16 kasim 2011 mekanik ventilatör problemleri ve komplikasyonlar 13.00 13.30 defne altıntaş

1. Uzm. Dr. N. Defne ALTINTAŞ
İç Hastalıkları ve Yoğun Bakım Uzmanı
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2.  Havayolu ile ilgili problemler
 Mekanik Ventilasyonla ilgili
◦ Artmış zirve basıncı
◦ Tidal volümde kaçaklar
◦ Asenkron solunum
(hastanın ventilatörle boğuşması)
◦ Oto-PEEP/ Dinamik hiperinflasyon
◦ Yüksek plato basıncı
◦ Ventilatöre bağlı pulmoner hasar
 Barotravma
 Volütravma
 Biyotravma
◦ Akut solunumsal kötüleşme
 Diğer pulmoner komplikasyonlar
◦ Aspirasyon
◦ Ventilatör ilişkili pnömoni
◦ Oksijen toksisitesi
 Ekstrapulmoner komplikasyonlar
◦ Kardiyovasküler
 Kardiyak debide azalma
 Aritmiler
 Pozitif Sıvı Dengesi, hiponatremi
◦ Malnutrisyon
◦ Kas-iskelet sistemi:
 Kritik hastalık miyopatisi/ nöropatisi
 Bası Yaraları,
◦ Deliryum
◦ Stres ülserler
◦ Tromboembolizm
...

3.  Entubasyon aşamasında
 Entubasyon sonrasında
◦ Tüpün yerinden çıkması (ekstubasyon)
◦ Tüpün (sağ bronşa) ilerlemesi
◦ Tüpün tıkanması
◦ Tüpün kink yapması
◦ Tüp cuffının patlaması
 Solunum devreleri ile ilgili
◦ Solunum devrelerinde kaçaklar
◦ Solunum devrelerinin yanlış bağlanması
• Ambu ile akciğerlerin rahat havalandığı kontrol edilmeli
• Dinlemekle her iki hemitoraks eşit havalanmalı
• Aspirasyon sondası ile tüp açıklığı kontrol edilmeli
•Tüpün ön diş seviyesi kadınlarda 21cm, erkeklerde 23 cm civarı olmalı
• Akciğer grafisinde tüpün ucu karinanın 3-5 cm kadar üstünde olmalı
• Ventilatör ekranında
İnspiratuar tidal volüm = Ekspiratuar tidal volüm olmalı
(Cihazın verdiği) (Cihaza dönen)
• Bir sorun saptanırsa tüp/devreler değiştirilmeli

6. • Acil olarak akciğer patolojisinin nedeni araştırılmalı
• Nedene yönelik tedavi planlanmalıdır
• Barotravmadan kaçınmak için basınç kontrollü ventilasyon tercih edilmelidir.
 Hem pik basınç, hem de plato basıncı beraber artarlar.
 Azalmış akciğer kompliyansı: Sağ ana bronş entubasyonu,
Atelektazi,
ARDS,
Pulmoner ödem,
Pnömotoraks, hemotoraks

7. Tek başına zirve basıncında artış havayollarında daralmaya işaret
eder.
• Hasta ambu ile havalandırılmaya başlanmalı
• Aspirasyon sondası ile tüp açıklığı kontrol edilmeli
• Tüp Pçapının (P-P) uygunluğu artmışsa: kontrol Sekresyonların edilmeli
birikmesi
zirvezPL• Sekresyonlar temizlenmeli
• Kink yapan/ tıkanan tüp değiştirilmeli
• Bronkospazm saptanırsa, medikal tedavisi planlanmalı
• Ayarlarda yüksek akım hızlarından kaçınılmalı
Solunum devrelerinde su birikmesi
ETT kıvrılması
ETT ısırılması
Bronkospazm

8. • Kaçak için solunum devresi ve endotrakeal tüp kontrol edilmelidir.
• Plevral fistülü olan göğüs tüpü takılı hastalarda da belirgin kaçak
gözlenebilir.

13. • Ciddi havayolu obstrüksiyonunda yükselen havayolu basınçları nedeni ile
ventilatör  Pik ekspiratuar hastayı havalandıramaz.
akım hızı azalmıştır (PEFR)
• Ciddi  Ekspiratuar bronkospazm süre durumunda uzamıştır
medikal tedavi ve ventilatör ayarları gözden
geçirilmeli.
• Sorun  Bronkospazma endotrakreal tüpte ya ise da tüp acil sekresyonların olarak değiştirilmelidir.
birikmesine
•Önlemek bağlı için: havayolu - havayolu direncinde neminin korunması artışa sağlanmalı
bağlı olabilir.
- düzenli aspirasyon yapılmalı

15.  Yapılması gereken:
◦ Hasta MV’den ayrılmalı
◦ Elle ambuya geçilmeli,
yavaş soluklar , uzun ekspiryum sağlanmalı
◦ MV’de inspiryum süresi kısaltılmalı (I:E düşür)
solunum sayısı düşürülmeli
tidal volüm (VE) azaltılmalı
bronkodilatör tedavi eklenmeli

17.  Ambularken direnç varsa:
◦ Aspirasyon sondası ile tüp açıklığını kontrol et.
◦ Ekspiryum uzunsa, hava hapsi söz konusu olabilir.
 Hızlıca kardiyopulmoner muayeneyi ve vital bulguları
değerlendir:
◦ Her iki hemitoraks eşit havalanıyor mu, trakeal deviasyon var
mı, bronkospazm?, aritmiler ....
 Ventilatör ayarlarını/ alarmları gözden geçir, çalıştığını
kontrol et
◦ Alarm limitleri
◦ Tekrar bağlarken desteği (FiO2 ve Vt) arttır.

18. Zirve basıncı
Hava kaçağı
Hiperventilasyon
Düşük Değişiklik yok
Plato basıncı Pulmoner emboli
Ekstrapulmoner
nedenler
Artmış
Değişiklik yok Artmış
Havayolu obstrüksiyonu
-Aspirasyon
-Bronkospazm
-Sekresyonlar
-Dar endotrakeal tüp
-Tıkanma
Azalmış kompliyans
-Abdominal distansiyon
-Asenkron solunum
-Atelektazi
-Oto-PEEP
-Pnömotoraks
-Pulmoner ödem

19.  Barotravma
 Volütravma
Önerilen ayarlar:
Vt: 6-8 ml/kg
Plato basıncı < 30 cm H2O
 Yüksek havayolu basınçları/ volümler, PEEP, oto-PEEP
 Biyotravma
 Artmış sitokin salınımı, inflamatuar sürecin uzaması
 Multiorgan yetmezliği gelişimini etkiler
Tansiyon pnömotoraks:
Havayolu basınçlarında ani artış.
Solunum seslerinin tek taraflı kaybı.
Eşlik eden ani hipotansiyon.
 Subkutan amfizem, pnömoperitoneum,
pnömomediastinum, pnömoperikardiyum, hava
embolisi, pnömotoraks...
Acil müdahale gerekir.

22.  Orofarinks kolonizasyonunun önlenmesi:
◦ Geniş spektrumlu sistemik antibiyotiklerin gereksiz
kullanımından kaçınılması
◦ Klorheksidinli ağız bakım solüsyonlarının kullanımı
◦ Çapraz bulaşın önlenmesi
 Sağlık personelinin el hijyenini sağlaması,
 Trakeal aspirasyonları steril olarak yapılması

23. Aspirasyonun önlenmesi:
 Noninvazif mekanik ventilasyonun tercih edilmesi
 Yatak başının 30-45° tutulması
 Subglottik aspirasyon yapılabilen tüplerin kullanılması
 Cuff basınçlarının takibi
 Erken trakeostomi uygulanması
 Ventilatör devreleri içinde biriken suyun düzenli
boşaltılması
 Devre manipulasyonunun/ hasta transportunun minimalde
tutulması
 Isı-nem tutucu bakteri filtrelerinin kullanılması
 Sedasyona günlük ara verilerek weaning denenmesi

24.  Erken enteral beslenme
◦ Malnutrisyondan kaçınılması
◦ Devamlı infüzyon/ jejunal besleme tercih edilmesi
◦ Gastrik distansiyondan kaçınılması
 Kortikosteroidlerin dikkatli kullanılması
 Gereksiz transfüzyonlardan kaçınılması

25.  Kardiyak debide azalma
◦ Özellikle yüksek PEEP uygulanan hastalarda
◦ Organ hipoperfüzyonu
◦ Hipotansiyon
 Aritmiler
 Pozitif sıvı dengesi, hiponatremi
◦ Artmış ADH salınımı
◦ Hipotonik sıvıların kullanımı, diüretikler...
◦ Enfeksiyon gelişimi
•Genellikle sıvı yüklemesine yanıt verir.
•Organ hipoperfüzyonunu engelleyecek
minimal miktar tercih edilmeli.

26.  Artmış katabolizma ve enerji ihtiyaçları mevcuttur.
 Enteral beslenme desteğine ilk 24-72 saatte başlanmalıdır.
◦ Beslenme daha iyi tolere edilir.
◦ Barsak bütünlüğü korunur.
 Enteral x parenteral
◦ Enteral nutrisyon stres ülserlerine ve translokasyona karşı koruyucu
◦ Mezenter iskemi enteral beslenmeye kontraendikasyon
◦ Enteral yol kontraendike olan hastalarda oral alım 1 hafta içinde
sağlanamayacaksa parenteral önerilebilir
 Karbondioksit üretimini sınırlamak için özel ürün kullanımı
önerilmemekte.
 Glutamin, arjinin, balık yağı içeren ürünlerin yararlı olabileceği
düşünülmekte.

27.  Uzun süreli mekanik ventilasyon desteği
 Yeterli beslenemeyen
 Ciddi elektrolit imbalansı olan (özellikle hipokalemi
ve hipofosfatemi) hastalarda solunum kaslarında
atrofi gelişebileceği bilinmektedir:
◦ Ventilatör bağımlılığı (ventilatörden ayrılmada güçlük)
◦ Hayat kalitesinde bozulma

28.  Kritik hastalık polinöropatisi/ miyopatisi
◦ kortikosteroid, nöromusküler paralizi yapan ajanlar,
aminoglikozidler
 İmmobilizasyona bağlı, bası yaralarının gelişimini
önlemek için havalı yatak kullanımı, sık pozisyon
değişikliği gibi önlemler de unutulmamalı
 Eklemlerde kontraktürlerinin önlenmesine yönelik
fizyoterapi

30. Profilaksi:
Medikal: DMAH (yüksek riskli hastalarda), heparin,
(fondaparinux, kumadin)
Mekanik: pnömotik kompresyon çorapları, elastik çoraplar
Yüksek riskli hastalarda kombinasyon
Tedavi: Trombolitik, antikoagulasyon, cerrahi