HIỆU QUẢ THÔNG KHÍ NHÂN TẠO Ở BỆNH NHÂN RẮN CẠP NIA CẮN CÓ SUY HÔ HẤP Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. HIỆU QUẢ THÔNG KHÍ NHÂN TẠO
Ở BỆNH NHÂN RẮN CẠP NIA CẮN
CÓ SUY HÔ HẤP
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN KIM SƠN
HỌC VIÊN: ĐINH QUANG KIỀN
HÀ NỘI - 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
1

2. Đặt vấn đề
 WHO: thế giới ≈ 2,5 triệu người bị rắn độc cắn/năm
(125.000 TV và > 100.000 di chứng)*
 Việt Nam: rắn độc cắn ≈ 30.000 người/ năm, thứ 3 trong
các NĐC vào TTCĐ - BVBM. Tlệ TV ≈ 7%**.
 TV do SHH và các b/c TKNT dài ngày**.
 SHH do LCHH* → ↓VA + ↓ ho khạc + TKNT dài ngày
→ ↑ nguy cơ xẹp phổi → ↑VP**.
* Warrell DA (2010), Guidelines for the management of snake-bites World Health Organization .
** Hung HT, Höjer J, Du NT (2009), Clinical features of 60 consecutive ICU-treated patients envenomated
by bungarus multicinctus. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 40(3): p. 518-524.
2

3. Mục tiêu nghiên cứu
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố
thuận lợi gây suy hô hấp kéo dài ở bệnh nhân bị
rắn cạp nia cắn.
2. Nhận xét kết quả thông khí nhân tạo ở bệnh nhân
bị rắn cạp nia cắn có suy hô hấp.
3

4. Tổng quan
1.1. SHH cấp
 Định nghĩa:
SHH cấp là tình trạng phổi không đảm bảo được chức
năng trao đổi khí gây ra ↓oxy máu (PaO2 < 60 mmHg,
hoặc P/F < 300 hoặc SpO2 < 90%, khí phòng).
 Phân loại:
 SHH typ 1: giảm oxy máu không kèm tăng PaCO2.
 SHH typ 2: giảm oxy máu kèm tăng PaCO2.
(*). Vũ Văn Đính (2001), Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học Hà Nội. p: 44 - 52 4

5.  Độc tố tiền synap:
• β-bungarotoxin: ức chế sự
hình thành và giải phóng Ach.
• Dendrotoxins: ức chế kênh
K+ tại màng.
AntiChE: không có hiệu quả
 Độc tố hậu synap:
• α – bugarotoxin
Tổng quan
* Rowan EG (2001), What does β-bungarotoxin do at the neuromuscular junction?
Toxicon,. 39: p. 107-118.
1.2. SHH ở BN rắn cạp nia cắn
 Tác động của nọc rắn cạp nia.
5

6.  Hậu quả*
• Sau 20 - 30 phút tấn công hệ TKTV → RLTKTV.
• 30 phút - 1h bắt đầu gắn và gây tổn thương synap TK
→ Bắt đầu gây liệt cơ.
• 12 - 24 h gắn và gây tổn thương hầu hết các synap TK
→ Liệt cơ nặng nhất.
• Sự tái sinh synap TK bắt đầu từ ngày thứ 3, phục hồi
đầy đủ vào ngày thứ 7 – 9 → TKNT kéo dài.
Tổng quan
(*). Prasarnpun, J.Walsh (2005), Envenoming bites by kraits: the biological basis of treatment -
resistant neuromuscular paralysis. Oxford Journals, Volume 128, Issue 12: p. 2987-96
6

7. Tổng quan
LCHH RLTKTV
Rắn cạp nia cắn
Ứ đọng
đờm dãi
↓VA
↓V/Q↑PaCO2
SUY HÔ HẤP CẤP
XẸP
PHỔI
↓SaO2 ↓PaO2
VIÊM PHỔI
*Bhattacharya, P. and A. Chakraborty (2007), Neurotoxic snake bite with respiratory failure.
Indian Journal of Critical Care Medicine. 11(3): p. 161.
↓Ho, khạc
 Lâm sàng*
RL thông khí
hạn chế
7

8.  TKNT với Vt cao*,**
 Vt cao: 10-15 ml/kg theo Tobin, Kollef…
12-15 ml/kg theo Peterson
 Lợi ích:
 Kéo giãn, kích thích các phế bào typ 2 ↑ bài tiết
sunfactant → tránh xẹp PN, phòng XP.
↓ nguy cơ nhiễm trùng phổi → ↓ thời gian TKNT.
 Sdụng Vt > 15 ml/kg, có thể tới 20ml/kg điều trị XP.
 Nguy cơ: kiềm hô hấp, barotrauma, có thể ARDS…
*Tobin MJ (2002), Principles and pratice of mechanical ventilation. Mc Graw Hill, 1 – 36.
** Peterson WP (1999), The Effect of tidal volumes on the time to wean .Spinal Cord. 37(4):284-8.
Tổng quan
1.3. Các phương thức TKNT cho BN LCHH
8

9.  TKNT với Vt 10 ml/kg + PEEP 5 cmH2O1,2
 Lợi ích:
↓ Shunt phổi → ↑ P/F.
↓ xẹp phổi do ↑FRC.
↓ tình trạng ↑ thông khí khi sử dụng Vt cao.
 Nguy cơ: a/h trên huyết động, ↑PaCO2, barotrauma…
1. Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1995), Nguyên lý và thực hành thông khí nhân tạo, NXB Y học, Hà nội: tr: 1 – 139.
2. Hess DR, Kacmarek RM (2002), Essentials of mechanical ventilation, Mc Graw Hill, p: 1 - 121.
Tổng quan
9

10. Tổng quan
 Hà Trần Hưng (2004) n/c 60 BN: SHH cần NKQ-TKNT
87%, TKNT TB 8,2 ± 7,3 ngày; VPLQTM 62%. TV 7%.
 Nguyễn Kim Sơn (1998) n/c 90 BN: SHH cần NKQ-TKNT
85,6%; TKNT TB 9,5 ngày.
 Kularatne SAM (2002) n/c 210 BN: SHH cần NKQ - TKNT
70%, TKNT TB 2 ngày. TV 7,6%.
 Ahmed SM (2010) n/c 59 BN: 73% SHH cần NKQ - TKNT,
TKNT TB 2,5 ngày; VPLQTM 8,7%. TV 5,1%.
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước:
10

11. 11
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: BN nhập TTCĐ từ 01/12 - 10/13
 Δ(+): rắn cạp nia cắn .
 SHH (+) cần TKNT.
Tiêu chuẩn Δ(+) rắn cạp nia cắn (2/3 tiêu chuẩn*):
 Bị rắn cắn (mang rắn đến hoặc nhìn thấy và tả lại).
 Tại chỗ: móc độc (±), đau ít, không sưng nề hoại tử.
 Toàn thân: dấu hiệu nhiễm độc TK (+).
+ Sớm: sụp mi, đau họng, khó nuốt.
+ Muộn: liệt chi, LCHH, giãn đồng tử 2 bên, PXAS (-)**.
*Warrell, D.A. (2010), Guidelines for the management of snake-bites.
**Nguyễn Kim Sơn(1998)
Đối tượng và phương pháp NC

12. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Rắn cạp nia cắn nhưng mắc bệnh đi kèm có thể gây SHH:
+ Bệnh lý HH: bệnh PQ, phổi từ trước, tổn thương hoặc
dị dạng lồng ngực...
+ Bệnh lý tim mạch: suy tim, bệnh van tim, RL nhịp ...
+ Suy gan, suy thận nặng
 Tuổi < 15, phụ nữ có thai.
Đối tượng và phương pháp NC
12

13. 13
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
• Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu + tiến cứu.
• Cỡ mẫu: thuận tiện
2.3. Thời gian NC: 3/2013 – 10/2013
2.4. Địa điểm NC: TTCĐ - BVBM
2.5. Phương pháp thu thập số liệu: sử dụng mẫu BANC
2.6. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu thu được xử lý theo phương pháp thống kê Y học
bằng phần mềm SPSS 18.0. So sánh 2 số TB bằng T-test, tỷ lệ
% bằng test χ2 với p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
Đối tượng và phương pháp NC

14. CÁC BIẾN SỐ &CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU:
Mục tiêu 1
• Đặc điểm ĐTNC: tuổi, giới, nghề nghiệp, độ nặng theo PSS.
• Đặc điểm LS SHH: tỷ lệ SHH, mức độ SHH, thời gian khởi
phát-kết thúc SHH, liên quan giữa SHH và LCHH.
• Yếu tố thuận lơi: khởi phát SHH sớm, mức độ liệt cơ, độ nặng
theo PSS, RLTKTV, các BC sớm...
Mục tiêu 2
• Hiệu quả TKNT: thay đổi toan – kiềm và các TP khí máu,
AaDO2 và P/F, trên điều trị XP.
• Tỷ lệ các biến chứng TKNT: VPLQTM, XP, TKMP...
• Thời gian TKNT, thời gian nằm viện.
• Kết quả điều trị: khỏi, tử vong, di chứng, chuyển viện.
14

15. Sơ đồ nghiên cứu
15
Rắn cạp nia cắn có
SHH cần TKNT
Chưa có tổn thương Phổi
(P/F>300)
Đã có tổn thương Phổi
(P/F<300)
TKNT với Vt cao
(12-15ml/kg)
TKNT với Vt
10ml/kg+PEEP5
Kết quả TKNT
TKNT với
ARDSnet
Tiếp tục TKNT với
Vt 10ml/kg+PEEP5
P/F>300 P/F<300

16. 16
 Cài đặt ban đầu:
- Đặt phương thức VCV. Đặt giới hạn ALĐT: 10 < Ppk < 35.
- Cài đặt các thông số ban đầu: Vt: 10 ml/kg; f: 14 – 16 lần/phút; I/E = 1:2;
FiO2 = 100% (sau 15 – 20 phút giảm FiO2 = 30-40%); PEEP = 0 cmH2O.
- Phân tích khí máu động mạch sau TKNT 30 phút.
 Điều chỉnh các thông số trên máy thở:
- Điều chỉnh f theo khí máu động mạch.
- Nếu TKNT với PEEP, đặt PEEP = 5 cmH2O
- TKNT với Vt tăng dần. Điều kiện cho phép tăng Vt:
+ LS ổn định: BN tỉnh, khi Vt tăng lên không gây khó chịu.
+ Ppk < 35 cm H2O, Pmean < 10 cm H2O.
Tăng dần Vt, khởi đầu 10 ml/kg rồi 11,12,13,14,15 (ml/kg) mỗi 8-12h.
Điều chỉnh f theo khí máu và MV không đổi
Quy trình TKNT cho BN rắn cạp nia cắn có SHH:

17. 17
I. Đặc điểm chung của nhóm BN NC:
 Tuổi và giới:
 Tổng số: 66 BN
 Phân bố BN theo tuổi: TB 33,5 ± 12,9 (min 15 - max 71); 74,6%
trong độ tuổi lao động (20 – 60).
 Phân bố BN theo giới:
Kết quả và bàn luận
 Hà Trần Hưng (2004): 33,3 ± 13,5 (12-67). Nam/Nữ 77%/23%.
 Kularatne SAM (2002): 31,6 ± 12,9 (16 - 67). Nam/Nữ 72%/28%.

18.  Phân bố mức độ nặng rắn cắn theo PSS:
Kết quả và bàn luận
 Hà Trần Hưng (2004): 83% mức độ nặng, 17% nhẹ - trung bình.
 Kularatne SAM (2002): 66% mức độ nặng, 24% nhẹ - trung bình 18

19. II. Đặc điểm SHH và các yếu tố thuận lợi gây SHH kéo dài:
 Tỷ lệ SHH do rắn cạp nia cắn:
Tỷ lệ SHH cần NKQ-TKNT: 89,2%
Kết quả và bàn luận
 Nguyễn Kim Sơn (1998): 85,6%.
 Hà Trần Hưng (2004): 87%.
 Kularatne SAM (2002): 70%. 19

20.  Thời điểm xuất hiện và kết thúc SHH:
Kết quả và bàn luận
SHH
PSS
Thời điểm bắt đầu (h) Thời điểm kết thúc h (ngày)
Nhẹ (n = 4) 15,4  7,2 50,1  29,2 (2,1  1,2)
Trung bình (n = 9) 6,1  3,5 100,8  67,4 (4,2  2,8)
Nặng (n = 48) 3,3  2,4 245,1  160,8 (10,2  6,7)
Thời gian TB (n = 61) 6,2  5,8 223,6  155,8 (9,3  6,5)
p < 0,01 < 0,01
 Nguyễn Kim Sơn (1998): bắt đầu 6,16  5,75 giờ và kết thúc 221,55  208,42 (9,2  8,6 ngày )
PSS càng nhẹ thời điểm xuất hiện SHH càng muộn, thời gian SHH
ngắn. PSS càng nặng thời điểm xuất hiện SHH càng sớm, SHH
càng kéo dài. Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
20

21.  Liên quan giữa các mức độ SHH và mức độ LCHH:
SHH nặng, nguy kịch chỉ gặp ở BN liệt nặng (cơ lực ≤2/5) , trái lại
ở BN liệt nhẹ (cơ lực ≥3/5) không gặp BN nào bị SHH nguy kịch.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Kết quả và bàn luận
21
n = 61

22.  Liên quan giữa cơ lực cơ gấp cổ và Vt:
Kết quả và bàn luận
Cơ lực cơ gấp cổ
2/5 3/5 4/5
Vt (ml/kg)
(n = 42)
3,89 ± 0,93 6,8 ± 1,07 10,6 ± 3,35
r = 0.8 , p < 0.01
LCHH càng nặng thì SHH càng nặng. Có mối tương quan chặt
chẽ giữa cơ lực cơ gấp cổ và thể tích khí lưu thông (Vt) của BN.
22

23. 23
 Các biến chứng sớm:
Biến chứng sớm Có (n) %
30 44,8
Hô hấp
Viêm phổi sặc 21 31,8
Xẹp phổi 13 19,7
ARDS 2 3
Ngừng tuần hoàn trước viện 5 7,5
Nguyễn Thị Thu Hà, Nguyễn Thị Dụ (2003), n/c 293 BN có SHH do NĐC điều trị tại
TTCĐ – BV BM: viêm phổi sặc là 19,8%, xẹp phổi là 6,5%, ARDS 12,6%.
Kết quả và bàn luận

24. Liên quan giữa SHH và NTH trước viện:
NKQ
Ngừng tuần hoàn
Tổng
Có Không
Không 4 (26,7%) 11 (73,3%) 15 (41,7%)
Có 1 (4,7%) 20 (95,3%) 21 (58,3%)
Tổng 5 (13,9%) 31 (86,1%) 36 (100%)
Nhóm không được đặt NKQ khi có biểu hiện nhiễm độc TK có
nguy cơ NTH cao hơn có ý nghĩa thông kê so với nhóm được đặt
NKQ với p <0.05; OR: 8.5; 95%CI=1.2 – 68.5.
24
Kết quả và bàn luận

25.  Liên quan giữa sử dụng thuốc Nam và các BC sớm:
Uống thuốc Nam
Biến chứng sớm
Tổng
Có Không
Có 12 (63%) 7 (37%) 19 (29%)
Không 17 (36,1%) 30 (63,9%) 47 (71%)
Tổng 29 (44%) 37 (56%) 66 (100%)
Uống thuốc Nam có nguy cơ bị các biến chứng sớm cao hơn có ý
nghĩa thông kê so với không uống với p = 0.02; OR: 3.9;
95%CI=1.3 – 12.5.
25
Kết quả và bàn luận

26.  Các yếu tố thuận lợi gây SHH kéo dài (> 10 ngày):
60% BN SHH kéo dài (> 10 ngày) khi có 1 trong 3 yếu tố cơ, 77% khi có 2/3 yếu tố
nguy cơ, 82% khi có cả 3 yếu tố.
Đặc điểm BN
TKNT ≤ 10
ngày (n= 38)
TKNT > 10
ngày (n= 28)
Đơn biến
OR (95%CI)
p
Đa biến
OR (95%CI)
p
Tuổi (>60) 2 5 4,7 (0,8 – 26,7) 0,08
Giới (Nữ) 10 9 1,7 (0,57 – 4,9) 0,35
Đến viện muộn (>12h) 12 8 0,8 (0,3 – 2,4) 0,7
PSS 3-4 2 24 2,3 (1,2 – 21,2) < 0,01 0,4 (0,1 – 8,9) 0,6
Khởi phát SHH sớm (≤6h) 15 22 8,8 (2,5 – 30,5) < 0,001 6,5 (1,3 – 31,3) 0,02
Có biến chứng sớm 9 19 9,7 (2,5 – 23,8) < 0,001 6,6 (1,3 - 28,7) 0,01
Liệt nặng cơ nâng cổ (≤ 2/5) 19 25 23,2 (7,6-124,3) < 0,001 9,1 (1,4 – 75,7) 0,03
RLTKTV 14 18 4,2 (1,7 – 12,4) < 0,01 1,3 (0,7 – 5,6) 0,7
26
Kết quả và bàn luận

27. 27
 Các phương thức TKNT:
35 (53%) BN được TKNT với Vt 12-15 ml/kg (8,6%: Vt 12 ml/kg; 14,2%: Vt 13 ml/kg;
đa số BN (77,1%): Vt 14 - 15 ml/kg).
Kết quả và bàn luận
TKNT
Vt 12-15 ml/kg
n = 35 (53%)
Vt10ml/kg
n = 29 (44%)
ARDSnet
n = 2 (3%)
PEEP (cmH20) 0 5 9 ± 1,4
Tần số (l/f) 8,2 ± 2,1 15,1 ± 1,5 21 ± 1,4
FiO2 (%) 35,1 ± 10,3 40,2 ± 11,5 55,5 ± 1,7
Vt trung bình 12,5 ± 2,4 7,5 ± 0,8

28. 28
 Thay đổi toan kiềm và các TP khí máu trước - sau TKNT:
III. Hiệu quả của các phương thức TKNT trên hô hấp
Trước TKNT BN bị toan hô hấp cấp do tăng CO2 (44,24% BN có PaCO2 > 45
mmHg), tình trạng toan được cải thiện sau TKNT với p<0.05
Kết quả và bàn luận

29. 29
 Tỷ lệ các biến chứng TKNT:
Biến chứng
Vt10+PEEP5 Vt 12-15 ARDSnet Tổng
n = 29 n = 35 n = 2 n = 66 %
VPLQTM 18 (62,1%) 16 (45,7%) 2 36 54,5
VPLQTM b/c ARDS 3 (10,3%) 1 (2,8%) 0 4 6,3
VPLQTM b/c SNK 1 (3,4%) 0 0 1 1,6
TKMP 0 0 0 0 0
Xẹp phổi mới 5 (17,2%) 1 (2,8%) 0 6 9,4
 Hà Trần Hưng (2004): VPLQTM 62% (thời gian TKNT TB: 8,6 ± 8,1 ngày.)
 Peterson và cs (1999), Xẹp phổi mới: 52,2% so với 5,2%, p < 0.05 (thời gian TKNT TB: 47,5
± 12,5 ngày).
 Nguyễn Thái Hưng (1997), Xẹp phổi mới: 33,3% so với 3,6%, p < 0.05 .
Kết quả và bàn luận

30. 30
 Tỷ lệ căn nguyên gây bệnh:
TKNT
Kết quả phân lập (+)
TKNT ≤ 10 ngày
(n = 38)
TKNT > 10 ngày
(n = 28)
Tổng %
n = 6 n = 14 20 30,3
Gram (-)
77 %
A.baumanii 1 8 9 45
P.aeruginosa 1 4 5 25
K. pneumonia 2 3 5 25
B.cepacia 1 1 2 10
Gram (+)
23%
S.aureous 1 4 5 25
S.pneumoniae 0 1 1 5
Nấm Candida 0 5 5 25
p < 0,05
 Lại Văn Hoàn (2011): A.baumanii 36%, P.aeruginosa 20,2%, K.pneumoniae 15%,
S.aureus 6,5%.
Kết quả và bàn luận

31.  Thời gian TKNT:
 Hà Trần Hưng (2004): TB 8,6 ± 8,1 ngày.
 Nguyễn Kim Sơn (1998): TB 9,5 ngày
 Kularatne SAM (2002): TB 2 ngày.
Độ nặng theo PSS
Thời gian TKNT (ngày)
Vt 12-15
n = 35
Vt10+PEEP5
n = 29
TB
n = 66
Nhẹ 2,6 ± 1,9 2,8 ± 1,8 2,7 ± 1,7
Trung bình 4,7 ± 2,9 3,5 ± 3,1 4,3 ± 2,7
Nặng 10,5 ± 5,2 12,1 ± 8,3 11,3 ± 6,9
Thời gian TB 8,7 ± 5,5 10,5 ± 7,8 9,8 ± 7,1
p < 0,01 < 0,01 < 0,001
31
Kết quả và bàn luận

32.  Thời gian nằm viện:
Độ nặng theo PSS Thời gian nằm viện (ngày) Min-Max (ngày) p
Nhẹ (n = 4) 5,2 ± 1,7 3 - 7
< 0.001Trung bình (n = 9) 5,7 ± 2,2 4 - 10
Nặng (n = 53) 15,3 ± 9,2 7 - 50
Thời gianTB (n = 66) 13,3 ± 9,1 3 - 50
 Hà Trần Hưng (2004): 11,6 ± 9,7 ngày.
 Kularatne SAM (2002): 4,8 ± 2,2 ngày .
32
Kết quả và bàn luận

33. 33
 Kết quả điều trị:
Mức độ SHH
Kết quả điều trị
Nhẹ Nặng Nguy kịch Tổng
n (%) n (%) n (%) n %
Khỏi hoàn toàn 11 (100%) 49 (98%) 2 (40%) 62 94
Di chứng 0 0 2 (40%) 2 3
Tử vong và xin về để chết 0 1 (2%) 1 (20%) 2 3
Tổng 11 50 5 66 100
 Hà Trần Hưng (2004): tử vong 7%.
 Kularatne SAM (2002): tử vong 7,6%.
 Ahmed (2011): tử vong 5%.
Kết quả và bàn luận

34. 34
Kết luận
 Đặc điểm LS và các yếu tố thuận lợi gây SHH kéo dài:
 Tlệ SHH 89,2%; 44,2% SHH typ II.
 SHH do LCHH, lquan giữa Vt với cơ lực cơ gấp cổ (r=0.8; p<0.01).
 Thời điểm xh SHH TB = 6,21  5,82 h, kéo dài TB 9,3  6,5 ngày.
 Yếu tố thuận lợi gây SHH kéo dài: SHH sớm (≤ 6h), liệt nặng cơ gấp
cổ và có b/c sớm.
 Các b/c sớm: VP sặc 31,8%; XP 19,7%; NTH trước viện 9%.
 Không đặt NKQ khi có sụp mi ↑ nguy cơ NTH (p < 0.05; OR=8.5;
95%CI=1.2 – 68.5).
 Thuốc Nam ↑ nguy cơ b/c sớm (p = 0.02; OR=3.9; 95%CI=1.3 –
12.5), kéo dài thời gian TKNT và thời gian nằm viện.

35. 35
Kết luận
 Hiệu quả TKNT:
 TKNT: biện pháp điều trị sống còn, TKNT Vt cao (12 -15)
và Vt 10+PEEP 5, hiệu quả trên ↑oxy hóa máu, trên điều trị và
dự phòng XP.
 Thời gian TKNT TB = 9,8 ± 7,1 ngày. B/c thường gặp
VPLQTM 53,1%. Căn nguyên: A.baumanii 45%, P.aeruginosa,
K.pneumonia, S.aureous và nấm Candida: 25%.
 Kquả điều trị: khỏi 94%, di chứng 3%, TV 3%. Di chứng,
TV chủ yếu do b/c SHH và TKNT.

36. 36
Kiến nghị
Rắn cạp nia cắn khi có sụp mi phải được đặt NKQ bảo vệ
đường thở, hỗ trợ hô hấp.
Không sử dụng thuốc Nam điều trị rắn cạp nia cắn.
 TKNT Vt cao (12 – 15 ml/kg) cho BN SHH do rắn cạp
nia cắn ↓ XP.

37. 37
Em xin chân thành cảm ơn!