Ekstrakorporeal karbondioksit temizleyici,extracorporeal carbondioxyde removal,KOAH,KOAH lı hastalarda karbondioksit temizlenmesi

1. ECCO2R
Dr. Faruk Seçkin Yücesoy
Erciyes Üniversites Tıp Fakültesi
Dahiliye Yoğunbakım Ünitesi
Mayıs 2017

2. ECCO2R nedir ?
• ECCO2R invaziv teknikle akut hiperkapnik solunum yetmezliği
hastalarında ekstrakorporeal dolaşım ile düşük kan akımlarında
hastalardan karbondioksitin uzaklaştırılma yöntemidir.

3. CO2 ten neden korkmalıyız ?
• Ekstrapulmoner organ fonksiyonlarını bozar.
• Beyin . İntrakraniyal basıncı artırır.
• Kardiyovasküler sistem ; Hiperkapnik asidoz , Pulmoner
vazokonstriksiyon , mekanik ventilasyonun mikrovasküler değişkenleri
ile sağ ventriküler ardyükü artırır.
• Hiperkapnik asidoz miyokardiyal kontraktiliteyi azaltır.
• Bozulmuş hemodinami akut sağ ventrikül disfonksiyonuna sebep olur.
• Hiperkapninin pulmoner inflamasyona neden olduğuna dair
düşünceler vardır.

4. ECCO2R
• ARDS
• Akut KOAH Alevlenmesi
• Ciddi astım atağı
• Akciğer transplantasyon hastalarında köprü tedavisi ?
• Asidozu hızlıca düzeltir ve hastaları akut dekompansasyondan çıkarır.

6. ARDS de ECCOR
• Mortaliteyi düşürdüğü gösterilmiş tek yöntem akciğer koruyucu mekanik
ventilasyondur.
• Fakat bu yöntem de hiperkapniye neden olmaktadır.
• (ECCO2R) yöntemi oksijenizasyondan ventilasyonu ayırmaktadır.
• Böylece karbondioksiti uzaklaştırarak daha düşük tidal volümlere izin
vermektedir.
• Akciğer aşırı distansiyonu ARDS hastalarında inflamatuvar mediyatörlerin
salınımına neden olur,ECCOR ile Ventilatör ilişkili akciğer hasarının (VILI)
azalacağı düşünülmektedir.

7. ECCO2R
• 1,5-2,5 L/dk lık düşük volümlerde ,düşük basınçlı mekanik ventilasyon
,daha yüksek PEEP seviyeleri ile havayolu basınçlarını düşürüp
solunum sayısını azaltır.
• Bu şekilde akciğer dokusu oksijenizasyonu sağlamaya odaklanır ve
karbondioksiti atma işini ekstrakorporeal olarak ECCO2R sağlar.
• Terragni ve arkadaşları göstermiştir ki ARDSnet protokolüne göre
ventile edilen (<6ml/kg) ARDS li hastalarda hala VILI devam
etmektedir.
• Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A et al (2007) Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J
• Respir Crit Care Med 175:160–166

8. 15 orta dereceli ARDS li hastada yapılan bir çalışmada 15.5 Fr
kalınlığında çift yollu venöz kateter ile ECCOR uygulanmış ve
hastalarında ortalama tidal volümleri 6.2 den 4 ml/kg a
düşürülmüştür. ECCOR PH ve hiperkarbiyi düzeltmede efektif olmuş 2
hasta ciddi hipoksemi nedeniyle ECMO ihtiyacı duymuştur.
• Fanelli V, Ranieri MV, Mancebo J et al (2016) Feasibility and safety of low-flow extracorporeal carbon dioxide removal to facilitate ultra- protective ventilation in
patients with moderate acute respiratory distress syndrome. Crit Care 20:36

9. ECCO2R
• ARDS kliniğindeki hastalarda akciğer koruyucu ventilasyona izin
vermek için kullanılır.
• Ventilatör parametrelerinin tırmanmasını engeller.
• Asidozu simultane olarak düzeltir.

10. ECCO2R
• 350-550 ml/dk gibi düşük hızlarda kan akımı ECCO2R için yeterlidir.
• 7 güne kadar filtre değiştirilmeden devam edebilir.

15. • Avusturalya da 3 yoğunbakım ünitesinde retrospektif olarak ECCOR yapılan akut
hiperkapnik solunum yetmezliği olan 15 hastanın incelendiği bir çalışmada
• hastaların 5 te 4 ünde entübasyondan kaçınılmıştır.
• Ortalama Eccor süresi 5 gün (3-7) olarak bulunmuştur.
• ilk 6 saat içerisinde karbondioksit ve Ph hızlıca düzelmiştir. Bağlantılı olarak dakika
ventilasyonu da düşmüştür.
• Karbondioksit klerensi dk da 90-100 ml arasında tutulmuştur.
• Total hastaların %93 ü eccor dan ayrılmayı başarabilmiştir. %73 ü yoğunbakımdan
çıkabilmiş. %67 si ise hastaneden taburcu olmuştur.
• Crit Care Resusc. 2016 Dec;18(4):261-269.
• Early experience of a new extracorporeal carbon dioxide removal device for acute hypercapnic respiratory failure.
• Tiruvoipati R1, Buscher H2, Winearls J3, Breeding J2, Ghosh D2, Chaterjee S3, Braun G4, Paul E5, Fraser JF6, Botha J7.

16. ARDS de ECCOR
• Bain ve arkadaşları 6ml/kg tidal volümle MV edilen bir grup ARDS
hastası ile 3ml/kg tidal ile MV ve ECCOR ile CO2 atılımı yapılan diğer
grubu karşılaştırmışlar. ECCOR lu hasta grubunda daha kısa MV süresi
olduğu gösterilmiştir.
• Bein T, Weber-Carstens S, Goldmann A et al (2013) Lower tidal volume strategy (≈3 ml/kg) combined with extracorporeal CO2 removal versus
• “conventional” protective ventilation (6 ml/kg) in severe ARDS: the prospective randomized Xtravent-study. Intensive Care Med 39:847–856.
• doi:10.1007/s00134-012-2787-6

17. • Moss ve arkadaşları ise 9 ARDS hastasında ECCOR ile tedaviye başladıktan
sonra pik inspiratuvar basınçların düştüğünü göstermişlerdir.
• Moss CE, Galtrey EJ, Camporota L, Meadows C, Gillon S, Ioannou N,
• Barrett NA (2016) A retrospective observational case series of low flow veno-venous extracorporeal carbon dioxide
removal use in patients with
• respiratory failure. ASAIO J 62(4):458–462
14 Çalışmalık bir derleme ise tidal volümlerin ARDS hastalarında ECCOR ile
düşürülebilirliğini,ECCOR yönteminin uygulanabilir olduğunu
göstermiştir.Hayatta kalım üzerine ise bir üstünlüğü gösterilememiştir.
• Fitzgerald M, Millar J, Blackwood B, Davies A, Brett SJ, McAuley DF,
• McNamee JJ (2014) Extracorporeal carbon dioxide removal for patients with acute respiratory failure secondary to the acute respiratory
distress syndrome: a systematic review. Crit Care 18:222

19. ECCO2R un ECMO dan farkı nedir ?
• ECMO tam pulmoner veya kardiyopulmoner destek verebilir.
• VV veya VA yapılabilir.
• Geniş kanül gerektirir.
• Daha invazivdir.
• Yüksek kan akım hızları gerektirir.
• ECCOR
• Solunumsal diyaliz parsiyel ekstrakorporeal desteği daha az invaziv bir
şekilde vermeye yarar. Ortalama 70 mmHg kan basıncı gereklidir. CI 3
L/min/m2 den az olmamalıdır.

20. • CO2 vücut üretimi 200 cc /dk dır.
• 1 L kanda 500 ml karbondioksit bulunur.
• ECCOR ile 300-500 ml/dk kan akımının ortalama %50 lik akciğer
fonksiyonunu yerine getirdiği düşünülse de genel de bu oran daha
düşüktür.

21. Hemolung ECCOR
• ECCO2R IMV dan ayrılma aşamasında yardıma ihtiyaç duyan hastalar
için endike değildir.
• Astımlı hastalarda endike değildir.
• Akciğer transplantasyonu öncesi ve sonrası endike değildir.

22. Akut KOAH Alevlenmesinde ECCOR
• Hiperkapnik akut solunum Yetmezliğinde standart tedavi NIMV dur.
• Hastaların %40 ı entübasyona ve invaziv MV a gider.
• NIV dan sonra IMV edilen hastaların mortalitesi daha yüksek
bulunmuştur.
• ECCOR NIV nun başarısını artırarak NIMV dan hastaları kurtarabilir.
• CO2 retansiyonundan kurtulan hastada Dinamik hiperinflasyonu ve
intrinsik PEEP i de azaltabilir.
• Akut KOAH alevlenmesinde ECCO2R ile solunum yükü azaltılabilir ,
entübasyondan ve invaziv mekanik ventilasyondan kaçınılabilinir.

23. ECCOR faydaları
• Sedasyon
• Hemodinamik geçimsizlik
• Uzamış weaning
• Nörolojik bozukluklar
• Yeme ,içme
• İletişim
• Aktif fizyoterapi
• Pisani L, Fasano L, Corcione N, Comellini V, Guerrieri A, Ranieri MV, Nava
• S (2015) Effects of extracorporeal CO2 removal on inspiratory effort and respiratory pattern in patients who fail weaning from mechanical
• ventilation. Am J Respir Crit Care Med 192:1392–1394. doi:10.1164/rccm.201505-0930LE

24. • Burki ve arkadaşlarının KOAH lı hiperkapnik 20 hastada 15,5 Fr lik çift çıkışlı
kateterle yapmış olduğu çalışmada ort kan akımı 430 ml/dk olup 9 hastanın IMV
a bağlanmasını engellemiştir.
• Burki NK, Mani RK, Herth FJF et al (2013) A novel extracorporeal CO2 removal system: results of a pilot study of hypercapnic respiratory failure in patients with COPD. Chest
143:678–686. doi:10.1378/chest.12-0228
• Del Sorbo ve arkadaşları 14 Fr lik kateter kullnarak yaptıkları ECCOR çalışmasında
177-333ml/dk lık kan akım hızlarına ulaşarak 25 NIV dan IMV a geçme
safhasındaki hastanın hepsinde hiperkapni ve asidozu düzeltmiş ve hastaları IMV
dan kurtarmışlardır.
• Del Sorbo L, Pisani L, Filippini C et al (2015) Extracorporeal CO2 removal in hypercapnic patients at risk of noninvasive ventilation failure: a
matched cohort study with historical control. Crit Care Med 43:120–127. doi:10.1097/CCM.0000000000000607

25. KOAH alevlenmesinde hangi hasta ?
• Başarısız NIV
• Ph< 7.25 PaCO2 >55 mmHg
• Ph< 7.3 PaCO2 >55 mmHg NIV ile gelişme göstermiyorsa
• Solunum Kasları yorulmasının klinik semptomları gözüküyorsa
• IMV
• Yüksek basınç veya dakika volüm ihtiyacı ,Dinamik hiperinflasyon gibi
zayıf solunum mekanikleri varlığında

28. • SUPERNOVA; ClinicalTrials.gov NCT02282657) adında halen devam
eden çok merkezli bir ECCOR çalışması mevcuttur.

29. • Ekstrakoporeal karbondioksit atılması işleminin hemodiyaliz ile yapılması
adına bu ay içerisinde çıkan bir çalışma
• Geleneksel yöntemler ile CO2 kandan bikarbonat olarak atılabilinir.(Steward
yaklaşımı )
• Sığır ya da domuz kanı
• 100 mmHg lık bir giriş CO2 değerinde cihaz 117.8 ± 3.8 mL/dk CO2
uzaklaştırabilmiştir. Hiçbir test durumu kan Ph sını azaltmamıştır.
• Bikarbonatsız diyalizat sıvısı postdiyalizat kanda asidoza neden olmamıştır.
• Intensive Care Med Exp. 2017 Dec;5(1):20. doi: 10.1186/s40635-017-0132-7. Epub 2017 Apr 7. Extracorporeal CO2 removal by hemodialysis: in vitro model and feasibility.
• May AG1,2, Sen A3,4, Cove ME3,5, Kellum JA2,3,6, Federspiel WJ7,8,9,10.

30. ECCOR komplikasyonları
• 4 ARDS li hastada ECCOR, azalmış ortalama havayolu basıncına
istinaden FiO2 yi artırma ihtiyacına neden olmuştur.
• Düşük V/P oranı
• Azalmış solunum katsayısına sekonder azalmış alveoler parsiyel
oksijen basıncı
• Ayrıca yüksek PEEP değerlerine akciğer reküritment ını sağlamak ve
FRC yi oluşturmak için ihtiyaç duyuldu.
• Hiperkapninin azalmasına bağlı azalmış pulmoner vasküler rezistansı
yenmek adına PEEP in artırılması gerekir.
• Fanelli V, Ranieri MV, Mancebo J et al (2016) Feasibility and safety of low-flow extracorporeal carbon dioxide removal to facilitate ultraprotective ventilation in patients with
moderate acute respiratory distress syndrome. Crit Care 20:36

31. ECCOR komplikasyonları -2
• ÉCLAIR çalışmasındaki hastaların %28 i ciddi hipoksiden ötürü IMV a
ihtiyaç duydular.
• Braune S, Sieweke A, Brettner F et al (2016) The feasibility and safety of extracorporeal carbon dioxide removal to avoid intubation in patients with COPD unresponsive to
noninvasive ventilation for acute hypercapnic respiratory failure (ECLAIR study): multicentre case-control study. Intensive Care Med 42:1437–1444

32. ECCOR da kliniği bozulan hasta
• Solunum yetmezliğinin klinik seyri ile alakalı (İnfiltrasyon ,
sekresyon,atelektazi )
• Aşırı CO2 atılımına bağlı tidal volümün azalması ve artmış atelektazi
riski ve azalmış alveoler parsiyel oksijen basıncı
• Kötüleşen hipoksi ECCOR dan geri çekilme adına kuvvetli bir lab
bulgusu.

34. • Yeni ECCOR cihazlarının düşük kan akımı ile çalışabilmesinden ötürü
artık eskisi kadar hemodinamiyi bozacak etkileri olmamaktadır.
• ECCOR pulmoner hipertansiyonu azaltır. Sağ ventrikül yükünü azaltır.
• ARDS ve KOAH hastalarının ikisi de sağ ventrikül disfonksiyonu için risk
altındadır .
• Gaz değişimindeki düzelme akut sağ ventriküler disfonksiyonu
engeller.
• ECCOR esnasında inotrop ihtiyacı artmamıştır.
• Aşağı ekstremitenin transient iskemisi ,Retroperitoneal hematom ve
ven perforasyonu görülmüştür.

35. ECCOR
• Hayatı tehdit edecek hipoksisi olmayan ARDS li hastalarda ve ciddi
KOAH alevlenmelerinde ECCO2R umut vaad eden , faydası gösterilmiş
bir destek tedavi olarak göze çarpmaktadır.
• Erken aşamada solunum yetmezliğinin nasıl izleyeceğini bilmemek
kullanımını kısıtlamaktadır .
• Yine de ECCOR deneysel bir işlem olarak görülmeli ve filtre tıkanması,
pıhtılaşma problemleri göz önünde bulundurulmalıdır.