Salon a 19 kasim 2011 11.40 12.00 levent kart

1. DR LEVENT KART
BEZMİALEM VAKIF UNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI VE
YOĞUN BAKIM

4. Genel özellikler
• Astım inflamatuar bir hastalıktır
– Ödem, bronşial daralma, mukus plakları
– Tedavi: β-agonists, antikolinerjik, ve
kortikosteroid.
• Intubasyon ve mekanik ventilasyon son
seçenek
– PPV dinamik hiperinlasyonu kötüleştirir.

5. Akut ciddi astım
 Hızlı gelişen bir atakta:
 Aksesuar kas aktivitesi
 25 mmHg i aşan paradoks nabız ,
 Kalp hızı> 100 /dk,
 Solunum hızı > 25–30 /dk,
 Konuşmada zorluk,
 PEF ve FEV1 de %50 den fazla azalma
 SaO2 < 91–92%

6. Clinic Rev Allerg Immunol, 2011

7. Patofizyoloji
• Düzkas spasmı, Mukozal
ödem, mukus plakları
• Hava yolu obstrüksiyonu –
erken hava yolu
kapanması ---hiperkarbi ve
dinamik hiperinflasyon
• dinamik hiperinflasyon:
air-trapping ventilasyon /
perfuzyon (V/Q) bozukluğu
--- hypoxemia.

8. Epidemiyoloji:
 Yaklaşık 12 milyon/yıl astım atağı
 2 milyon/yıl akut astım krizi başvurusu
 Yaklaşık 2% - 20% ciddi astım nedeniyle
yoğun bakıma yatış
 bu yatışların 1/3 ü MV gerekiyor
Am J Respir Crit Care Med 2003;168: 740-59.
 Akut astım ataklarında entubasyon oranı
(2–70%, ort 30%)
 Entübe olan hastalarda mortalite 10%- 20%
Chest 2001;120: 1439-41.

9.  Amerikada her gün astım nedeniyle
yaklaşık 11 hasta ölüyor
 1977 de ölüm 1674 den
 1996 da 5667
 2007 de 3447 =1.1 / 100,000 .
 yaklaşık astımla ilişkili ölüm sayısı yıllık
3,000 - 4,000
 Ciddi astımlıların her yıl 1% - 7% si
ölüyor
Clinic Rev Allerg Immunol, 2011

10.  Tip I akut astım, yavaş başlayan astım
klinik belirtiler kademeli kötüleşiyor.
Zeminde kötü kontrollü astım
 Tip II akut astım, hızlı başlangıç,
mortalite yüksek, havayollarında ani
daralma
Eur Respir J 1996;9:709-15.

11. Hiperinflasyon mekanizması
 Düşük akciğer elastik geriçekilme gücü
nedeniyle expiratuar akım yavaşlaması
 İnspiratuar kasların kasılması nedeniyle
göğüs duvarının negatif kuvveti ile
oluşan expiratuar zorluk
 Hava yolu darlığı nedeniyle
expirasyonda kısıtlanma

12.  Eşit dağılmayan Obstruksiyon
 Anatomik (sekresyonlar, ödem,
bronkospasm
 dinamik (ekspirasyon sırasında intratorasik
pozitif basınç nedeniyle küçük hava yolları
üzerine oluşan external bası
 Sonuç: Akciğerler havalanması
nonhomojendir.

14. Non homojen dağılım:
 Kan perfüzyonunun normal ventile olan
alanlara yönlendirilmesi ile V/Q
dengesizliği belirginleşir.
 Barotravma riski artar,
 Venöz dönüşün engellenmesi ile
hemodinamik etkilenme : şok ve
kardiovasküler arrest

15. Bu durumda en önemli hedef:
akciğer hiperinflasyonunun
ilerlemesini engellemek

16. Intubasyon
• İki temel neden:
– Ciddi hipoksi & şuur bulanıklığı
– Diğer endikasyonlar:
• Bronkodilator tedaviye cevap vermeyen hayatı
tehdit eden solunum sıkıntısı
• Yakında gelişmesi muhtemel solunum yetmezliği
• Hemodinamik bozulma, bradikardi, ciddi pulsus
paradoxus
• Solunum işinin artmasına bağlı laktik asidoz.
• Apnea veya near-apnea
• Peak flow beklenenin <40%

17.  Intubasyon
 Dikkatlice yapılmalı: bronkospazmı artırabilir.
 Venoz yol, monitorizasyon, sedasyon
 Deneyimli personel tarafından geniş
endotrakealtüple (A8.0 mm)
 Öncesinde bronkodilator

18. MEKANİK VENTİLASYON

19. Ventilator ayarları
 SS 10 - 14 /dk
 Tidal volum < 8 mL/kg
 Dakika ventilation <115 mL/kg
 İnspiratuar flow 80 -100 L/min
 Extrinsik positive end-expiratory
pressure (extrinsic PEEP) < 80 %
intrinsic PEEP

20. MV yönetim
• MV astım için önemli bir mortalite ve
morbidite nedeni.
• Entübasyon kararı gecikmeden solunum
yetmezliği gelişmeden uygulanmalı
• Solunum kas yetmezliği gelişirken NIMV
desteği solunum işini azaltarak ilaç
tedavisinin etkisinin başlangıcına kadar
zaman kazandırabilir.
Mansel JK. et al, Am J Med. 1990;89(1):42-8

21. Tuxen and Lane Am Rev Respir Dis 136:872–879: 1987

23. Düşük Ve (10 l/min) ve Te>4s değerler

24. Crit Care Med 32:1542–1545; 2004

25. Ventilator modu
 Derin sedasyon nedeniyle kontrollü mod
tercih edilmeli
 Volüm kontrollü mod tercih edilebilir.
 Basınçların iyi monitörize edilmesi
gerekir

26. Basınç kontrollü modlar ikinci
planda
 Dalgalanan yüksek hava yolu basıncı
 PEEPi,
 tidal volümde değişkenlik ve düşük
alveoler ventilasyon
 Havayolu obstrüksiyonu hızlı düzelirse
reventilasyon alkalozu gelişebilir.

28.  Akciğer hiperinflasyon değerlendirmede
 ekshale gaz ölçümü ve
 inspiryum sonu volüm ölçümü (Vei).
 volüm 40-60 sn lik apne sonunda
toplanan gaz ile ölçülür
 Vei > 20 mL/kg barotravma riski

29.  Dinamik hiperinflasyon PEEPi
oluşumuna ve Pplat artışına neden olur.
(kardiyovasküler kollaps barotravma ve
WOB artışı)
 Ventilatör ayarları Pplat < 30 cm H2O ve
intrinsic PEEP <10 to 15 cm H2O olacak
şekilde yapılmalı

30.  Başlangıçta azalan dalga
formu ile inspiratuar akım
vermek Ti çok yüksek değilse
kabul edilebilir.
 Ancak inspiratuar akımı daha
da artırmak gerekiyorsa Ti
uzayacaksa kare dalga ile
volum vermek gerekir.
 Akım hızı yükselirse SS de
artma görülebilir.

31. Hava hapsinin azalması
 İnspiratuar akım hızı artışı inspiratuar
zamanı kısaltacak ve ekspirasyon
zamanını artırır
 TV azalması akciğer inflasyonunu
azaltacak ve sonraki nefeste daha az
volum ekshale edilir
 SS azalması ekspirasyonu uzatır

32. Permisif hiperkapni
 RR ve TV azalması kabul edilebilir pCO2
artışına neden olur.
 PEEPi ve Pplat azalması daha önemli
 PaCO2 < 90 mm Hg a kadar kabul edilebilir

33. !!!
 Anoksik beyin hasarı ve miyokardial
disfonksiyon varsa yüksek pCO2
kontrendike
 Hiperkarbi:
 serebral vasodilatasyon,
○ pulmoner vasokonstrüksiyon ve
○ miyokard kontraktilitesinde azalmaya neden
olur

34. Intrinsik PEEP
 Doğru ölçümü zor
 Astmada yaygın hava yolu kapanması
ekspirasyon sonu alveoler basıncın
ölçülmesini engeller
 Olduğundan daha düşük ölçülür.

35. Asenkroni
 Sedasyon sonrası bile bazı hastalar
ventilator ile senkron soluyamazlar
 Paralitik ajanlar gerekebilir.
 Beraberinde yeterli sedasyon verilmeli
 NMBA ile kortikosteroidler beraber
postparalitik miyopati riskini artırır.

36. Hiperinflasyon Monitorizasyonu
 VEI >20 ml/kg hipotansiyon ve
barotravma riskini artırır
 PEEPi endoklüzyon tekniği ile ölçümü
olduğundan daha düşük değerde olabilir
 Pplat hiperinflasyon için önemli bir
gösterge
Am Rev Respir Dis 146:607–615; 1992
Crit Care Med 24:541–546;1996

37. Pplat
 İnspiryum sonu birkaç sn duraklama
ölçüm için yeterli (<30 cmH2O)
 Astımda homojen olmayan eşitleme
zamanı nedeni ile uzayabilir
 Sistemde hava kaçağı olmamalı

38. Ekstrinsik PEEP
 PEEPe 5-15 arası kademeli artışı
 end insp volum ve Pplat artırır.
 Kontrollü MV sırasında PEEP e ihtiyaç
yok.
 Düşük düzey PEEPe hasta tetiklemesi
sırasında weaning döneminde solunum
işini azaltır. (<8 cmH2O)

40. beta-adrenerjik tedavi
 Aerosolize salbutamol
 metered-dose inhalers (MDI)
 nebulizers.

41. Nemlendirme
 Isıtmalı nemlendiriciler tercih edilmeli
 ısı nem değiştiriciler
 ekspiratuar havayolu resistansı
 Ölü boşluk artışı

42. Yan etkiler:
Dinamic hiperinflasyon
 Kardiovaskuler kollaps
 Barotravma
 Solunum işinde artma

43. Kardiovasküler kollaps
 Hiperinflasyon İT basıncı artırır.
 Pulmoner vasküler resistans ve venöz
dönüş azalır.
 Kardiak output azalır
 Progresif kollaps ve kardiak arrest gelişir.
 İV volum azlığı ve sedatifler olayı
hızlandırır.
 sıvı resustasyonu ve hiperinflasyonu
hafifletmek önemli (başlangıçta 60s süren
geçici ventilator den ayırma)

44. Barotrauma
 Aşırı gerilme ve hava yolu yapısal
devamlılığının kaybı
 Interstisyel amfisem, pnömotorax,
pneumomediastinum, subkutanös
emfisem, ve veya pneumoperitoneum
 Farkedilmezse: dirençli hipotansiyon
("tension pneumothorax") ve nabızsız
elektiriksel aktivite sonucu kardiak arrest

45. Tobin MJ. Advances in mechanical
ventilation. N Engl J Med 2001;344: 1986-96.
 Cohort:
 5183 hasta da barotravma 154 (2.9%)
 Bu hastaların %80 inde ilk 3 günde
 Hastaların %6 sı astımlı
 Ventilatör parametreleri ile ilişkili değil
 Altta yatan hastalık önemli (Astım ve
ARDS)

46.  1990 lardan önce astımlı MV alan
hastalarda mortalite %38 ,
 pnömotoraks ve ventilator yanlış kullanımı
(JAMA 1977; 238:1158 , Am J Med 1990; 89:42)
 2000 li yıllarda %7 lerde
[Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:633].
 Bunun nedeni permisif hiperkapni ve
hava yolu basıncını minimize etmek

47.  Yüksek PIP akciğer overdistansiyon belirteci
değil (<100 cmH20)
 Pplat: inspirasyon sonu oklüzyon basıncı
(0.5 sn)
 Distal bölgelerdeki hava yolu basınç
dengesinin sağlanması
 güvenli basınç < 30 cmH20
Chest 1993; 104:1833]

48.  Alternatif yol : end-inspiratory volume
sınırlanması: (VEI) <1.4 L
 VEI ölçümü zor:
 tam exhalasyon gerekli
 Uzamış ekspiryumda 40-60 sn
 Derin sedasyon ve NMB gerekli

49. Artmış solunum işi
 PEEPi,
 İnspirasyon için
gerekli hava yolu
basınç düşüşü daha
zor.
 Daha fazla efor
gerektiriyor

50. Miyopati
 Behbehani ve ark: Chest 1999;115:1627
 retrospective cohort: 10-yıllık
 Vancouver’da iki merkez
 MV alan astımlı hastalar
 MBA alanlarda yüksek oranda miyopati
 Uzun dönemde geri dönebiliyor

51. Hipoksemide kalıcı kötüleşme
 Sağ sistem intubasyonu
 Pnömotoraks
 Endotrakeal tüp çıkması
 endotrakeal tüp blokajı,
 Endotrakeal tüp etrafından kaçak
 Gastrik distansiyon sonucu komplians
da düşüş
 Ventilatör aparatlarda mekanik bozukluk
 aspirasyon,
 Progresif bronkospazm

52. Diğer tedavi seçenekleri
 magnesium sulfate:
 aerosol (250 mmol/l)
 intravenos (2 g/ 30 min) veya yüksek doz
(10–20 g in 60 min)
 Belirgin hipotansiyon, vasopresor gerekebilir

53. HELİOX
 (HeO2) (60–70% He, 30–40% O2)
 Türbulan gaz akımına karşı olan
resistansı azaltır.
 Ciddi hastalarda değerli bir seçenek
olabilir özellikle intubasyon riski olan ve
standart tedavinin cevabını beklerken
acilde uygulama

54. Noninvaziv pozitif basınç
ventilasyon
 normokapnik
 [Chest 123:1018–1025;2003]
 hiperkapnik
 [Chest 110:767–774;1996]
 Kısa dönem uygulama solunum distresini
azaltır
 Özellikle Hiperkarbik hastalarda
 ETİ gecikmemesi gerekiyor

56.  NIMV başlama
 IPAP (5–7 cmH2O)
 PEEP (3–5 cmH20)
 Basınç desteği 15 dk da bir 2cm H2O
olacak şekilde artırılabilir
 Amaç: PIP < 25 cmH2O olacak şekilde
 SS <25 düşürmek

57. Sonuç:
 MV medikal tedaviye cevap vermeyen astımlı
hastalarda
 hava yolu obstrüksiyonu ve elastik rekoil
azalmasına bağlı aşırı bir hiperinflasyon var.
 Kontrollü hipoventilasyon (permisif hiperkapni)
MV olası yan etkilerini azaltmaktadır.
 düşük dakika ventilasyonu (≤ 10 l/min),
 tidal volum (6–10 ml/kg),
 SS (10–14 /dk),
 Ekspirasyon zamanı 4sn den fazla olmamasına
dikkat

58.  Derin sedasyon ve başlangıçta kas paralizisi
gerekebilir.
 Uzamış NMBA kullanımından kaçınılmalı
(<24sa)
 Postanoksik beyin hasarı olanlar hariç kısa
dönem prognoz iyi

59. TEŞEKKÜRLER