Salon 1 12 kasim 11.15 11.45 zühal karakurt

1. OLGULARLA MEKANİK VENTİLASYON KURSU
KOAH hastasında havayolu basınçları ve hasta
uyumunun değerlendirilmesi
Doç. Dr. Zühal Karakurt
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi EAH,
Solunumsal Yoğun Bakım Ünitesi, İstanbul

2. Çıkar çatışması beyanı
Son 3 yılda
• Novartis: konuşma onaryumu
• Astra Zeneca: kongre katılımı, konuşma
onaryumu

3. Sunum planı
KOAH hastasında
• NİV basınçları ve hasta uyumu
• NİV cihaz özellikleri (BİPAP, Yoğun bakım
ventilatörü)
• İMV basınç ayarları ve hasta uyumu
• özet

4. OLGU – 1
• 61y, E
• Şikayeti: Uyku hali
• Hikayesi: Son 1 haftadır nefes darlığı, öksürük
şikayetlerinde artış varmış. 1 gün öncesinden
itibaren uyku hali gelişmesi nedeni ile acil
servise getirilmiş.

5. OLGU – 1
• 1998 senesinde KOAH tanısı almış
• Tedaviye uyumlu değil
• 80 paket.yıl sigara kullanımı mevcut
• Son 1 içerisinde KOAH alevlenme tanısı ile 5
yatış
• Evde oksijen konsantratörü mevcut 2lt/dk

6. OLGU – 1
• Uykuya meyilli, hafif siyanotik
• TA: 100/60 mmHg, Nb: 105/dk, VI:37,2, spO2:
%82 (oksijensiz )
• LAP yok, BVD yok
• Solunum sesleri bilateral azalmış, ronküsleri
mevcut
• S1, S2 ritmik, ek ses yok, üfürüm yok
• Batında hassasiyeti yok, organomegalisi yok
• PTÖ:-/-

7. OLGU – 1
Hemogram, CRP
• BK: 12800/mL
• Hb:13,8g/dL
• plt: 272000/mL
• CRP: 26 mg/dl
Arter kangazı
• pH= 7.27
• PaCO2= 65 mmHg
• PaO2= 68.3 mmHg (5 L/dk
maske oksijende,
FiO2=0.40)
• PaO2/FiO2=171
• HCO3=29.4
• SatO2%=93

8. Olgu: KOAH alevlenme, solunum yetmezliği
Medikal tedavi
• Lökosit ve CRP yüksekliği ve
son bir yılda 5 yatışı var.
• Antibiyoterapi (psödömonas
etkili geniş spekrumlu)
• Prednol: 1mg/kg 1 yada 2
dozda (?)
• Kısa etkili Beta2 agonist
ihaler
• Nikotinel patch (?)
Noninvaziv mekanik ventilasyon
• Öncelikle NIV
• Oronazal slikon maske
• Basınç ayarları
İdeal kilosuna göre 6-7ml/kg
olacak şekilde inspiryumda basınç
desteği
PEEP: 5-6 cmH2O
MOD:
Bilinci konfü ve soluk tetiklemesi
yetersiz soluk kontrollü mod (NIV
cihazında ST, YB ventilatöründe PCV)
frekans:15-20/d
FiO2: Sat hedef 92 olacak şekilde titre
edilir.

9. Acilde kan gazı takibi: NIV başarılı mı?
Bazal NIV 1. sa
Cihaz Nazal O2 NIV cihazı /acil
Hasta uykulu Ajite
İPAP - 15
PEEP - 5
Frekans - 15
pH 7.27 7.24
PaCO2 65 75
PaO2 68.3 70
HCO3 29.4 26
SatO2% 93 95
FiO2, %40 %40
PaO2/FiO2 171 175

10. NIV 1. saat niye başarılı olmadı?
1. PaCO2 değeri yükseldi ve asidozu arttı, NIV cihazında Tidal
volüm gözükmüyor, (Basınçları yetersiz mi ayarlandı?)
Yanıt: Volümü görmeden karar vermek zor.
2. İnspiryum Basıncı: ideal kiloya 6-7ml/kg olacak şekilde
BİPAP’da nasıl titre edilir?
Yanıt: Eksale volüm görülmeyen BİPAP’da titre edilmez. Hastanın
dayanacağı en yüksek basınç belki denenebilir. 1-2 dakika da
basınçlar 15-20cmH2O dan başlayıp hastanın dayanabileceği
basınca arttırılır.

11. NIV cihazı tekrar ayarlandı: oldu mu?
Bazal NIV 1. saat NIV 2.saat
Cihaz Nazal O2 NIV cihazı /acil NIV
İPAP - 15 25
PEEP - 5 5
Frekans - 15 15
pH 7.27 7.24 7.24
PaCO2 65 75 77
PaO2 68.3 70 72
HCO3 29.4 26 25
SatO2% 93 95 95
FiO2, %40 %40 %40
PaO2/FiO2 171 175 180
Hasta uyukluyor Uykulu-ajite Uykulu-ajite

12. Niye olmadı?
1. Sorun hastada
2. Sorun doktorda
3. Sorun hemşirede
4. Sorun cihazda
Hangi sorunu değiştirebilirsiniz?

13. Santral sinir sistemi
Firenik sinir
Diyaframın uyarılması
Diyaframın kasılması
Göğüs kafesi ve akciğerlerin
genişlemesi
Havayolu basıncı ve akım
Ventilatörün
tetiklemesi
Spontan solunumun mekanizması
Ventilatör.
Hasta

14. NIV cihazlarının tetikleme hassasiyeti
• Hastanın soluk çekmek istediğinde
ventilatörün hastaya soluk vermeye başlaması
için geçen süre: tetikleme hassasiyetini verir.
• İdeal süre 0 milisaniye
• Mümkün mü?

15. Ventilatörlerin inspiryum hassasiyeti
360 milisaniye
Akış
(L/s)
0.8
0.4
0
-0.4
-0.8
Paw
(cmH2O)
24
16
8
0
6
4
2
0
Pdi
(cmH2O)
T1
T2
Diyafram
Akış, havayolu basıncı (Paw), ve transdiyafragmatik basınç(Pdi) sinyalleri inspirasyon tetikleme fazındaki
gecikmeyi gösteriyor. T1 : ventilatör tetiklemesi için diyaframın basıncının (Pdi) artmasını için gereken
zaman (örn PEEPi). T2: İnspirasyon akımının ventilatör yanıtı oluşturmasına kadar geçen süre.

16. 440 milisaniye
Tetiklemede gecikme
AKIM
BASINÇ
Plevra Basıncı

17. Ne yapalım? Yoğun Bakıma Yatıralım
• Yoğun bakıma ventilatörü ile NIV?
• Entübe mi edelim?
• YBÜ ventilatöründe NIV için şans verilebilir
eğer hemodinamisi stabil ise.

18. Ventilatörde Grafikler
18

19. Gissen-Almanya negatif basınçlı
ventilatörler

20. YBÜ de NIV: basınçlar tekrar ayarlandı
Bazal NIV 1. saat NIV 2.saat YBÜ de
Cihaz Nazal O2 NIV cihazı /acil NIV ST 2 saat NIV-PCV
İPAP - 15 25 17
PEEP - 5 5 5
Frekans - 15 15 16
pH 7.27 7.24 7.24 7.28
PaCO2 65 75 77 70
PaO2 68.3 70 72 78
HCO3 29.4 26 25 25
SatO2% 93 95 95 95
FiO2, %40 %40 %40 %40
PaO2/FiO2 171 175 180
Hasta uyukluyor Uykulu-ajite Uykulu-ajite Ajite ve
uyumsuz

21. Hastayı entübe edelim mi?
EVET
• Çünkü ajite,
• AKG düzelmedi
• Bilinci bozuldu
• Sekresyonunu çıkaramıyor

22. YBÜ de NIV: basınçlar tekrar ayarlandı
Bazal NIV 1. saat NIV 2.saat YBÜ de YBÜ de entübe
Cihaz O2 NIV /acil NIV ST 2 saat NIV-PCV 1. Saat PCV
İPAP - 15 25 17 16
PEEP - 5 5 5 5
Frekans - 15 15 16 15
pH 7.27 7.24 7.24 7.28 7.35
PaCO2 65 75 77 70 55
PaO2 68.3 70 72 78 80
HCO3 29.4 26 25 25 26
SatO2% 93 95 95 95 98
FiO2, %40 %40 %40 %40 %40
PaO2/FiO2 171 175 180 195 200
Hasta uyuklu
yor
Uykulu-ajite
Uykulu-ajite
Ajite ve uyumsuz sedate

23. Volüm
Spontan solunum Mekanik ventilasyon
Havayolu
basıncı
Pesafagus
Pgastrik
Transplevral
basınç
Transdiyafragmatik
basınç

24. Hasta uyumunda MOD seçimi
Basınç kontrol Spontan PSV

25. PSV modu
İnefektif efor
Akım
Basınç
Plevral
basınç
Gereğinden fazla basınç
uygulandığında gözlenir

26. Hasta uyumunda MOD seçimi
• Spontan PSV

27. MV de hasta: havayolu rezistansı arttırılarak basınç trasesi incelemesi
Basınç
Basınç
Basınç
Normal
tüp
Daraltılmış tüp
Çok
Daraltılmış
tüp

28. Pdi
(cmH2O)
0
9
6
3
0
Akım
(L/s)
1.2
Paw
(cmH2O)
-0.8
15
5
0
Triple triggering
Akım, havayolu basıncı (Paw), ve transdiyafragmatik basınç(Pdi) sinyalleri: double-triple triggering; 2 veya 3
ardışık ventilatör siklusunda ekspiryum zamanı inspiryum zamanından 1.5 kat daha kısa olması.

29. İnspirasyon kaçağı
NIMV gözlenen MV uyumsuzluğu
Hang-up
Akış
(L/s)
0.8
0.4
0
-0.4
-0.8
Paw
(cmH2O)
24
16
8
0
6
4
2
0
Akış, havayolu basıncı (Paw),ve transdiyafragmatik basınç(Pdi) sinyalleri :
ekspirasyon siklusunda inspiryumda kaçak olması nedeni ile anormal.
Ekspiryum ancak ayarlanan Timax inspiryum başlama zamanı gelince sonlanır.
Pdi
(cmH2O)

30. Hava hapsi: Oto-PEEP
Inspirasyon
Ekspirasyon
Normal
Hasta
Zaman (sn)
Akım (L/dk)
}
Hava hapsi
Oto-PEEP
30

31. PEEPi
31

32. PEEPi Ölçümü
• Derin sedasyonda
yada paralize hastada
ekshalasyon valfini
tıkayarak ölçülür
• Spontan solunumda
özofagusa balon
kateter yerleştirmek
gerekir
• Ekspiryumda beklet
butonuna
inspirasyon sonunda
basınız. Ventilatör
ekspirasyon fazının
sonunda ekshalasyon
valvini kapatır.
32

33. Basınç Grafiği
Ekspirasyon Başlar
Paw (cm H2O)
Zaman (sn)
PIP
Pplato
(Palveolar)
İnspirasyon Başlar
} Rezistif Basınç (PR)
Eksalasyon kapağı açılır
Ekspirasyon
Inspiratuar
Pause
33

34. PLATO BASINCI
• Zorunlu bir soluktan sonraki
“inspiratuvar pause”
süresinde hava akımı yoktur.
• Bu süre içinde pulmoner gaz
değişimi gerçekleşir.
• 0.0 - 2.0 sn arasında
seçilebilir.
• Genellikle 0.5 sn. yeterli
kabul edilmektedir.
İnsp. pause
VCV
mod
34

35. Kompliyans Ölçümü
(Birim basınç değişikliğinde akciğerlere alınan hava volümüdür)
• Kompliyans= Volüm değişikliği = ΔV/ΔP
Basınç değişikliği
Paw (cm H2O)
• Statik Kompliyans (Cst):
Restriktif hastalıkların takibinde değerlidir:
PEEP
Zaman (sn)
Pplat
N:50-100 ml/cmH2O
Cst: Vt / Pplato – PEEP
• Dinamik Komplians (Cdyn):
Obstrüktif hastalıkların takibinde önemlidir.
N: 50-80ml/cmH2O
Cdyn: Vt / Ppeak –PEEP
35

36. REZİSTANS ÖLÇÜMÜ
Paw (cm H2O)
PEEP
Zaman (sn)
Normal = 1.2 – 4.4 cmH2O.(L/sn)-1
PIP
Pplato
Rezistif Basinç
36

37. Bu hastanın nesi var?

38. Ventilatör grafikleri güvenilir mi???

39. Özet: Hasta uyumu için-1
• Ventilatör grafikleri hasta uyumu takibinde
önemli
• Yüksek PEEP KOAH’ta istenmez 5-6cmH2O
ideal
• Amfizemi belirgin olan KOAH’da yüksek PLATO
basıncı (>28-30 cmH2O) pnömotoraks için
riskli
• Volüm kontrollü mod KOAH’da yakın havayolu
basıncı takibi gerektirir.

40. Özet: Hasta uyumu için-2
• Ventilatör modu: PSV, PAV, ASV
•Ventilatör tipi: NIV modu da YBU ventilatörleri
•Ventilatör ayarları:
1. İnspirasyon tetiklemesi: akış tercih
2. Volüm ayarlaması:6-7ml/kg olmalı
3. PSV ile hastanın istediği akış başlangıçta
saptanmalı: İMV de yüksek basınç desteği
solunum işini azaltır ancak NIMV de yüksek
basınç, yüksek (hızlı) akışta ciddi kaçağa
neden olur.
4. Azalan akış şekli tercih edilmeli

41. TEŞEKKÜRLER