Giải thích ĐTĐ căn bản

1. GIẢI THÍCH ĐTĐ CĂN BẢN
Yadestiny – Saint Peterburg 12-2020

3. Mục tiêu
Giải thích rõ, và hệ thống hóa những vấn đề cơ
bản về nguyên lý tạo sóng, về dấu, và hình dạng
của các sóng trên điện tâm đồ bình thường và
một số bệnh lý thường gặp.

4. Bố cục bài giảng
Phần 1: Nguyên lý vector (vector cardiogram loop) và bản
chất ĐTĐ
• Nhắc lại sinh lý điện học tim
• ĐTĐ là gì?
• Chuyển đạo ? Bao nhiêu là đủ?
• Vector động và hình thành sóng dựa trên nguyên lý vector
Phần 2: Phương pháp dùng biểu đồ điện thế hoạt động – giải
thích đoạn ST-T
Phần 3: Các bước đọc ĐTĐCá bước đọc ĐTĐ ác bước đọc ĐĐ
Phần 4: Thực hành vận dụng nguyên lý Vector

5. Nguyên lý vector
(vectorcardiogram loop - VCG)
Phương pháp dùng biểu đồ điện thế
hoạt động

6. PHẦN 1: Nguyên lý vector
(vector cardiogram loop) và bản chất ĐTĐ

7. Nhắc lại sinh lý điện học tim

8. 1. ĐTĐ là gì?
Electro-cardio-gram (ECG or EKG): is a
graph of voltage versus time of the electrical
activity of the heart using electrodes placed
on the skin (surface ECG).

9. Điện thế màng tế bào

10. ĐTĐ là đo cái gì?

11. Khử cực màng tế bào

12. Lan truyền khử cực

14. Chuyển đạo là gì?

15. • Trái tim hoạt động như một máy phát điện và cơ thể hoạt động như một chất dẫn.
• Quá trình điện học tim  chênh lệch điện tích ngoài màng tb  hiệu điện thế
(nam châm sinh học)  một điện trường trong các mô xung quanh kéo dài đến bề
mặt cơ thể.
• Khi đó, chênh lệch điện thế tại mỗi thời điểm được biểu diễn bằng một vector điện
là vector động, có:
 Phương (là phương của quá trình tại thời điểm đang xét).
 Chiều (-)  (+).
 Độ lớn (phụ thuộc vào chênh lệch điện thế....).
 Thời gian.
 Thời điểm.
• Biến đổi điện học của toàn bộ quá trình bao gồm vô số vector, phát sinh từ vị trí
bắt đầu, liên tục thay đổi về phương, chiều, độ lớn trong không gian, và chở về
điểm ban đầu.
• Biểu diễn quá trình này một cách đơn giản hóa bằng việc chỉ nối các đầu cuối của
mỗi vector liên tiếp  một đường liên tục thu được 1 vòng khép kín (VCG Loop).
• Để giản hơn nữa, có thể dùng 1 hoặc 1 vài vector tĩnh làm đại diện cho cả quá
trình.  Biên độ, dấu và độ rộng của sóng thu được.

16. Ngyên tắc hình thành
sóng trên ĐTĐ: ECG trên
mỗi CĐ thực chất là hình
chiếu của vector điện học
lên CĐ đó, do đó:
Vector điện cùng chiều chuyển
đạo (hướng về phía điện cực
dương) thì thu được sóng
dương và ngược lại!

18. Vector điện tim là vector động

22. Vị trí 12 chuyển đạo trong không
gian

23. Bao nhiêu chuyển đạo là đủ?

24. Khi nào thì cần thêm?
Trái tim là một cơ quan ba chiều và hoạt
động điện của nó cũng phải được hiểu
trên không gian ba chiều.
Một chuyển đạo ecg riêng lẻ không thể
phản ánh được đầy đủ các tính chất của
toàn bộ quá trình (biến đổi vector điện
trong không gian ba chiều).
Từ nhiều hình chiếu trên nhiều chuyển
đạo, ta có thêm thông tin về quá trình
điện học của toàn bộ quả tim.

25. ĐTĐ trên mặt phẳng trán

26. ĐTĐ trên mặt phẳng ngang

27. Hình dạng QRS trên các chuyển
đạo ngực

28. Sóng P âm/dương trên những chuyển
đạo nào?

30. Tại sao khử cực thất thu được sóng R dương,
nhưng tái cực thất cũng thu được sóng T dương?

31. Sóng T âm/dương trên những chuyển
đạo nào?

32. Chuyển đạo LEWIS, Fontaine
leads

33. Novel Use of Apple Watch 4 to Obtain 3-Lead
Electrocardiogram and Detect Cardiac Ischemia.

34. Sóng tái cực nhĩ?

35. Tóm lại: Cơ chế hình thành các sóng trong 1 chu
chuyển tim, xét trên D2, các CĐ khác tương tự

36. B1. Xung điện khử cực nhĩ, chiều đi từ trên xuống dưới, từ nhĩ phải qua nhĩ trái nên – cùng chiều D2, nên thu được sóng P
dương.
B2. Toàn bộ nhĩ bị khử, cùng lúc đó xung truyền qua bộ nối đến nút NT thì bị giữ lại một lúc, để nhĩ hoàn thành co bóp đẩy
máu xuống thất, sau đó xung động mới chuyền xuống thất – tương đương với đoạn PQ(R) đẳng điện.
B3.1 Xung truyền qua bó His – các nhánh trái phải – bó sợi Pukinjer – Tế bào cơ tim. Khử cực thất bắt đầu từ 2/3 trên của
vách liên thất, chiều từ dưới lên trên, từ trái qua phải – ngược chiều D2, nên thu được sóng q, âm nhẹ.
B3.2 Khử cực toàn tâm thất, chiều từ trên xuống dưới (đáy đến đỉnh tim), lệch trái (do thất trái dày hơn), thu được sóng R
cao.
B3.3 Có 1 phần cơ tim ở phần đáy bị khử cực sau cùng, xung động sau khử cực vùng đỉnh tim thì quay lên khử phần đáy,
ngược chiều D2 nên thu được sóng s, hơi âm.
B4. Sau khi khử cực, toàn bộ tâm thất ở trạng thái kích thích (возбуждение), cùng 1 lúc toàn bộ tế bào cùng 1 điện tích, nên
tổng vector điện lúc này bằng 0 - không có chênh lệch điện tích nên chiếu lên D2 tương đương với đoạn ST đẳng điện.
B5. Tái cực thất bắt đầu từ ngoại tâm mạc vào nội tâm mạc, do hiện tượng thiếu máu sinh lý ở nội tâm mạc, làm cho các tb ở
nội tâm mạc tái cực chậm hơn, mặc dù lúc khử cực thì nó bị khử cực trước.). Do đó chiều tái cực thất là từ ngoại tâm mạc
vào nội tâm mạc, chiều từ dưới lên trên từ trái qua phải, ngược chiều D2, nhưng vector điện của quá trình này thì ngược lại
(mũi tên màu đỏ ở B5), vector này cùng chiều D2, nên T dương, ngược chiều AVR nên T sẽ âm trên AVR.
Còn nữa, sau khi khử cực nhĩ, thì nhĩ cũng ở trạng thái kích thích sau đó tái cực nhĩ, nhưng lúc này trùng với lúc thất bị khử,
cộng với sóng tái cực của nhĩ không đáng kể so với thất, nên bị QRS của thất che lấp, nên không thấy được trên điện tim.
B6. Kết thúc tái cực toàn bộ điện tích ngoài tế bào chuyển thành điện tích (+), không có chênh lệch điện tích nên thu được
khoảng TP đẳng điển, kết thúc 1 chu kỳ

37. PHẦN 2: Phương pháp dùng biểu đồ điện thế
hoạt động – giải thích đoạn ST-T

38. -90 -90
0 0
-90 +
x
-90
+y
-x -y
Kết luận: Vùng có chênh lệch điện thế
màng cao hơn thì có điện tích ngoài màng
thấp hơn, nên vector điện đi từ vùng có
chênh lệch điện thế màng từ cao  thấp
(có vẻ ngược với nguyên lý vector nhưng
không hề mâu thuẫn).
C – A > D – B
 -90+2x > -90 + 2y
 x > y
 -x < -y (A < B)
 vector điện đi từ trái sang
phải.

39. Đoạn ST và Sóng T bình thường
(thiếu máu sinh lý)
Vì sao sóng T không đối xứng, sườn lên thoải,
sườn xuống dốc?

40. endo
epi

41. Tái cực sớm

42. PHẦN 3: Các bước đọc ĐTĐ

43. Sóng # Đoạn # Khoảng

44. Quy ước các hình thái của phức
bộ QRS

45. ECG BT
ECG KBT
- Variant – BT
- Nhiễu
- Mắc nhầm
Hành chính
+ Kỹ thuật
Bệnh lý
CC
KCC
Nhịp xoang
BT
Các sóng, đoạn,
khoảng TGH BT:
• P
• PR
• QRS
• Trục ĐT
• ST
• T
• U
• QT
Nhịp xoang
ĐĐ BT của nhịp
xoang

46. ĐTĐ cấp cứu # không cấp cứu
ĐTĐ nguy kịch
1. Tần số thất: nhanh # chậm
2. Đều # không đều
3. QRS: rộng # hẹp

47. Tính tần số
Tính tần số
Đều
Không đều
Có quy luật
Không có
quy luật
Tương quan nhĩ-thất
1:1?
Các sóng phát sinh?

48. Nhịp xoang # Nhịp xoang bình
thường # ĐTĐ trong giới hạn bình
thường

49. Normal sinus rhythm (NSR) is the rhythm that originates from the sinus node and
describes the characteristic rhythm of the healthy human heart.
P wave axis and morphology — A normal P wave axis (0° to +90°) and morphology
help define normal sinus rhythm on the ECG. The normal axis results in the
following P wave characteristics on the ECG (waveform 1):
●Upright in leads I, II and usually aVF
●Inverted in aVR
●Upright, biphasic or inverted in III and aVL
●The right to left activation results in P waves that are upright or biphasic in V1
and V2, and upright in V3 through V6
The P wave duration and morphology may be abnormal during NSR

50. Hình dạng P

51. Sóng P âm/dương trên những chuyển
đạo nào?

52. Khoảng PR (PQ)

53. Tính trục điện tim
• Method 1 – The Isoelectric Lead
• Method 2 – The Quadrant Method - look at LEAD I and LEAD
aVF
• Method 3 – Three Lead analysis – (Lead I and aVF + Lead II )

54. QT # QTc

55. Tính tần số

57. PHẦN 4: Thực hành vận dụng nguyên lý
Vector