1. Kardiyopulmoner Resüsitasyon

2. Tarihçe
• İlk yazılı belge
• “Sıcak” ölüm
• Versalius
• Olay yerinde müdahale

3. Tarihçe

4. • Modern KPR, 40 yıllık geçmiş
• 1960’a kadar sadece solunum desteği
• 1956 - ilk defibrilasyon
• 1958 - Safar ve Elam - “ebe tekniği”
• 1960 - Kouwenhoven - “göğüs masajı”
• 1960’ların sonu - Safar - “modern KPR”
Tarihçe

5. “İhtiyacımız olan sadece iki
elimizdir”

6. KPR ve AKB 2000
• Yaşam Zinciri
• Alanda acil TYD uygulamaları
• İKYD uygulamaları
• ERKEN DEFİBRİLASYON
• Kalp krizi ve inmenin erken tanınması
• Hastaneye transfer

7. KPR ve AKB 2005
• 2005 American Heart Association (AHA)
Guidelines for CPR and ECC
– Circulation 2005;112:IV-1-IV-5.
– 13 December 2005

8. KPR
Arrest – Defibrilasyon
Zamanı
Arrest – KPR Zamanı
< 10 dakika > 10 dakika
< 5 dakika % 37 % 7
> 5 dakika % 20 % 0

9. İKYD – Sistematik Yaklaşım
• Assessment (Değerlendirme)
• Management (Yaklaşım)
• 8 aşaması vardır:
Birincil değerlendirme
A – Havayolu (Airway)
B – Solunum (Breathing)
C – Dolaşım (Circulation)
D – Defibrilasyon
(Defibrillation)
İkincil değerlendirme
A – Havayolu (Airway)
B – Solunum (Breathing)
C – Dolaşım (Circulation)
D – Ayırıcı tanı (Differential
diagnosis)

10. Yaşam Zinciri

11. • Kanıt
– Travma dışı yetişkin arrestlerinin en önemli nedeni
ventriküler fibrilasyondur.
• Bayes de Luna A. Ambulatory sudden cardiac death:
mechanisms of production of fatal arrhythmia on the
basis of data from 157 cases. Am Heart J.
1989;117:151–159
Yaşam Zinciri - Değişiklikler

12. • Öneri
– Sağlık çalışanı olsun ya da olmasın otomatik
eksternal defibrilatörün erken kullanımı hayatta
kalım şansını belirgin arttırır.
– Yaşam zincirinin ilk 3 halkası Temel Yaşam
Desteği eğitimlerinde yer almalıdır.
• Auble TE. Effect of out-of-hospital defibrillation by
basic life support providers on cardiac arrest mortality:
a meta-analysis. Ann Emerg Med. 1995;25:642–648.
Yaşam Zinciri - Değişiklikler

13. “İhtiyacımız olan iki elimiz ve bir
otomatik eksternal
defibrilatördür”

14. TYD
• Bilinç Değerlendirmesi
• Airway (Havayolu)
• Breathing (Solunum)
• Circulation (Dolaşım)
• Defibrilation

15. KPR
• Yanıtını değerlendir
• Yardım iste
– Defibrilatör iste
• Hava yolunu aç
• Solunumu değerlendir
– Yoksa 2 kurtarıcı soluk ver
• Dolaşımını değerlendir
– Yoksa göğüs masajına başla

16. TYD - İlk Yaklaşım
• Bilinç Değerlendirmesi
– Omuzlarından tutarak
sarsın ve “İyi misin” diye
sorun
– Yanıt yoksa Defibrilatör
iste

17. • Önce Ara (Phone first)
– Erişkin arrest hastaları
• Hızlı Ara (Phone fast)
– Çocuk ve bebek arrest hastaları
– Travmaya bağlı tüm arrestler
– Suda boğulmalara bağlı tüm arrestler
– Aşırı ilaç alımına bağlı tüm arrestler
TYD - İlk Yaklaşım

18. A - Hava yolu
• Bilinci kapalı
hastalarda hava
yolu tıkanıklığının
en önemli nedeni
dilin geriye
kaçmasıdır

19. A - Hava yolu
• Ağız içini kontrol edin
• Yabancı cisim var ise
görerek çıkartın

20. A - Hava yolu
• Orofarengeal airway
– Bilinci kapalı hastalarda kullan
– Tecrübeli kişilerce uygulanmalı
• Nazofarengeal airway
– Bilinci tam kapanmamış ya da trismus olan
hastalarda kullan
– Kafa tabanı kırıklarına dikkat!!

21. B - Solunum
• Solunumun değerlendirilmesi
– Bak, dinle ve hisset
– Fiziksel muayene yöntemleri
– Yetersiz ve yüzeyel solunuma dikkat!!

22. B - Solunum
• Bak
– Göğüs kafesi inip kalkıyor mu?
• Dinle
– Soluk sesi duyuluyor mu?
• Hisset
– Yanakta soluk havası hissediliyor mu?
• Bu işlem 10 saniyeden fazla sürmemelidir.
(2000)
• Bu işlem 5-10 saniye arası sürmelidir (2005)
• LR – Hastanın solunumu “normal” mi?
• HCP – Hastanın solunumu “yeterli” mi?

23. B - Solunum
• Ambu maske ile solunum desteklenmesi
• Oksijen başlanması
• Kalıcı hava yolunun sağlanması
– Endotrakeal entübasyon
• Pulse oksimetre takibi

24. A ve B - Değişiklikler
• Kanıt
– Hastane öncesi endotrakeal entübasyona bağlı
komplikasyon oranı yüksektir
• Wang HA. Failed prehospital intubations: an analysis of
emergency department courses and outcomes. Prehosp
Emerg Care. 2001;5:131-141.
• Brownstein D. Prehospital endotracheal intubation of
children by paramedics. Ann Emerg Med. 1996;28:34-39.

25. • Öneri 1
– Trakeal entübasyon hala destekli solunum
sağlamanın en güvenli yoludur ama artık sadece
deneyimli kurtarıcılar tarafından uygulanmalıdır
– Kalite iyileştirme ve beceri artırma programları
uygulamaya sokulmalıdır.
A ve B - Değişiklikler

26. • Öneri 2
– Hastane öncesi dönemde ve nakil zamanı kısa ise
ve hastane koşullarında entübasyon deneyimi az
personel varlığında solunum desteği için tercih
edilecek birincil yöntem ambu kullanımıdır.
– Ambunun becerikli kullanımı yeterli solunum ve
oksijenasyon sağlar.
A ve B - Değişiklikler

27. • Kanıt
– Ambunun bir kişi tarafından kullanımı zordur ve
mide distansiyonu az değildir
• Johannigman JA. Techniques of emergency ventilation:
a model to evaluate tidal volume and gastric insuflation.
J Trauma. 1991;31:93-8
• Fuerst RS. Gastric inflation in the unintubated patient: a
comparision of ventilating devices. Ann Emerg Med.
1992;21:636-8
A ve B - Değişiklikler

28. • Öneri 1
– Ambu ile solunum en az 2 kişi tarafından
uygulanmalıdır
– Krikoid bası mide distansiyonunu ve takip eden
aspirasyonu etkili bir şekilde azaltır
• Petito SP. The prevention of gastric inflation: a
neglected benefit of cricoid pressure. Anaesth Intensive
Care. 1988;16:139-143.
A ve B - Değişiklikler

29. • Öneri 3
– Tüpün doğru yerleşimini teyit etmek için fizik
muayeneye ek olarak mutlaka ikincil teyit
yöntemleri kullanılmalıdır
– Özefageal detektör cihazı
– Kapnografi ya da kapnometre
A ve B - Değişiklikler

30. • Kapnografi ya da kapnometre
– End-tidal CO2 ölçümüne dayanır
– Kalp atımı ve perfüzyonu olan hastalar için
önerilen yöntemdir
– 6 soluk sonrası soluk havasında CO2
var ise tüp
trakea içindedir
• Uzamış ambu-maske kullanımı sonrası ve detektör mide
asidi ya da asidik ilaçlar ile temas etmişse yanlış pozitif
sonuç verebilir.
A ve B - Değişiklikler

31. • Özefageal detektör cihazı
– Kalp atımı olmayan hastalarda tüp yerinin
saptanmasında ve tüpün özefagus içinde olup
olmadığını anlamada güvenilirdir
• Özefageal distansiyon, midede hava varlığı ve ileri
dönem gebeliklerde yanlış negatif sonuç verebilir
A ve B - Değişiklikler

32. • Öneri 4
– Entübasyon sonrası tüpün yerinden çıkmasını
engellemek için tüpü bantlamak ya da sarmak
yerine ticari olarak satılan tüp sabitleyicilerinin
kullanılması önerilmektedir
• Cummins RO. New guidelines on tracheal tube
confirmation and prevention of dislodgement.
Circulation. 2000;102: 1380-1384
A ve B - Değişiklikler

33. • Öneri 2
– Alternatif hava yolu açma yöntemleri tercih
edilmelidir
– Combitube
– Larengeal mask airway
• Kokkinis K. The use of laryngeal mask airway in CPR.
Resuscitation. 1994;27:9-12
A ve B - Değişiklikler

34. • Kanıt
– 10 ml/kg ya da 700-1000 ml soluk hacminin 2 sn
ya da daha kısa sürede verilmesi regürjitasyon ve
aspirasyon riskini artırır
• Stone BJ. The incidence of regurgitation during CPR.
Resuscitation. 1998;38:3-6
A ve B - Değişiklikler

35. • Öneri - 2000
– Oksijen varlığında 6-7 ml/kg ya da 400-600 ml
soluk hacmi 2 sn’den daha uzun sürede
verilmelidir
• Wenzel V. Effects of smaller tidal volumes during basic
life support ventilation in patients with respiratory
arrest: good ventilation, less risk. Resuscitation.
1999;43:25-29
A ve B - Değişiklikler

36. A ve B - Değişiklikler
• Öneri – 2005
• Kurtarıcı soluk sayısı ülkeden ülkeye değişir
• İlk 2 soluk her biri 2 saniye içinde verilmelidir (2000)
• İlk 2 soluk her biri 1 saniye içinde verilmelidir (2005)
• Tidal volüm 10 ml/kg olmalıdır
– Daha fazla tidal volüm intragastrik basıncı arttırır
• O2 verilebiliyor ise tidal volüm 6-7 ml/kg olacak şekilde
ayarlanmalıdır
• Her soluk “göğüs kafesini yükseltecek kadar” olmalıdır

37. C - Dolaşım
• 1968 - İlk resüsitasyon kılavuzu
– Dolaşım değerlendirmesinin en önemli parçası nabız varlığının
araştırılması
• 2000 - İlk uluslararası ortak resüsitasyon kılavuzu
– Nabız kontrolü yeteri kadar güvenilir mi?
– Yanlış negatiflik çok yüksek
– Uzun zaman ayrılıyor
– LR – “nabız kontrolü yerine dolaşım belirtisi bakar”
• 2005 – LR – nabıza bakmadan göğüs basısına geçer
• 2005 – HCP – nabız kontrolü (en fazla 10 saniye)

38. C - Dolaşım
• Erişkinlerde Karotid
arter palpasyonu ile
kardiyak aktiviteyi
değerlendirin

39. C - Dolaşım
• Masaj sırasında
vücudunuzu hastanın
vücuduna dik olacak
şekilde tutun

40. C - Dolaşım
• Hasta monitörize edilir
• Sıvı ve ilaç uygulaması için damar yolu
açılır
• Damar yolu açılamaz ise ilaçlar endotrakeal
tüpten verilebilir
– Adrenalin
– Atropin
– Lidokain

41. • Kanıt
– Dakikada uygulanan masaj sayısı ve ritmi koroner
arter perfüzyon basıncı ve dolayısı ile miyokardial
beslenme ve hayatta kalım üzerine doğrudan
etkilidir.
• Kern KB. A study of chest compression rates during
cardiopulmonary resuscitation in humans. Arch Intern
Med. 1992;152:145–149
C - Değişiklikler

42. • Öneri 1
• Eski kılavuzlar
– 1 kurtarıcı - 15 masaj / 2 solunum
– 2 kurtarıcı - 5 masaj / 1 solunum
• 2000 TYD kılavuzu
– 1 ya da 2 kurtarıcı - 15 masaj / 2 solunum
• 2005 TYD kılavuzu
– 1 ya da 2 kurtarıcı – 30 bası / 2 solunum
C - Değişiklikler

43. Temel Değişiklikler
• Daha çok ve etkin göğüs basısı
– Göğüs basısının kesilmesini en aza indirin
– Arrest süresinin %24-49’unda bası yapılmıyor
• Göğüs kafesinin genişlemesine izin verin
• Kalıcı havayolu varsa (trakeal entübasyon,
LMA, Kombitüp):
– Dakikada 100 göğüs basısı / 8 - 10 solunum

44. C - Değişiklikler
• Değişmeli abdomen ve göğüs masajı
– Koroner kan akımı,
– İntratorasik basınç,
– Aortik basınç,
– Sağ atrial basınç artar

45. C - Değişiklikler
• Aktif kompresyon-dekompresyon yöntemi
– Aktif göğüs ekspansiyonu
– Sağ atrial basınç azalır
– Koroner perfüzyon artar

46. • Hastane içi KPR uygulamalarında eğitimli
personel varlığında ACD-CPR ya da IAC CPR
uygulamaları düşünülmelidir
– Babbs CF. CPR techniques that combine chest and
abdominal compression. Circulation
1999;100:2146-2152
– Stiell I. The Ontario trial of active compression
decompression CPR for in-hospital cardiac arrest.
JAMA 1996;275:1417-1423
C - Değişiklikler

47. C - Değişiklikler
• Hasta entübe edildikten sonra artık
senkronize (30:2) KPR yapılmasına gerek
yoktur

48. Arrest Ritimleri
• VF (% 10-40)
• NEA (Nedenine bağlı)
• Asistoli (%1-2)

49. VF / nabızsız VT
• Miyokardial kaos
• İçi solucan dolu bir torba gibi
• Kaba (coarse) VF-
• İnce (fine) VF-

50. Ventriküler Fibrilasyon
• Genelde bir VT ile tetiklenir
• EKG:
– Biçim ve genlik olarak birbirine
benzemeyen anormal, düzensiz
dalgalanmalar
– Normal QRS kompleksleri izlenemez
– ST - T dalgaları yoktur
– Baseline çizgisi seçilemez

52. Ventriküler Fibrilasyon

53. Ventriküler Fibrilasyon / Nabızsız
Ventriküler Taşikardi Akış Şeması

54. Ventriküler Fibrilasyon / Nabızsız
Ventriküler Taşikardi Akış Şeması

55. Ventriküler Fibrilasyon / Nabızsız
Ventriküler Taşikardi Akış Şeması

56. Defibrilasyon
• Yetişkin nontravmatik
arrestlerin en önemli nedeni
Ventrikül Fibrilasyonudur.
• VF arrestinde hayatta
kalmanın en önemli
belirleyicisi defibrilasyon
zamanıdır.

57. D - Defibrilasyon
• Yetişkinlerde ani
nontravmatik kardiyak
arrestlerin % 70-80
nedeni VF’dir.
• Defibrilasyondaki her
1 dakikalık gecikme hayatta
kalma şansını % 7-10 azaltır.

58. Defibrilasyon
• 1 şok ver
– Monofazik - 360 J
– Manuel bifazik – 120-200 J
• Göğüs basısına devam et – 2 dakika
• Şarj ederken göğüs basısını kesme
• 1 şok daha ver
• Göğüs basısına devam et – 2 dakika
– İlaç uygula
• Epinefrin veya vazopressin
• Şok uygula
• Göğüs basısına devam et – 2 dakika
• İlaç
– Antiaritmik

60. NEA
• Ritim var ama nabız yok
• Hava yolu açılır, solunum desteklenir ve
göğüs masajına başlanır
• 1 mg epinefrin 3-5 dk’da bir
• Atropin yapalım mı?
• Masif pulmoner emboli mi?
– 6H ve 6T

62. İlaçlar - Değişiklikler
• Epinefrin
– KPR’nin en sık kullanılan ilacı
– Her 3-5 dk.’da bir 1 mg İV verilir
– Her tür algoritmde uygulama alanı var
– Klinik sonucu iyileştirdiğine ait veriler sanılandan
daha az

63. • Vazopressin
– Koroner perfüzyon basıncını ve serebral
perfüzyonu arttırır
– 40 ünite İV ile 10-20 dk etki
– Epinefrine dirençli VF hastalarında ve asistoli ve
NEA hastalarında da kullanılabilir
• Wenzel V. A Comparison of Vasopressin and
Epinephrine for Out-of-Hospital Cardiopulmonary
Resuscitation. N Engl J Med. 2004;350:105-113
İlaçlar - Değişiklikler

64. • Lidokain ya da Amiodarone?
– Yeni kılavuzda VF arrestlerinde ilk seçenek
amiodarone olarak önerilmiştir (Class IIb)
• Kudenchuk PJ. Amiodarone for resuscitation after out-
of hospital cardiac arrest due to venticular fibrillation. N
Engl J Med. 1999;341:871-78
• Dorian P. Amiodarone as compared with lidocaine for
shock-resistant ventrıcular fibrillation. N Engl J Med.
2002; 346:884-90
İlaçlar - Değişiklikler

65. İlaçlar - Değişiklikler
• Atropin
• Parasempatolitik etkilidir
– Kalp hızını arttırır
– Sistemik vasküler rezistansı arttırır
– Kan basıncını arttırır
– Sinüs nodu otomatisitesini arttırır
• Doz
– Yetişkinlerde her 3-5 dk.’da bir 1 mg İ.V. 0.04 mg/kg
maksimum doz
– Çocuklarda 0.02 mg/kg her 3-5 dk.’da bir İ.V

66. İlaçlar - Değişiklikler
• Atropin
• Endikasyonları
– Sinüzal bradikardi - Class I
– AV blok - Class II
– Ventriküler asistoli - Class II
• Asemptomatik bradikardi ve AV blok
hastalarında kullanılmamalıdır

67. Sodyum Bikarbonat
• Gereksiz kullanımı yaygın
– Klinik sonucu iyileştirdiğine yönelik kanıt yok
– Potansiyel tehlikeleri var
• Endikasyonları
– Bilinen hiperkalemi
– TCA, barbitürat ve salisilat entoksikasyonu
– Defibrilasyon, masaj, entübasyon, ventilasyon ve
ilaçlara yanıt vermeyen arrestlerde

68. Hastane İçi Arrest
• Erken KPR genellikle başlanıyor
• Defibrilasyon hastane öncesi kadar geç
• Erken İKYD
– Bir ekip var mı?
– Haberleşme nasıl sağlanıyor?
– Yaşam oranları nasıl?
• Utstein protokolü