3. MOD Nedir?
Mekanik Ventilasyon pratiğinde inspirasyonun başlama şekli
genel olarak MODolarak isimlendirilir.
Kontrollü Mod ( Kontrollü ventilasyon )
Asiste Mod ( Asiste ventilasyon )
4. Ventilasyon Modları
Ventilasyon modları genel olarak
Göğüs içinde oluşan basınç şekline
Pozitif basınçlı ventilasyon
Negatif basınçlı ventilasyon
Hasta ventilatör bağlantısına
Noninvazif ventilasyon
İnvazif ventilasyon
İnspirasyon akımının başlama şekline
İnspirasyon akımının hedefine
İnspirasyondan ekspirasyona geçiş şekline göre isimlendirilir
5. Noninvazif Ventilasyon
Avantajları
İntübasyona bağlı
komplikasyonlar
MV süresi ve yatış
Mortalite
Hasta konforu
Sedasyon gereksinimi
Aralıklı kullanım
Kontrendikasyonları
CPR uygulaması
Solunum arresti
Ciddi hemodinamik bozukluk
GKS< 8
Status astmatikus
Status epileptikus
İki yada daha çok organ
yetersizliği
Trakeostomi/yüz deformitesi olan
hastalar
Oronazal/üst GİS cerrahisi, üst GİS
kanaması
Dolaşım şoku
7. İnspirasyon Akımının Başlamasına Göre modlar
Hasta tetiklemeli
Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV)
Basınç Destekli Ventilasyon (PSV)
Hasta tetiklemeli
9. Volüm hedefli
İnspirasyon akım hızı
sabit,
İnspirasyon akım şekli
kare,
Tidal volüm sabit,
Basınç değişkendir
Basınç hedefli
İnspirasyon akım hızı
değişken,
İnspirasyon akım şekli
yavaşlayan akım,
Tidal volüm değişken,
Hava yolu basınçları sabit
İnspirasyon Akımının Hedefine Göre Modlar
10. Kontrole Ventilasyon Endikasyonları
Tüm solunum işi ventilatör tarafından yapılır
1) Ağır solunum yetersizlikleri (ARDS)
2) Hemodinamik instabilite
3) Kompleks yaralanmaları olan hastalar
4) Kas gevşetici uygulanan hastalar
11. Kontrole Ventilasyonda Sorunlar
1) Sedasyon ve paralizi gereksinimi
2) Diyafram kas gücünde azalma
3) Uzayan YB ve MV süresi
4) Nozokomial enfeksiyonlarda artış
5) Derin Ven Trombozu insidansında artış
12. Tidal volüm, Frekans, Akım hızı, Akım paterni, I
/ E oranı ayarlanır.
Hastanın; Hava yolu rezistansı, komplians ve
basınçları değişse bile set edilen VT hastaya
verilir.
Basınç sınırlama ayarı varsa; Hava yolu basıncı
set edilen değerlerin üzerine çıktığında VT
tamamı verilmemiş olsa bile ekspiratuar
periyoda geçilir.
Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV)
Volüm Ayarlı CMV
13. Hedeflenen Hava yolu basıncı,
Frekans,
I /E oranı
İnspiratuar plato süresi ayarlanır.
Hastaya verilen VT ; Set edilen basınç limiti,
solunum sistemi rezistansı ve kompliansın
fonksiyonu olarak kendiliğinden ortaya çıkar.
Akım hızı ve akım paterni ayarlanmaz.
Kontrollü Mekanik Ventilasyon (CMV)
Basınç ayarlı CMV
14. Yardımlı Ventilasyon Endikasyonları
Solunum işi ventilatör ile hasta arasında paylaştırılır
1) KOAH
2) Modere solunum yetersizlikleri
3) Ventilatörden ayırma süreci
16. Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (IMV)
Vt, Frekans, Akım hızı, Akım paterni, I/E oranı
Mekanik Ventilasyonlar arasında hasta istediği kadar
spontan solunum yapabilir
Spontan solunumlarla Mekanik solunumların
uyumsuzluğu
Spontan solunum + Kontrollü Mekanik Solunum
17. Senkronize Aralıklı Solunum ( SIMV)
Volüm ayarlı ve Basınç ayarlı olarak uygulanabilir
Tetikleme
Frekans
Ekspiratuvar
Spontan solunum
desteklenir
Spontan solunum yoksa
bu soluklar mekanik olarak
verilir
Tidal volüm,akım hızı ve /veya frekansı, Triger duyarlılığı,
kontrollü solunum hızı ve duyarlılığı önceden belirlenir.
18. Sürekli Pozitif havayolu Basıncı ( CPAP )
Tüm solunum siklusu boyunca sabit bir pozitif
hava yolu basıncı oluşturulması esasına dayanır.
19. Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı ( CPAP)
BASINÇ TETİKLEMELİ
İnspirasyon akımı bir tetik
valvinin ( basınç ) uyarılışı ile
aktive olur
PSV ile kombine edilebilir
FLOW TETİKLEMELİ
5-20L/dak. Bazal gaz akımı
gelir İnspirasyon ile akımdaki
azalma algılanarak hasta ile
senkronizasyon sağlanır.
Devamlı Akım
MV: 2-3 katı taze gaz akımı, esnek bir rezervuar, Bir
ekspirasyon valvi ( PEEP valve ) ile T veya Y parçası ile
uygulanabilir
20. İSTEM - POZİTİF HAVAYOLU BASINCI ( DPAP )
DPAP hastanın hava yolu değişikliklerini yanıtlayan
Kritik hava akımı azalmasına veya azalmış solunum eforuna
yanıt veren bir moddur.
21. Pressure Support Ventilasyon (PSV)
Tetikleme hassasiyeti
düzeyi ayarlanır
Basınç Akım
-0.5 - -1.5 cmH2O 1 - 3 L / dak.
Basınç ayarlı akım siklik bir solunum modudur
Basınç destek seviyesi
Azalan paternde ve
hastanın solunum gayreti
ile uyumlu bir gaz akımı
solunum yollarına
uygulanır.
İnspirasyonda hava yollarına sabit bir basınç uygulanır,
İnspiryum belli bir akım hızına ( %25) ulaşınca sonlanır.
22. Yeni Ventilasyon Modları
Volume Assured Pressure Support (VAPS)
Volume Support (VS)
Pressure Regulated Volume Control (PRVC )
Proportional Assited Ventilation (PAV)
Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP)
Duo Positive Airway Pressure ( DuoPAP )
Airway Pressure Release Ventilation ( APRV )
Adaptive Pressure Ventilation ( APV )
Adaptive Support Ventilation ( ASV )
23. Volume Assured Pressure Support (VAPS)
Yüksek değişken akım ile sabit tidal volümü birleştirir. Tidal volüm geri
bildirim ( feedback ) kontrol sağlar.Basınç esaslı A/C veya SIMV sırasında
kullanılabilir
Esas mod ile ilgili ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler
Basınç kontrol, Basınç destek
PEEP
FiO2
Tetik (istenirse)
Minimum tidal volüm
İnspirasyon pause ve basınç düzeyi
Alarm ayarları
VAPS ile ilgili olarak
Solunum frekansı
Tepe inspirasyon akım hızı ( pik flow )
Hedeflenen kadar veya fazla VT’lerde inspiasyondan/ekspirasyona
geçişteki akm sikling seviyesidir. Bu seviye
25. Volüm desteği-Volume Support (VS)
Hasta tetiklemeli, basınç limitli, akım sikluslu (pik akımın %5’i ) volüm
garantisi sağlayan basınç destekli ventilasyon (PSV ) bir dual moddur.
Ancak PSV den farklı olarak her solukta VT ölçümü yapılarak hedeflenen
VT ile kıyaslanmakta ve aktuel VT’nin daha fazla olduğu durumda bir
sonraki solukta uygulanan inspiratuvar basınç ve VT’yi azaltmaktadır.
* Tidal volüm, basınç destek seviyesinin kontrolü için geri bildirim
(feedback) sağlar. Hasta apneik olursa PRVC moduna geçer.
Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler
Tidal volüm (dakika ventilasyonu)
Yüksek basınç alarmı (üst basınç seviyesi)
FiO2
PEEP
Solunum hızı
Tetik
27. “Pressure Regulated Volume Control” (PRVC)
Hasta veya zaman tetiklemeli, basınç limitli, zaman
sikluslu, istenilen volümün verilmesini sağlamak için
basınç seviyesi ayarlamalı bir dual moddur.
Volüm garantisi dışındaki özellikleri basınç kontrollü SIMV
gibidir.
Tidal volüm basınç limitini ayarlamak için feedback
kontrol sağlar.
Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler
Tidal volüm-dakika ventilasyonu
Yüksek basınç alarmı (üst basınç seviyesi)
Solunum hızı ve inspirasyon süresi
FiO2
PEEP
Tetik (istenirse)
29. Orantılı Yardımcı ventilasyon ( PAV)
Basınç, Akım ve Volüm sunumunun hastanın
spontan eforuna orantılı olduğu yeni bir
MOD’dur
Hastanın eforu ile istenen basınç
ve Volüm miktarına göre+feedback
•Hastalara kendi solunum ritmlerini
kontrol olanağı verilir
Ventilatörün ürettiği basınç
Flow (FA )
Volüm asist (VA)
Total assist (% )
PEEP
FiO2
31. Duo positive airway pressure (DuoPAP )
Airway pressure release ventilation (APRV)
Bu modlar iki alternatif seviyede CPAP ile
spontan solunumu desteklemeye yarayan
benzer basınç modlarıdır.
Ventilatör otomatik olarak operatörün
seçtiği iki seçenekten ( pozitif hava yolu
basıncı veya CPAP ( P high ve low ) biri ile
solunumu destekler
Her iki mod zorunlu ve spontan
solunuma izin verir
33. DuoPAP Ventilasyonun tanımı
Spontaneous Breaths
Synchronized Transitions
Clock Transition
PHIGH + PS
PLOW + Psupport
Spontaneous Breaths
P
T
PHIGH
PLOW/PEEP/CPAP
PLOW
PHIGH
P
T
34. Airway Pressure-Release Ventilation
( APRV )
CPAP gibi alveoler ventilasyon oluşturur
Spontan solunuma respiratuvar sıklus sırasında
herhangi bir dönemde izin verir
Yüksek hava yolu basıncına bağlı hasarları
minimalize eder ??
Sedasyon ihtiyacını azaltır ??
APRV BIPAP’a benzer ; I:E oranı değişmemiştir;
Faz değişiklikleri hasta ile senkronizedir
36. Klinik avantajları
Akciğer volümünün düşük PIP ile idamesi sağlanır, ve
yüksek FRC , MAP ( CPAP w/gevşeme ) gibidir
Yüksek kardiyak indeks, V/Q iyileşme , yüksek DO2,
küçük ölü boşluk (intratorasik pompa)
Putensen, AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999; 159 Bonn, Germany
Belirgin parankimal volüm değişikliklerinden korur
40
Paw
cmH2O
20
0
-10
100
60
0
-100
60
0 4 8 12s
2 6 10
Spontan soluklar
*
* * * * * *
Flow
37. APRV Basınç ve C02 iyileştirme
Üst basınç ; MAP’ı ve oksijenizasyonu iyileştirmek amacıyla
akciğerleri koruyacak peak alveolar basınçları dikkate alınarak
ayarlanır
PaCO2 yi azaltmak için solunum frekansı arttırılır fakat
gevşeme zamanı korunur,
PS, PEEP’in üzerinde ayarlanır, WOB azalır, ve Vt artar
PEEP seviyesi solunum işi ile ilişkili olarak azaltılır
40
Paw
cmH2O
Flow
20
0
-10
100
60
0
-100
60
0 4 8 12s
2 6 10
Gevşeme sayısında atma Basınç desteği eklenmesi
0.6 sec
38. APRV ile spontan solunumun
ARDS’de klinik yararları
Spontan APRV with spontaneous breathing showed a
decrease in V/Q mismatch that increased over time
Sydow, Am J Respir Crit Care Med, 1994:149
Spontaneous breaths in APRV as small as 70-150 ml
in adults improved oxygenation and CO2 removal
Hormann, Acta Anesthesiol Scand Suppl, 1997:111
Similar oxygenation at lower peak alveolar pressures and
improved cardiovascular function - too many papers to
quote
more literature on APRV than any other new mode of
ventilation
39. Spontan solunumun iki PEEP seviyesinde
klinik avantajları
Sedasyonda azalma
Sedasyon, hasta / ventilatör uyumsuzluğunda
minimal düzeyde olmalı
Düşük sedasyona bağlı olarak,
Organ fonksiyonları ile daha az etkileşim,
Sedasyonun maskelediği komplikasyonları tanımada
kolaylık, hastanın erken mobilize olması
Aktif öksürük sekresyonların atılmasını kolaylaştırır
40. Spontaneous Breathing During
Ventilation-Perfusion Distributions
in Patients with ARDS
24 hastada mekanik ventilasyon sırasında spontan
solunumun etkisi araştırılmış;
PS ile PCV (w/o spontan solunum ) ve PCV (w/ spontan
solunum ) aynı ortalama basınç değerleri ,
APRV kullanılmışsa Uzun I-zamanı ve düşük peak basıncı
Spontan solunumun üst basınç seviyesine etkisi ile
Yüksek CI
V/Q düzelme
DO2 daha yüksek
Daha az ölü boşluk
Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; 1241-48
41. Spontaneous Breathing During
Ventilation-Perfusion Distributions
in Patients with ARDS
Komplians ve gaz değişiminde iyileşme ; PEEP LIP’in üzerinde, üst
basınç UIP’nin altında
Bu nedenle spontan solunum komplians kurvesinde oldukça etkilidir.
– Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999; 159; 1241-48
42. APRV Klinik
Uygulama Klavuzu
APRV sadece erken faz ARDS (<24hrs) gibi restriktif hastalarda
Yüksek komplianslı ve yavaş zaman konstant
obstrüktif hastalarda kolayca belirgin air-traping
gelişir
CPAP’a erken başlayıp APRV’ye geçilerek
CO2 klirensinin iyileşmesi ve WOB’un
azalması sağlanır
Üst basınç zamanı, yüksek seviyeli CPAP olarak
düşünülür
CO2 uzaklaştırma manevrası aynıdır
43. Adaptive Pressure Ventilation (APV )
Basınç esasına göre çalışan modların üzerine ( P-A/C,
P-CMV,P-SIMV) eklenen moddur.
Uygulamacı basınç kontrollü moddaki tüm ayarları yapar.
Tek istisna inspiratuvar basınç ayarı yerine hedeflenen tidal
volümü ayarlar
Ventilatör ayar öncesi basınçla veya bu mevcut değilse enaz
+5cmH2O PEEP olacak bir basınçla bir ventilasyon yaptırır.
Elde edilen basınç-volüm diyagramı değerlendirir
Elde edilen volüm hedeflenenden az/çok ise takip eden
soluklarda uygulanan basınçları 2 cmH2O’luk kademelerle
azaltıp/arttırarak hedef volümü sağlayacak ideal basıncı
uygulamaya başlar.
Basınç alşt sınırı +5cmH2O PEEP , üst sınır ayarlanan üst basınç
alarm limitinin 10 cmH2O altındadır.
44. Adaptive Support Ventilation (ASV )
MMV nin ; hızlı yüzeysel solunum, dikkatsiz PEEP
oluşumu, aşırı ölü boşluk ventilasyonu, karmaşık
kullanışa göre dikkatsiz yanlış kullanıcı ayarlarını
azaltmak için geliştirilen, operatörce-önceden
ayarlanmış, hastanın aktivitesinden bağımsız
minimum dakika ventilasyonu sağlar.
Hedef solunum modeli( Vt ve oran ) Otis
denklemi ile hesaplanır.
ASV klinikçiden gelen emirleri uygular, klinikçi
emri değiştirebilir.
45. Amaç : Basit kullanım
ASV nedir?
Tp
Rate
Psup
Pinsp
Ti
Te @
FiO2
PEEP
Vt
CMV
SIMV
PCV
PSV
Modlar
Kontrol düğmeleri
Geleneksel
49. ASV’yi nasıl uygularım?
İdeal vücut ağırlığı
Monitorize et
You
% dakika volümü
•Minute volume
•Safe frame
•Optimal breath pattern
Monitors
3
Adjustment
1
2 Ventilates
ASV
56. ARDS, fibrozis, pnömoni
KOAH, astım, amfizem
0
500
1000
1500
2000
0 20 40 60
Tidal
Volum
Solunum sayısı
DkVol (l/dk)
İkinci fikir
57. Akut Sıkıntılı Solunum Sendromunda(ARDS )
Mekanik Ventilasyon
Akciğer koruyucu ventilasyon
Tidal volüm 6 -8 ml/kg
Plato basınçları < 30 cmH2O
Yüksek PEEP
Açma “Recruitment” manevraları
Yavaş akım hızları (Ters oranlı ventilasyon)
58. Kronik Obstrüktif Akciğer
Hastalığında Ventilasyon
Noninvazif ventilasyon
Yardımlı solunum modları
Oto-PEEP ölçerek PEEP düzeyi
Akut solunumsal alkaloza dikkat
Uzun ekspirasyon süresi
59. Akut Astımda Ventilasyon
Entübasyon bronkospazmı arttırabilir
Ağır sedasyon ve kontrole ventilasyon
Havayolu basınçlarına dikkat
Deselere akım ile ventilasyon
Ekspirasyon zamanı uzun olmalı
PEEP < Oto-PEEP
Nöromüsküler bloker kullanımı DİKKAT
60. Postoperatif hastalarda Ventilasyon
Akciğer sorunu yok (genellikle)
Tidal volüm 8-10 ml/kg
Normokapni
Yardımlı solunum modları
PEEP 3-5 cmH2O
Akc rezeksiyonları ve transplantasyonu plato basıncı < 30 cmH2O
61. Kafa Travmalı Hastada Ventilasyon
Kontrole ventilasyon gerekebilir
Normoventilasyon
Göğüs içi basınç düşük tutulmalıdır
Basınç kontrollü ventilasyon
PEEP düzeyi minimum
62. Hastadaki problemlere göre
mod seçimi
ARDS
APV veya volume kontrol?
PCV, DuoPAP veya APRV ?
İyileşen hasta / ventilator ile senkronizasyon
APV, PAV veya ASV?
PS, PCV veya DuoPAP?
Weaning hastaları
APV veya ASV?
PS veya DuoPAP?