Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Salon 1 12 kasim 11.45 12.15
Similar to Salon 1 12 kasim 11.45 12.15 (20)
More from tyfngnc
More from tyfngnc (20)
Salon 1 12 kasim 11.45 12.15
- 1. PNÖMONİ/ARDS HASTASINDA SOLUNUM MEKANİĞİ, HASTA UYUMU Prof. Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı
- 2. Hasta ventilatör etkileşimi Hasta ile ilgili faktörler • Hava yolu • Akciğer parankimi – Atelektazi – Pnömoni – Pulmoner ödem – Emboli – Aspirasyon • Ekstrapulmoner – Plevra sıvısı, Px – Ağrı – Delirium – Abdominal distansiyon – Solunum işinin artması • Ateş, sepsis, anksiyete… Ventilatör ile ilgili faktörler – Yetersiz ventilatör ayarları – Devrede kaçak – FiO2 – Tidal volüm – İnspirasyon akım hızı/basınç – PEEP – Trigger duyarlılığı – Ventilatörün bozulması
- 3. Hasta ventilatör etkileşimi Hasta ile ilgili faktörler • Hava yolu • Akciğer parankimi – Atelektazi – Pnömoni – Pulmoner ödem – Emboli – Aspirasyon • Ekstrapulmoner – Plevra sıvısı, Px – Ağrı – Delirium – Abdominal distansiyon – Solunum işinin artması • Ateş, sepsis, anksiyete… Ventilatör ile ilgili faktörler – Yetersiz ventilatör ayarları – Tidal volüm – FiO2 – İnspirasyon akım hızı/basınç – PEEP – Trigger duyarlılığı – Devrede kaçak – Ventilatörün bozulması
- 4. Hasta ventilatör etkileşimi • Anamnez, fizik muayene • Gaz değişimi • Ventilatör alarmları • Solunum mekaniği • EKG • Akciğer grafisi/US
- 5. VOLÜM VE BASINÇ KONTROL 1 2 3 4 5 6 20 sn Paw cmH2O Volum kontrol Basınç kontrol
- 6. Solunum mekaniğinin değerlendirilmesi Ppeak ve Pplato volüm kontrollü mekanik ventilasyon sırasında ölçülmelidir. Ppeak artışı ya da yüksek Ppeak–Pplato Ventilatör ile alveol arasındaki hava yollarında daralma Pplato artışı Alveol sorunu Pplato<30 cm H2O Ppeak – Pplato (N:7 cm H2O)
- 7. KOMPLİYANS Δ V Kompliyans = ΔP Dinamik Δ V Kompliyans = Ppeak-PEEP Statik Δ V Kompliyans = Pplato-PEEP N: 50-100 mL/cm H2O N: 80-100 mL/cm H2O
- 8. ARDS-ventilatör desteği • Kontrollü hipoventilasyon (permisif hiperkapni) • Açık akciğer ventilasyonu (Open lung ventilation) • Yüksek PEEP • Recruitment • Prone pozisyon • Ventilatör ile ilgili zararı engellemek için 1-Solunum sayısı azaltılmalı 2-Soluma derinliği azaltılmalı 3-Düşük VT (5-6 mL/kg) 4-Pplato<30 cm H2O 5-Kan basıncını düşürmeyecek basınç desteği
- 9. Therapeutic Options in ARDS The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material, Intensive Care Med 2012
- 10. OLGU 2 • ÖT, 29y kadın, sekreter, Ankara • 1 haftadır ateş, öksürük ve balgam → Pnömoni – Florokinolon tedavisi • Tedavinin üçüncü gününde solunum sıkıntısında artış nedeni ile acil servise başvurmuş • Özgeçmiş: Özellik yok Hasta pnömoni tanısı ile YBÜ’ye yatırıldı (APACHE 2 skoru 32)
- 11. OLGU 2 Fizik Muayene: – hasta hava açlığı içinde, ciddi solunum sıkıntısında, aksesuar solunum kaslarını kullanmakta, ajite, oturur pozisyonda S:40/d – TA 97/56mmHg, nabız:127/dakika – 38.8 0C – Dinlemekle yaygın ince ve kaba kesintili ek sesler+
- 12. PEEP Pplato Ppeak Cstatik Cdinamik pH PaCO2 PaO2 HCO3 7.42 37 63 24 FiO2 30 P/F 210
- 13. Akciğer grafisi
- 14. YETERSİZ DESTEK
- 15. Hava açlığı 1 2 3 4 5 6 30 -20 S Phavayolu (cmH2O) Hasta-ventilatör uyumsuzluğu
- 16. Hava kaçağı
- 18. Desteğin verilme hızı - İnspirasyon akım hızının ayarlanması • Genellikle 60L/dakika • Yüksek inspirasyon akım hızı ile inspirasyon süresi kısalır ve sonuç olarak ekspirasyon süresi uzar. Dinamik hiperinflasyon azalır ve CO2 atılımı artar. • İnspirasyon akım hızı yavaşlatılırsa inspirasyon süresi uzar ve hipoksemik hastalarda oksijenasyon daha iyi sağlanır.
- 19. Desteğin verilme hızı - İnspirasyon akım hızının ayarlanması
- 20. YETERSİZ AKIM HIZI Yeterli akım Zaman (sn) Yetersiz akım Paw (cm H2O)
- 21. Basınç-zaman eğrisinde çökme • Hava kaçağı • Ek inspirasyon eforu • Yetersiz akım
- 22. Desteğin verilme hızı - Hedeflenen basınca ulaşma zamanı (Rise time)
- 23. Akciğer grafisi
- 24. PEEP
- 27. Ppeak artışı
- 28. Ppeak
- 29. Sekresyon
- 30. Pplato artışı
- 31. Pplato artışı • Alveol sorunu – Atelektazi – Alveolde sıvı • Pnömoni • ARDS artışı • Kalp yetersizliği • Kanama – PEEP artışı
- 32. DUAL MODLAR
- 33. KONTROL SİSTEMLERİ AÇIK SİSTEM KAPALI SİSTEM İSTENEN DESTEK VENTİLATÖR HASTAYA UYGULANIR İSTENEN DESTEK VENTİLATÖR HASTAYA İSTENEN DESTEK VERİLEMİYORSA BELİRLENEN SINIRLAR İÇİNDE YENİ AYARLAR ÖLÇÜMLER UYGULANIR
- 34. Dual kontrollü modlar • Breath in breath – Avarage Volum Assured Pressure Support (AVAPS) – Pressure Augmentation – Volüm Support – Variable Pressure support • Breath to breath – Adaptive support ventilation (ASV, Galileo) – Pressure regulated volum control (Servo 300) – Adaptive pressure vent (Galileo) – Autoflow (Evita 4) – Variable pressure control (Venturi)
- 35. Dual kontrollü modlar • Baınç kontrollü volüm garantili. • Hastadaki patolojilerden dolayı değişebilen solunum mekaniklerindeki (kompliyans rezistans, oto-PEEP) değişiklikleri algılayıp, önceden belirlediğimiz sınırlar içinde, ventilatörün hedefleri sağlayabilmek için ayarları değiştirmesi • Hasta konforu artar, sık ayar gereksinimi olmaz, alarm sıklığı azalır
- 38. Sonuçlar • Hasta ventilatör uyumsuzluğu hastanın gereksinmelerinin karşılanamamasına bağlıdır. • Solunum mekanikleri (Kompliyans, rezistans ve oto-PEEP) takibi etyolojiyi saptamada önemlidir. • Dual modlar hastalar için daha güvelidir, hasta başında geçen zamanı azaltır.
- 41. SORUNLAR • Metabolik gereksinme fazla ise VT yüksek olacağı için ASV düşük basınç desteği verebilir. (Desteğe gereksinmesi olan hastaya az destek tehlikesi) • VT gereksinmeye göre set edilmeli. Yüksek değerler weaningi geciktirir. Düşük değerler solunum iş yükünü arttırır.
- 42. sedasyon
- 43. Zaman Yüksek basınç Yavaş rise time Orta rise time Hızlı rise time P V . Rise time akım ilişkisi
- 44. P-SIMV
- 45. Ventilatör ayarları- Tetikleme duyarlılığının ayarlanması • Tetikleme duyarlılığı – Basınç -0.5 ile –1.5 cm H2O arasında – Akım 5-20 L/dakika sürekli akım olan bir sistemde 2L/dak
- 46. Desteğin verilme hızı - Hedeflenen basınca ulaşma zamanı (Rise time)
- 48. Ventilatör desteğinin ayarlanması • İzlenen kriterler – Nefes darlığında azalma – Solunum işinde azalma – VT – Solunum sayısının 20-30/dakika olması – Kan gazları – Pplato<30 cm H2O
- 52. • pH 7.47, PaCO2 32 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 22mEq/L (maske ile 8L/dak) • Bilinç açık • Sol sayısı 40/dak, interkostal ve supraklaviküler çekilmeler var
- 53. • NIMV
- 54. YETERSİZ İNSPİRATUAR AKIM Akım (L/dk) Zaman (sn) Aktif inspirasyon ya da Asenkroni Normal Anormal Hastanın çabası
Editor's Notes
- Relationship between tidal volume and airway pressure during mechanical ventilation. The inspiratory plateau in the volume tracing is achieved by temporary occlusion of the expiratory limb of the ventilator circuit. During this period, airway pressure falls from a peak of 20 cmH2O to a plateau pressure of 10 cmH2O. These measurements allow the calculation of respiratory system (or thoracic) compliance. The static compliance of the respiratory system is equal to the exhaled tidal volume divided by the difference between plateau and positive end-expiratory pressures (Crs = Vt / Plat-PEEP). An increase in the difference between peak and plateau pressures implies increased airway resistance. Adapted from Tobin, MJ. Respiratory monitoring. JAMA 1990; 264:244. The Ppeak is the highest pressure measured during the respiratory cycle, and is a function of both the resistance of the airways and the compliance of the respiratory system. Pplat is the pressure recorded during a pause at end-inspiration; because the Pplat is measured while there is no airflow, it reflects the static compliance of the respiratory system, including the lung parenchyma, chest wall, and abdomen [24,25] . An increase in the Ppeak with a widening of the ΔPpeak – Pplat suggests that an increase in airway resistance is the cause of respiratory distress [26] . Obstruction of the ETT (eg, by inspissated secretions, a kinked tube, or the patient biting the tube) and bronchospasm can cause this change in respiratory mechanics. In contrast, an increase in both the Ppeak and Pplat with a ΔPpeak – Pplat that narrows or stays the same suggests a decrease in respiratory system compliance. Abrupt decreases in the respiratory compliance suggest unilateral mainstem bronchus intubation, pneumothorax, severe atelectasis, pneumonia, pulmonary edema, or abdominal distension.
- Based on Respironics Digital Auto-Trak™ Sensitivity algorithm performance, AVAPS™ estimates the patient's tidal volume with each breath and compares it with the target tidal volume. If necessary, the algorithm slowly increases or decreases inspiratory pressure for each breath (0.5 to 1 cm H2O/min) in order to achieve the preset tidal volume. Since the pressure changes smoothly, it will never compromise patient comfort or safety. Leaks are taken into account so that AVAPS™ ensures a true averaged patient tidal volume.
- Soluk tetiklendiğinde cihaz mümkün olduğunca hızlı şekilde ayarlanan basınç desteğine ulaşmaya çalışır. Soluğun bu parçası basınç limitlidir ve çok değişken akımlar ile birliktedir. Ayarlanan basınca erişilince ventilatörün mikroişlemcisi verilmiş olan tidal volüm ile amaçlanan tidal volümü karşılaştırır. Mikroişlemci set edilen tidal volümün verilmediğini algılarsa cihaz ayarlanan peak akıma uyarak inspirasyonu devam ettirir. Artık soluk basınç limitliden volüm limitli soluğa dönmüştür.
- A combination of spontaneous ventilation and P-ACV. • The ventilator will deliver a set number of mandatory (controlled) breaths per minute • These mandatory breaths will be at a preset PIP and TI. • The patient may breathe spontaneously in between the mandatory machine breaths from the baseline pressure. The breath may be assisted with PS • If the patient begins to inspire just prior to the time-triggered mandatory (control) breath, a full machine-assisted breath will be delivered