hô hấp

1. NGHIÊN CỨU
HIỆU QUẢ CỦA CHẾ ĐỘ THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI
Ở BỆNH NHÂN DẬP PHỔI CÓ ALI/ARDS
TS.BS. Phạm Văn Đông
KHOA GMHS
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
• Dập phổi thường trong bệnh cảnh đa chấn
thương và xảy ra ở 65% BN chấn thương
ngực.
• Tử vong do chấn thương ngực chiếm 25%
trong tổng số bệnh nhân tử vong do chấn
thương.
• Tỷ lệ tử vong do dập phổi từ 10% - 25% và
có thể lên đến 30 - 40% ở bệnh nhân dập phổi
nặng phải TKNT
1

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
• Tiến triển của dập phổi thường gặp nhất là: ALI
và ARDS
• Việt Nam chưa có đề tài nào nghiên cứu sâu về
dập phổi để từ đó lựa chọn phương pháp TKNT
phù hợp
2
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của dập phổi có ALI/ARDS.
2. Đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi ở
bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS.

4. CƠ CHẾ - SLB DẬP PHỔI
• 1995 Hellinger A., 1999 Davis K.A.: XN dịch rửa PQ
bên CT giờ đầu protein, BC đa nhân TT, sau 8g xuất
hiện cả phổi lành. nhanh 24g => shunt, PaO2.
=> Dập phổi không đơn thuần tổn thương tại chỗ, có
thể xảy ra toàn bộ 2 phổi khi chỉ cần tổn thương lúc đầu
ở trên 1 phần phổi đủ lớn.

5. CƠ CHẾ - SLB DẬP PHỔI
Sandra Wanek, Critical Care Clinics 2004.
XH phế nang => phù phổi
 Bài tiết,  Thanh thải
 Chức năng surfactant;
Xẹp phổi
=> Rối loạn VA/QC,
shunt trong phổi.

6. SINH LÝ BỆNH DẬP PHỔI
• Tiến triển của dập phổi
– Giờ đầu tiên: XH mô kẽ.
– 1 – 2g: phù, xuất hiện BC
đơn nhân, BC đa nhân TT.
– 24g: có protein, HC, phù,
TB viêm, fibrin, mất cấu
trúc PN
– 48g:  fibrin, mảnh vỡ TB,
mạch bạch huyết dãn rộng
chứa đầy protein.
• => 7 – 10 ngày: hồi phục.
5
Nguồn: Raghavendran K 2009

7. Cơ chế suy hô hấp cấp
trong dập phổi
• Dập phổi: tại chỗ => tăng tiết, dịch vào PN =>
phù => shunt, bất thường VA/QC (≤ 0,8) =>
O2 máu.
• Đau => thở nhanh => Vt trong khi tưới máu
phế nang bình thường gây ra sự bất tương
hợp VA/QC => SHH
6

8. CHẨN ĐOÁN DẬP PHỔI
1. Lâm sàng
– Chấn thương, sóng tiếng nổ
– Khó thở, thở nhanh,  oxy
– Ho ra máu, đau ngực1
2. Cận lâm sàng
• XQ phổi2:
– Giờ đầu phát hiện 33%
– Sau 6 giờ 79%
• CT-scan2,3: phát hiện 100% giờ đầu
7
1. Rodriguez RM và cs 2006. Ann Emerg Med May;47 (5):415-8.
2. Schild HH et al. J Comput Assisted Tomogr 1989. Tyburski và CS: định lượng thể tích dập phổi trên XQ
3. Kwon A et al. J Pediatr Surg 2006 Jan;41(1):78-82. Miller PR: thể tích > 20% -> 82% ARDS; < 20% ->
22% ARDS

9. ĐIỀU TRỊ DẬP PHỔI
• Thở oxy, CPAP, dãn PQ
• Giảm đau
• TKNT bảo vệ phổi, PEEP1
• Thông khí phổi chọn lọc
• Kiểm soát dịch truyền
• Điều trị các tổn thương
• Nhiễm trùng
• ECMO
8
Miller PR 2002 , Intensive Care; Angus D, Am J Respir Crit Care Med 2001.
1Ranieri VM và CS 1999, JAMA, thông khí nhân tạo với Vt thấp và có PEEP điều trị thấy sự phóng
thích cytokine thấp hơn ở cả 2 phổi và hệ tuần hoàn. Haitsma và Karsten 2006: đồng ý quan điểm này
-> TV giảm.

10. 9
• TKbảovệphổi:Vtthấp,PEEPtốiưutránhtổnthươngphổi
doTM=>giảmtửvongởBNALI/ARDSsovớiTMtheoqui
ướcvớiVtcao(1),(11).
• Đặc điểm BN thở máy: Rất nhiều yếu tố tác động =>
Stress có hại
 Môi trường xung quanh: đèn, tiếng động…
 NKQ, đau, bất động, ràng buộc, lo âu, mất ngủ
 Giảm đau, an thần… không đầy đủ
ĐIỀU TRỊ DẬP PHỔI

11. • Các thuốc an thần đang dùng:
- Benzodiazepines (midazolam,
diazepam)
- Propofol
- Opioids (fentanyl, meperidine)
- Ketamine
- Dexmedetomidine (huyết động
không ổn định, t/g hồi tỉnh kéo
dài)
• Các thuốc an thần mới:
- fospropofol disodium (Aquavan
Injection), một dạng propofol tan
trong nước
Lựa chọn thuốc AN THẦN TRONG THỞ MÁY
Ưu điểm của Propofol:
• Khởi phát nhanh
• Dược động học thích hợp
• Có thể rút NKQ ngay sau ngưng
• Chống nôn, giảm áp lực nội sọ

12. ĐỐI TƯỢNG – PP NGHIÊN CỨU
• Chỉ định TKNT: khi có 1 trong các tiêu chuẩn1,2
– Thở > 35 l/p hoặc ≤ 8 l/p: đã giảm đau và thở oxy
– PaO2 < 60 mmHg (SpO2 < 90%) với FiO2 > 60%
– Tăng thán: PaCO2 > 50 mmHg với pH < 7,35
11
1 Simon B 2006, Practice Management Guideline for Pulmonary Contusion, Eastern
2Wagner RB, Diagnostic and therapeutic implications 1988n
Barone J, J Trauma 1986.
 Chỉ định an thần:
• Ngay khi thở máy: Truyền propofol TM 40 mg/10 giây cho
đến tổng liều 2 – 2.5 mg/kg, sử dụng bơm tiêm điện
• Duy trì 100 – 450 mg/giờ đến khi ngưng máy

13. ĐỐI TƯỢNG – PP NGHIÊN CỨU
• Tiêu chuẩn ALI/ARDS:
Tiêu chuẩn của Hội Lồng ngực Hoa Kz và Hội Hồi sức cấp
cứu châu Âu, năm 1994
• ALI là tình trạng suy HH cấp với 3 đặc điểm:
– P/F 300, bất kể mức PEEP.
– XQ ngực: thâm nhiễm 2 phổi.
– Không có bằng chứng LS và XQ  áp lực nhĩ trái.
• ARDS nặng hơn ALI:
– Tỷ lệ P/F 200

14. Đ/n TKNT chế độ bảo vệ phổi: với mục tiêu PaO2 ≥ 60
mmHg, nhưng không gây tổn thương phổi:
• Vt ≤ 8 ml/kg, tối thiểu 4 ml/kg.
• Pplat ≤ 30 cmH2O.
• PEEP đủ để cải thiện oxy hóa máu.
• Không gây ngộ độc oxy: FiO2 ≤ 60%.
• FiO2 > 60% tăng dần PEEP để cải thiện oxy máu
13
Amato MB 1998.
ARDS Network 1999.
Marini JJ 2006, Principles and practicle of Mechanical ventilation
ĐỐI TƯỢNG – PP NGHIÊN CỨU

15. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

16. Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Giới Tần suất (n=120) Tỷ lệ %
Nam
Nữ
82
38
68,33
31,67
Tuổi TB: 39,78  15,14. Tuổi nhỏ nhất: 16; tuổi lớn nhất: 90.
2001 – 2003, P V Đông: 79,7; 18,7; 1,6.
Các nghiên cứu khác ở Mỹ, châu Âu: 65 – 80; 10 – 17; 2 – 4.
Haitma và cs, Crit Care & Shock 2006: hồi sức tim – phổi cũng có thể gây dập phổi.
Nguyên nhân Tần suất Tỷ lệ %
Tai nạn giao thông 99 82,5
Tai nạn lao động 20 16,7
Hỏa khí 1 0,8
Tổng 120 100
Nguyên nhân chấn thương

17. Thời điểm chỉ định TKNT
Nhóm
Thời gian
(giờ)
Chung
(n = 120)
ALI
(n = 76)
ARDS
(n = 44)
p
Trung bình 18,54  6,17 21,16  5,57 14,02  4,26 < 0,001
Sớm nhất 1 6 1
Muộn nhất 48 48 27
Thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi có chỉ định TKNT, khác
biệt có ý nghĩa thống kê, giữa 2 nhóm ALI, ARDS; p < 0,001

18. KMĐM trước thở máy
17
• Các Bn này đều có chỉ định đặt NKQ – thở máy + an thần
• 44,2% có SHH hỗn hợp vừa giảm oxy máu, vừa tăng PaCO2.
• 55,8% có SHH giảm oxy máu đơn thuần.
Simon B, Practice Management Guideline for Pulmonary Contusion, Eastern Association 2006
Barone J, J Trauma 1986.
N Q Kính và CS 2011: SHH hỗn hợp 59,2%

19. Hình ảnh minh họa thứ nhất
X quang ngực CT-scan ngực
BN. Nguyễn Thanh H; 28T; SNV: 41677; BVCR
bị đa chấn thương do TNGT, tử vong giờ thứ 8 sau nhập viện
XQ ngực sau 30ph nhập viện CT-scan ngực sau 1g nhập viện,
Đại thể

20. BN. Dương Thanh V; 33T; nam; SNV: 18287; BVCR
đa chấn thương do TNGT, tử vong ngày thứ 13
Hình ảnh minh họa thứ 2
XQ sau 1 giờ nhập viện XQ sau 24 giờ nhập viện

21. Diễn biến mức PEEP
MứcPEEPcmH2O
Số ngày thở máy
ALI
N2
ARDS
N3

22. Diễn biến P/F theo thời gian TM
21
- ALI tỷ lệ này cải thiện N3, từ N6 phần lớn BN tốt – cai máy
- ARDS cải thiện N6
ALI
N3
ARDS
N6

23. Độ giãn nở tĩnh của phổi (Cstat)
22
Miller PR 2001: Độ giãn nở ARDS 36,0; ALI 49,0; cải thiện dần sau 72 giờ.
ALI
N4
ARDS
N7

24. Áp lực bình nguyên (Pplat)
10
12
14
16
18
20
22
24
26
N1 N3 N5 N7 N9
N11
N13
N15
N17
N19
N21
ALI ARDS
Pplat(cmH2O)
23
Số ngày thở máy
ARDS có áp lực bình nguyên đường thở cao hơn và về bình thường
chậm hơn ALI, từ N11 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê; p > 0,05.
N11

25. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Số ngày trung bình của an thần thở máy, nằm HSCC, nằm viện:
2 nhóm
Ngày
Giá trị trung bình ( )
pChung
(n = 120)
ALI
(n = 76)
ARDS
(n = 44)
Số ngày TM 8,98 ± 6,06 6,32 ± 4,27 13,59 ± 5,96 < 0,001
Số ngày HSCC 11,82 ± 6,88 9,12 ± 4,63 16,48 ± 7,66 < 0,001
Số ngày nằm viện 16,53 ± 9,67 13,71 ± 7,30 21,39 ± 11,31 < 0,001
Tử vong 17 (14,2%) 5 (6,5%) 12 (27,3%) < 0,001
Miller PR 2001 [113]:
- TM trung bình ALI: 4,5 ± 3,12.
- Của ARDS: 19 ngày.
Liều propofol
trung bình
2.27 ± 0.5mg/kg < 0,001

26. KẾT LUẬN
Nghiên cứu 120 BN dập phổi có thở máy, rút ra những kết luận:
1. Bệnh nhân dập phổi có hội chứng ALI/ARDS:
 Các triệu chứng LS không đặc hiệu, chủ yếu gặp nhiều: thở nhanh 89,2%;
đau ngực 73,3%; tụ máu thành ngực 71,7%; TMMP 59,2%; gãy XS 50%;
ho máu 45%; TKMP 37,5%; MSDĐ 23,3%.
 Thời điểm SHH: 18,54 ± 6,16g; p < 0,001.
 ALI là 21,16 ± 5,57g.
 ARDS là 14,02 ± 4,26g.
 Điểm ISS TB: 36,12 ± 12,04; p < 0,001.
 ALI: 32,33 ± 10,78.
 ARDS: 42,66 ± 11,37.
 CLS những giờ đầu:
 XQ phổi bỏ sót 34,2%.
 CT-scan có giá trị chẩn đoán 100%.

27. 2. Về chế độ thông khí bảo vệ phổi: Khởi đầu với mức PEEP trung bình là
6 - 12 cmH2O với Vt ở mức thấp 6 - 8 ml/kg đã cải thiện nhanh tình trạng SHH
 PEEP: p < 0,001 (tới N10)
 ALI cao nhất N2: 6,51 ± 1,58.
 ARDS ...≠......N3: 11,39 ± 2,59.
 P/F: p < 0,001 (tới N11).
 ALI cải thiện N3: 309 ± 86,58.
 ARDS cải thiện N6: 241 ± 41,07
 PaCO2: không có sự khác biệt
 ALI cao nhất 38,35 ± 1,54.
 ARDS cao nhất 42,49 ± 2,95.
 Thời gian TM TB: p < 0,001
 ALI : 6,32 ± 4,27.
 ARDS là 13,59 ± 5,96.
 TV chung 14,2%: ARDS > ALI. TV do
dập phổi 11,8% trong số BN TV.
 Yếu tố độc lập liên quan tới tiên lượng
tử vong: tuổi và điểm ISS.
KẾT LUẬN
BN đáp ứng tốt với an thần bằng propofol liều 2.0 – 2.5 mg/kg

28. Xin trân trọng cám ơn!