 61y, E • Şikayeti: Uyku hali • Hikayesi: Son 1 haftadır nefes darlığı, öksürük şikayetlerinde artış varmış. 1 gün öncesinden itibaren uyku hali gelişmesi nedeni ile acil servise getirilmiş. • Evde Bipap st cihazı mevcut
- 7. OLGU – 1 • Uykuya meyilli, hafif siyanotik • TA: 100/60 mmHg, Nb: 105/dk, VI:37,2, spO2: %82 (oksijensiz ) • LAP yok, BVD yok • Solunum sesleri bilateral azalmış, ronküsleri mevcut • S1, S2 ritmik, ek ses yok, üfürüm yok • Batında hassasiyeti yok, organomegalisi yok • PTÖ:-/-
- 8. OLGU – 1 • BK: 12800/mL Hb:13,8g/dL plt: 272000/mL • AKG: pH:7,27 PO2: 68,3 mmHg sO2:%93 HCO3: 29,4 pCO2:65 mmHg (5lt/dk maske ile oksijen altında) • CRP: 26 mg/dl
- 9. NIMV
- 10. Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon için gerekli ekipman 1) Maske ve maskeyi tutan aparat 2) Ventilatör 3) Ventilatör devresi 4) Aksesuarlar a- Oksijen sistemi b- Nemlendirici Uygun ventilatör seçimi Uygun maske seçimi Hasta ve ventilatör arasındaki uyum NIV’nin başarısını etkiler
- 12. İdeal maske • Düşük ölü boşluk hacmi • Transparan olması • Düşük ağırlık • Emniyetli • Yüze az basınç oluşturan • Disposibl veya temizlenmesi kolay
- 13. NAZAL MASKE • Klostofobide faydalı • Ölü boşluk daha az • Aspirasyon daha az • Balgam çıkarabilir • Konuşabilir, yemek yiyebilir • Tolerasyonunun daha iyi • Nazal direnç 5 cm H2O/L/sn nin üzerindeyse etkinliği azalır • Ağız açık kalmamalıdır NIMV-maske seçimi YÜZ MASKESİ • Akut solunum yetmezliğinde etkinlik açısından üstün olduğu dakika ventilasyonu daha fazla arttırdığı kanıtlanmıştır. • Yüz maskelerinin saydam olması ağızı görmek sekresyon varlığını denetlemek açısından önemlidir.
- 15. Nazal Maskeler • Avantajlar – Düşük aspirasyon riski – Daha kolay sekresyon temizliği – Daha az klostrofobi – Konuşmak kolay – Daha az ölü boşluk • Dezavantajları – Ağızdan kaçak – Nazal pasajda yüksek direnç – Nazal obstriksiyon varsa daha az etki – Nazal irritasyon ve rinore – Ağız kuruluğu
- 17. Oro-Nazal Maskeler • Avantajları – Dispneik hastalarda daha iyi ventilasyon • Dezavantajları – Artmış ölü boşluk – Yüzde basınç yaralarında artma riski – Klostrofobi – Artmış aspirasyon riski – Konuşamaz ve yemek yiyemez
- 18. HELMET Avantajlar • Tolerans ve konfor daha iyi • Deri hasarı ve göz irritasyonu yok • Kaçak yok • Hastalar yiyip içebilir • Uygulanma kolaylığı • CPAP veya PPV • YB dışı ve Uzun kullanım Dezavantajlar • CO2 rebreathing artışı ? • volume monitorizasyonu yok • Hasta ventilator dissenkroni
- 19. Hangi ventilatör? • Klinisyenin ve personelin tecrübesi • Hastalığın tipi ve şiddeti
- 20. Ventilatör Seçimi • Maske kadar önemli değil • Klinisyenin seçimi • Teknik özellikleri • Basit, taşınabilir • Hastanın ihtiyacı – Akut • BIPAP ve YB ventilatörü – Kronik • CPAP • BIPAP – Basınç – Volüm
- 21. Ventilatör Seçimi • Farklı modların varlığı • İzlem kalitesi – Kaçak – Asenkroni • Kaçak kompanzasyon mekanizması • Performans • Hafif-orta şiddetli hastalar – BIPAP cihazları • Ağır hastalar – Şiddetli hipoksemi ve hiperkapni • YB ventilatörleri, Hastane tipi BIPAP
- 22. Ventilatörler Değişkenler Yoğun bakım ventilatörleri Bilevel cihazlar İnspiratuar basınç +++ ++ Kaçak toleransı + ++ Farklı modlar ++ + Alarmlar ++ + Monitörizasyon ++ + Oksijen blendir ++ +
- 23. NIMV-ventilatör seçimi BIPAP EV VENTİLATÖRÜ BIPAP YOĞUN BAKIM VENTİLATÖRÜ
- 25. NIMV- hortum devresinin hazırlanması
- 27. NIMV- hortum devresinin hazırlanması Nebulizatör adaptörü MDI adaptörü - 15mm
- 28. NIMV- hortum devresinin hazırlanması
- 29. Nasıl başlamalı? • Hasta 45o oturur pozisyonda, • Maske yavaşça yüze oturtulur • Kafa bantları sabitlenir • Alarmlar kapatılır • Düşük basınçla başlanır, • Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise time, Ti) • Kaçak kontrol edilir, • Hasta – ventilatör uyumuna bakılır • Hasta gözlenir. • Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?
- 30. HANGİ MOD ?? • Volüm hedefli ventilasyon • Basınç hedefli ventilasyon
- 31. Basınç kontrollü (PCV/PSV) Sabit inspiratuar basınç Değişken inspiratuar volum, Avantaj: Kaçak kompanzasyonu, Daha iyi tolerasyon Dezavantaj : Hava yolu resistansı artışında tidal volümdeki değişkenlik Volume kontrollü (VCV) Sabit inspiratuar volum, Değişken inspiratuar basınç Avantaj: Hava yolu resistansı artışında sabit volüm oluşmak Dezavantaj: Yüksek inspiratuar basınç, Kaçak kompanzasyonu yok
- 32. Volume --basınç: Fark yok: • uyku kalitesinde düzelme • kan gazlarında düzelme Fakat: • volüm kontrollüde yan etkiler daha fazla Windisch et al. Respir Med 2005; 99: 52-59
- 33. NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:711-720
- 34. NIV Başarısı • Hastanın toleransı • Hava kaçağı • Hasta-ventilatör uyumsuzluğu – Ventilatör • Teknik özellikleri – Tetikleme, siklus, rise time, hava kaçağı kompanzasyonu, rebreathing, FiO2, monitorizasyon – Ventilatör ayarları Respir Care 2008; 53:1054-80
- 35. Invaziv ve Non Invaziv Ventilasyon arasında bir savaş yok Tartışılan: • doğru seçim • doğru hasta • doğru zamanlama
- 36. OLGU 2 • ÖT, 29y kadın, sekreter, Ankara • 1 haftadır ateş, öksürük ve balgam → Pnömoni – Florokinolon tedavisi • Tedavinin üçüncü gününde solunum sıkıntısında artış nedeni ile acil servise başvurmuş • Özgeçmiş: Özellik yok Hasta pnömoni tanısı ile YBÜ’ye yatırıldı (APACHE 2 skoru 32)
- 37. OLGU 2 Fizik Muayene: – Hasta hava açlığı içinde, ciddi solunum sıkıntısında, aksesuar solunum kaslarını kullanmakta, ajite, oturur pozisyonda S:40/dk – Sat 02 %82 nazal O2 altında – TA 97/56mmHg, nabız:127/d – VS:38.8 0C – Dinlemekle yaygın raller +
- 38. ARTERYEL KAN GAZI pH: 7.42 pCO2: 37mmHg pO2: 63mmHg SatO2: %92 HCO3: 24mmol/l p/f oranı=140
- 39. Akciğer grafisi
- 41. Entübasyon • Oral yol tercih edilmeli, • Geniş iç çapı olan tüpler (8 mm ve üzeri) – Direnç azalması, – FOB yapılabilmesi, – Sekresyon temizliği • Hızlı entübasyon, • Hipotansiyona dikkat,
- 42. Trakeal Tüpler • Kullanım – Ventilasyon ve oksijenizasyon kontrolü • Resistans – Tüp çapı – Tüp uzunluğu
- 43. Mod seçimi Klinik deneyim Kurumsal tercih Mevcut ventilatörlerin kapasitesi *Spontan solunum yoksa CMV *Spontan solunum varsa A/CV (S)IMV PS
- 44. Trakeal Tüp • Kaflar – Valf, pilot balon – Trakeal kapak oluşturur. • PPV kaçak oluşumunu önler • Aspirasyon ihtimalini azaltır. – Basınç • Yüksek basınç – İskemik hasara neden olur • Düşük basınç – Tahriş – Aspirasyon – Spontan extubasyon
- 45. Kaf basıncı • Subglottik sekresyonların aşağıya mikroaspirasyonunu, sızmasını ve hava kaçağını engelleyecek kadar yüksek • Trakeal hasar oluşturmayacak kadar düşük • Optimal düzey: 18-25 mmHg Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 1079–1083, 2007
- 46. Kaf bakımı, izlemi • Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler – > 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu, iskemi, ülserasyon, stenoz • Uzun süreli entübasyonda; – trakea kartilaj hasarı – trakeomalazi – TÖF – 20-30 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon – < 20 mmHg: Sekresyon ve hava kaçağı, • Sekresyonların sızmasını engellemeli, • Hasar oluşturmamalı – 18-25 mmHg
- 50. Ventilatör devrelerinin bakımı • 22mm ID x 42" (also available- 60", 84", or 108" long) • 22mm ID x 6", • 22mm x 22mm adapter .
- 51. Ventilatör Devresi ve Aksesuarlarının Değişimi • Ventilatör devresinin periyodik olarak değiştirilmesi gerekli değil. 48 saatten önce değiştirilmesi VİP riskini artırır • 7 gün ile 48 saat arasında fark yok • Belirgin olarak kirlenme olmadığı sürece değiştirilmemeli • Ventilatör devresinin bütünlüğünün bozulmaması, devrenin iç yüzünün kontamine edilmemesi gerekli AARC Clinical Practice Guidelines http://www.rcjournal.com/cpgs/pdf/09.03.0869.pdf .
- 52. Entübasyon İnspirasyon Sekresyonları kurutur Mukosilier aktiviteyi yavaşlatır Ekspirasyon Isı kaybı Nem kaybı Mukozalarda kuruma
- 53. Nemlendirme Yapay havayolu ile ventile edilen hastalarda inspire edilen gazlara su buharı ve ısı ilave edilmesidir American Association for Respiratory Care (AARC)’re göre ; Mekanik ventilasyon uygulanan her hasta, solunum devresinde bulunan bir ısı-nem değiştirici veya bir ısıtmalı nemlendirici yolu ile ısıtılmış ve nemlendirilmiş hava almalıdır.
- 54. Yetersiz nemlendirme Mukus içerisindeki nem azalır. Akışkan tabakadaki nem azalır. Mukozadan ısı kaybı olur. Nemlendirme Silialı epitel hücreleri Akışkan tabaka Jel tabaka
- 55. Nemlendirme • Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkar, • Nemlendirme zorunludur, – Isıtmalı nemlendiriciler – Isı ve nem değiştiriciler • (Heat Moisture Exchanger - HME) • (Suni burun) – Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler
- 56. Aktif nemlendiriciler Isıtmalı nemlendiriciler(HH) Pasif nemlendiriciler Isı-nem değiştiriciler (HMEs) Filtreler Kombine
- 58. •İnspire gaz sıcaklığı 33 ± 20C ve en az 30 mg/L su buharı verecek şekilde ayarlanmalıdır. •Su seviyesi yakından izlenmelidir •Isı alarmı 30-370Cayarlanmalıdır.
- 59. Isıtmalı nemlendirici dezavantajları • Fazla nemlendirmeye bağlı – Mukosiliyer aktivitede azalma – Akciğer mekaniklerinde bozulma • Surfaktan aktivitesinde azalma • İçlerindeki sıcak ve nemli ortam mikroorganizmalar için uygun bir üreme ortamı • 24 saatte bir değiştirilmelidir – bu da önemli bir iş gücü gerektirir
- 60. Isı-nem değiştiriciler(HME) • Hasta ile Y parçası arasına yerleştirilirler • Ekspiryum havası ile atılan ısı ve nem higroskopik filtreyi ısıtır ve buğu suyunu filtrede bırakır • İnspirasyonda ters yöndeki gaz HME’den geçerek, sıcaklığı ve nemi hastaya verir
- 62. HME dezavantajları – Solunum işinde artış. – Ölü boşlukta artış. – PCO2 ve dakika ventilasyonunda artma – Hava yolu oklüzyon riski artışı – Aerosol ilaçların ulaşma zorluğu
- 63. HME kontrendikasyonları •Koyu, kanlı sekresyon •Vücut ısısı < 32 °C •Spontan dakika ventilasyonu > 10 L/min. •Ekspire edilen tidal volüm, inspire edilenin % 70’inden daha az ise (kaçağı olanlar)
- 64. Öneriler • Artifisyel hava yolu olan ve mekanik ventilasyon uygulanan hastalara optimal nemlendirme uygulanmalıdır • Yetersiz nemlendirme kadar, aşırısı da zararlıdır • Genellikle 5. güne kadar HME yeterlidir. • Sekresyonların değerlendirmesine göre araçlar arası değiştirme yapılmalıdır • İnfeksiyon açısından anlamlı düzeyde fark yoktur • Aktif ve pasif humidifierler kesinlikle birlikte kullanılmamalıdırlar
- 65. NIV-Nemlendirme Tartışmalı….Üst havayolları açık • Ağız solunumu • Kuru ve soğuk hava(YBÜ ventilatörleri) • Maske kaçağı • Ağız kuruluğu • Havayollarında kuruma-rezistans artışı • Sekresyonlarda kuruma-zor entübasyon • Hasta konforunda ve uyumunda azalma Intensive Care Med. 2002;28
- 66. NIV-Nemlendirme HME filtreler NIMV etkinliğini azaltır Aktif nemlendiriciler kullanılmalıdır Intensive Care Med. 2002;28
- 67. Aerosol tedavi teknikleri Nebulizatör Ölçülü doz inhaler, spacer
- 71. Öneriler- Nebulizer uygulamasında optimal teknik • Hastanın bronkodilator ihtiyacı belirlenir • Havayolu aspirasyonu yapılır • 4-6 ml ilaç nebülizere konulur • Jet nebülizer inspiratuvar kola ventilatör ile ıstıcılı nemlendirici arasına bağlanır, gaz akım hızı 6-8l/dk • UN,MN inspiratuvar kola Y konnektörüne 15 cm uzağa bağlanır • Isı nem değiştirici nemlendirici devreden kaldırılır.
- 73. Öneriler-ÖDİ uygulaması • Bronkodilator ihtiyacı • Havayolu aspirasyonu • Odacık inspiratuvar kola Y konnektörüne 15 cm uzağa • Isı nem değiştirici çıkarılır • ÖDİ cihazı sallanır ve elle ısıtılır. • ÖDİ inspirasyon başında verilir. • Her ilaç dozu arasında 15sn beklenmeli Salbutamol 2.5mg nebul: 400mcg(4 puff)
- 76. “Mekanik ventilasyon bir sanattır” Hiçbir ventilasyon şeklinin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir!