hồi sức

1. THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN Ở
BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG
PGS.TS. Nguyễn Gia Bình
PGS. TS. Nguyễn Nhƣ Lâm
BS Hồ Thị Vân Anh

2.  ARDS là biến chứng nặng trong bỏng.
ARDS 20 – 60%.
Tử vong > 90% (BHH)
 TKNT bảo vệ phổi có nhiều ƣu điểm.
 Mục tiêu NC: Đánh giá hiệu quả của
TK bảo vệ phổi điều trị ARDS ở bệnh
nhân bỏng nặng.
ĐẶT VẤN ĐỀ

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH ARDS TRONG BỎNG
 Hội chứng đáp ứng viêm rầm rộ ARDS.
 Thâm nhiễm BC khoảng kẽ P, PN phá hủy PN.
 Tổn thương TBNM và BMPN.
 Giai đoạn sớm: do nhiệt.
 Giai đoạn muộn: NK, NKBV, SĐT.

4. CƠ CHẾ BỆNH SINH ARDS TRONG BỎNG HÔ HẤP
RL tuần hoàn PQ Vai trò của NO
RL tuần hoàn PQ Phù phổi
Shunt P
Giảm dòng máu tới PQ
Giảm oxy hóa máu
Tổn thương P
Tắc nghẽn trong BHH
RL TK, tưới máu.
Tăng AL đường thở
Tổn thương phổi.
Bỏng hô hấp
IL1
Nitric Oxide
Giãn mạch Peroxynitrite
Tăng dòng chảy PQ Tổn thương tổ chức
Tăng tiết dịch KPQ Tăng tính thấm mm P
Shunt P Phù phổi
Giảm TĐK ở P

5. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Bệnh nhân ngƣời lớn bỏng nặng có
biến chứng ARDS điều trị tại HSCC –
Viện Bỏng Quốc Gia từ 1/2010 –
12/2011.
- Tuổi 16 – 60 tuổi.
- Diện tích bỏng > 20% DTCT.
Chẩn đoán ARDS theo AECC - 1994

6. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu có can thiệp, ngẫu nhiên có đối chứng.
2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Nhóm 1: TKNT theo ARDSnetwork (VCV).
- Nhóm 2: TK kiểm soát áp lực theo phương thức bảo
vệ phổi (PCV).
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

7. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
TKNT theo ARDS network
Cài đặt máy thở
- AC/VCV
- Tính PBW.
- Cài đặt Vt (6ml/kg PBW).
- Tần số thở ≤ 35l/ph.
Điều chỉnh máy thở
- Pplateau ≤ 30cmH2O.
- PaO2: 55 – 80mmHg, SpO2: 88 –
95% (FiO2/PEEP).
- pH máu: 7,30 – 7,45

8. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
TK kiểm soát áp lực theo phương thức bảo vệ phổi
Cài đặt máy thở ban đầu
- chọn PCV.
- Pi: 20cmH2O.
duy trì Pplat < 30cmH2O, Vte: 5 – 6ml/kg.
- f: 20l/ph.
- FiO2: 1
Điều chỉnh máy thở
- PaO2: 55 – 80mmHg, SpO2: 90
– 95% (FiO2/PEEP).
-pH máu: 7,25 – 7,45.
-Ppeak < 30cmH2O.
-I/E: 1:1 – 1:2

9. Bệnh nhân bỏng nặng
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Biến chứng ARDS
TKNT theo
ARDSnetwork
TK bảo vệ phổi kiểm soát
áp lực
Đánh giá hiệu quả TKNT
Oxy hóa máu, cơ học P
Kết luận

10. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

11. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân ở hai nhóm nghiên cứu
Đặc điểm Nhóm 1
n = 30
Nhóm 2
n = 31
p
Tuổi 32,47 ± 10,01 32,81 ± 10,71 0,90
Giới (nam/nữ) 25/5 23/8 0,34
Diện tích bỏng chung (%) 64,03 ± 19,45 67,26 ± 18,02 0,50
Diện tích bỏng sâu (%) 38,87 ± 19,36 39,77 ± 19,11 0,85
Thời gian vào viện sâu bỏng (giờ) 4,91 ± 3,87 6,64 ± 4,81 0,13
BI 70,88 ± 28,26 73,40 ± 26,86 0,72
PBI 102,38 ± 29,45 105,60 ± 29,50 0,67
Bỏng hô hấp (n,%) 20 (66,67%) 21 (67,74%) 0,93
Thời điểm xuất hiện ARDS (ngày) 6,03 ± 4,64 6,06 ± 3,79 0,98

12. Đặc điểm Nhóm 1
n = 30
Nhóm 2
n = 31
p
Glasgow (điểm) 12,27 ± 1,70 12,10 ± 2,18 0,74
Mạch (lần/phút) 131,30 ± 7,11 133,55 ± 7,56 0,24
HATB (mmHg) 85,22 ± 11,05 82,37 ± 13,97 0,38
CVP (cmH2O) 10,20 ± 3,14 10,35 ± 3,08 0,85
Tần số thở (lần/phút) 32,20 ± 3,62 33,19 ± 3,43 0,28
SpO2 (%) 83,70 ± 2,95 82,52 ± 5,30 0,29
Nhiệt độ (oC) 38,62 ± 0,64 38,90 ± 0,74 0,12
SOFA (điểm) 8,43 ± 2,74 8,42 ± 2,66 0,98
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán ARDS
của hai nhóm nghiên cứu
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

13. Đặc điểm Nhóm 1
n = 30
Nhóm 2
n = 31
p
pH 7,35 ± 0,05 7,34 ± 0,02 0,26
PaO2 (mmHg) 54,2 ± 11,12 52,87 ± 7,01 0,58
PaCO2 (mmHg) 45,8 ± 7,97 45,55 ± 9,65 0,91
HCO 3
- (mmol/l) 27,28 ± 5,54 26,65 ± 3,93 0,61
Acid lactic (mmol/l) 4,06 ±1,84 3,42 ± 1,27 0,12
PaO2/FiO 2 118,04 ± 35,58 115,35 ± 19,59 0,71
Bảng 3.3. Khí máu trƣớc can thiệp thông khí
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

14. Biểu đồ 3.1. Thay đổi tần số tim
Lessard (1994)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

15. HATB
(mmHg)
Ngày O
(X + SD)
Ngày 1 Ngày 3 Ngày 5 Ngày 7
VCV 85,22 ± 11,05 77,08±19,86* 81,65 ±13,29 84,38±13,56 73,38 ±17,43
PCV 82,37 ±13,97 77,77±15,08 82,29 ±11,14 83,73±14,96 85,69 ±7,58
p 0,38 0,88 0,88 0,92 0,09
Bảng 3.5. Thay đổi huyết áp trung bình
Malhotra A (2007) FougÌres (2010) Balick-Weber (2007)
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

16. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Biểu đồ 3.3. Thay đổi SpO2
ARDSnetwork (2000)
SpO2 (%)

17. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Biểu đồ 3.4. Thay đổi SOFA
Agarwal (2006) Ferreira (2001) Moreno (1999)
SOFA

18. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Biểu đồ 3.5. Thay đổi PaO2
PaO2
mmHg
ARDSnetwork (2000) Meade (2008) Brochard (1998) Esteban (2000)

19. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 3.6. Thay đổi PaO2/FiO 2
N2 – N7, p > 0,05
Prella (2002) De Baerdemaceker (2007) Lesard (1994)
PaO2/FiO 2

20. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 3.8. Thay đổi áp lực đỉnh
Ppeak
cmH2O
P < 0,001
Unzueta (2007) Prella (2002)

21. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 3.9 Thay đổi áp lực đƣờng thở trung binh
Cadi (2008)
Ngay

22. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 3.10 Thay đổi độ giãn nở phổi
Amato (1998) Esteban (2000) Prella (2002)
Ngµy
Compliance
ml/cmH2O

23. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 3.13. Thay đổi PEEP sử dụng
ARDSnetwork (2000), Mercat (2008), Meade (2008) PEEP cao PEEP thấp
PEEP
cmH2O

24. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu đồ 3.14. Thay đổi FiO2 sử dụng
VCV ARDSnetwork, Villar (2006), Meade (2008) FiO2 N1 < 100%
FiO2

25. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Diễn biến
VCV (n = 30) PCV (n= 31)
p
n % n %
Thành công 14 46,67 17 54,84
0,53
Thất bại 16 53,33 14 45,16
Bảng 3.6. Tỷ lệ thành công của hai phƣơng thức thông khí

26. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Biểu dồ 3.15. Tỷ lệ tử vong của hai phƣơng thức thông khí
Dancey (1999) 42% Cartotto (2001) 83,33% Steivall (2008) 44%

27. KÕt qu¶ vµ Bµn luËn
Nguyên nhân tử vong Nhóm 1
n = 23
Nhóm 2
n = 23
p
Suy đa tạng 18 21
> 0,05Sốc nhiễm khuẩn 3 2
Suy hô hấp nặng không
hồi phục
2 0
Bảng 3.7. Nguyên nhân tử vong

28. KẾT LUẬN
1. Cải thiện về tình trạng oxy hóa máu và cơ học phổi
- Hai phƣơng thức thông khí nhƣ nhau.
- Ppeak nhóm PCV thấp hơn VCV, p < 0,001.
- Pmean nhóm PCV cao hơn VCV, p > 0,05.
3. Cải thiện về mức độ nặng
Từ ngày thứ 3, SOFA nhóm PCV thấp hơn VCV, p > 0,05.
4. Kết quả điều trị
- Tỷ lệ thành công PCV cao hơn VCV (54,84% so với 46,67%, p > 0,05).
- Tỷ lệ tử vong của hai nhóm nhƣ nhau, nguyên nhân suy đa tạng.

30. Xin Tr©n träng c¶m ¬n